中国儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗建议(CCCG－RMS－2016)
2017年10月
中华儿科杂志，第55卷第10期 第724页-第728页
参考文献
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横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)是儿童期最常见的软组织肿瘤，占儿童肿瘤的6.5%左右[1,2,3]。原发部位以头颈部多发，其次为躯干、四肢及泌尿生殖系统。RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，需要肿瘤内科、外科、放疗等多学科联合的综合治疗。美国儿童横纹肌肉瘤协作组(Intergroup RMS Study Group，IRSG)和欧洲儿童软组织肉瘤研究组(European Pediatric soft tissue sarcomas study group，EpSSG)等较大儿童肿瘤研究组经过20余年的临床研究，并根据年龄、肿瘤大小、病理、临床分期，将RMS分为低、中和高危3组，进行分层和综合治疗，以不断优化化疗方案，进一步改善预后，使得RMS疗效逐年提高[1,4,5,6]。2013年9月，经中国小儿肿瘤专业委员会(Chinese Children Cancer Group, CCCG)批准，建立了中国儿童及青少年RMS协作组。协作组首先回顾性分析国内5家较大儿童医院系统治疗并随访的RMS患儿诊治效果，临床研究显示[7]：患儿总体生存率偏差，原因可能与诊断时发生远处转移患儿多、治疗方法单一以及管理不规范有关。因此，根据以上研究结果，结合IRSG和EpSSG研究成果[4,5,6,8,9,10,11,12,13,14]制定了本诊疗建议。各地可结合当地实际，在可行的情况下予以参照。
1．病理诊断明确。
2．未经治疗的、年龄<18岁的所有患儿。
3．无严重脏器功能不全。
4．符合儿童肿瘤诊治的伦理要求并签署知情同意书。
形态学、免疫组织化学和分子生物学检查。
原发瘤灶B超、增强磁共振成像(MRI)或CT、胸部CT、头颅MRI、骨扫描，有条件可考虑全身正电子发射计算机断层显像(PET－CT)检查。
电解质、肝肾功能和乳酸脱氢酶等。
血、尿、便常规，心电图，超声心动图，听力检测(应用铂类化疗前)。
骨髓常规，若肿瘤原发或转移至眼眶、中耳、鼻腔、鼻窦、鼻咽、颞下窝、翼腭、咽旁区等脑脊膜旁区域，应作脑脊液检查。
世界卫生组织(WHO)将RMS组织学类型分为以下三种亚型：
包括葡萄簇状细胞型和梭形细胞型。细胞遗传学及分子生物学研究提示，部分胚胎型存在11号染色体杂合缺失。
部分ARMS中存在染色体易位t(2；13)(q35；q14)或t(1；13)(q36；q14)。这两种易位分别形成了相应的融合基因PAX3－FKHR和PAX7－FKHR。其中，PAX3－FKHR融合蛋白与预后不良相关。
儿童罕见，间变型预后不佳。
国际儿科肿瘤研究协会根据治疗前影像学制定的临床分期系统(表1)以及美国横纹肌肉瘤研究组(IRS)的术后－病理临床分组系统(表2)，两种分期方法相结合。
根据病理亚型、术后病理分期和TNM分期，将危险度分为低危组、中危组、高危组和中枢侵犯组(表3)，以便分层治疗。
最好能做完整的肿瘤切除或仅有镜下残留。如果不能完全切除或者病变累及眼眶、阴道、膀胱或胆道，为了保存器官及其功能，可先用化疗或放疗，使肿瘤缩小，再进行手术。如第一次手术仅做肿瘤部分切除，可经化疗和(或)放疗3～6个月(4～8个疗程)后再手术。为了达到完整切除肿瘤的原发病灶，可以进行二次手术，切除原遗留下的阳性边缘或原仅做活检部位。
RMS胚胎型IRS－Ⅰ期不做放疗，Ⅱ～Ⅳ期则需放疗。腺泡型易有局部复发，故Ⅰ期也做放疗。低危组除了TNM 1期或原发瘤灶位于子宫和宫颈，已经完全切除且局部淋巴结阴性的患儿可不做放疗。常规分割放疗与超分割放疗无区别。为避免如50.4 Gy或更大量，故拟用分次、较长期小剂量治疗，以减少早期及晚期放射线损伤。RMS原发和转移瘤灶的放疗剂量见表4。放疗时间：非颌面部或颅脑区域的患儿，手术已经完全切除瘤灶者，可于术后1周内放疗；伴颅底侵犯的患儿，有明显压迫症状，需要紧急放疗者，可于化疗前先放疗。其他患儿包括颌面部和泌尿生殖系统患儿，若肿瘤较大无法手术，建议放疗时间在原发瘤灶化疗第13周，转移瘤灶可延迟到化疗第25周。如果原发瘤灶位于重要脏器不能手术切除者，可考虑试用内置粒子放疗。
总细则如下：(1)根据影像学及其他检查，估计肿瘤能基本完全切除者先手术；完全切除困难者仅活检，明确诊断后先化疗再手术。如选择手术，则在术后7 d内开始化疗。第1次化疗时注意病理会诊结果，如果为腺泡型建议做融合基因PAX3－FKHR和PAX7－FKHR，修正危险度分组。(2)放疗期间避免应用放线菌素D(ACTD)和阿霉素(ADR)，化疗剂量减为半量。(3)各期均有必要化疗。根据危险度分组，采用不同强度的化疗(表5、表6、表7、表8)。长春新碱最大量2.0 mg，ACTD最大量2.5 mg。在完全缓解后4～6个疗程可考虑停药，总疗程数超过12个时考虑个体化调整方案。化疗12周瘤灶评估，若肿瘤增大或出现新病灶则出组。(4)剂量及化疗前要求：年龄<12月龄化疗剂量减半或体重≤12 kg按体重计算，剂量＝体表面积剂量/30×体重(kg)，每疗程间隔21 d。每疗程化疗前中性粒细胞(ANC)>0.75×109/L，血小板(PLT)>100×109/L。化疗结束24～48 h，开始注射粒细胞刺激因子(G－CSF)或粒单细胞刺激因子(GM－CSF)。骨髓恢复>28 d者下一疗程减量25%。(5)化疗药物毒副反应的判定标准：以NCI不良反应的分级标准(CTCAE version 4.0，2009)为依据。化疗前后均需注意检测心、肝、肾功能和听力。丙氨酸转氨酶(ALT)需<正常值2倍，总胆红素<正常值1.5倍。肾功能不全时按肌酐清除率(Ccr)降低比例相应减量。(6)常规口服复方新诺明[25 mg/(kg·d), 2次/d]，每周服3 d，化疗开始直至化疗结束后3个月。
(1)治疗中评估：诊断初、手术前和停治疗前全面的全身检查，包括肺CT、头颅MRI、原发瘤灶B超和局部增强CT或MRI。化疗每间隔2疗程评估内容为原发瘤灶及转移瘤灶大小：复查局部B超，选择性增强MRI。RMS易原位复发，如果复查中发现原位或病初转移灶复发，或者出现相应的症状、体征，则再考虑肺CT、头颅MRI等容易转移部位的检查。(2)治疗结束前评估：原发瘤灶B超、增强核磁或CT、胸部CT、头颅MRI，必要时行骨扫描。(3)复发是指肿瘤完全消失1个月后，再次出现局部或转移性肿瘤病灶。(4)治疗中首次评价为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和疾病进展(PD)的患儿，间隔6～8周再评价以确认。治疗结束后针对总体的治疗效果再次评价和确认。
CR：所有病灶完全消失大于4周，骨髓转移者细胞涂片检查阴性。PR：原发肿瘤缩小≥64%，转移瘤灶缩小≥30%，没有新的病灶。PD：原发肿瘤较初诊时增大≥40%，转移瘤灶≥20%，或出现新病灶。疾病稳定(SD)：肿瘤体积介于PD和PR之间。
CR：原发瘤灶和转移瘤灶均CR，无新发病灶。PR：原发瘤灶CR，转移瘤灶SD，无新发病灶。PR：原发瘤灶CR，转移瘤灶PR或SD，无新发病灶。PR：原发瘤灶PR，转移瘤CR或PR或SD，无新发病灶。SD：原发瘤灶SD，转移瘤CR或PR或SD，无新发病灶。PD：原发瘤灶、转移瘤灶任何处进展PD。
1．第1年间隔3个月体格检查、血常规、血生化、血压、胸X线片以及原发瘤灶的影像学检查。
2．第2～3年间隔4个月体格检查、血常规、血生化、血压、胸X线片以及原发瘤灶的影像学检查。
3．第4年间隔6个月体格检查、血常规、血生化、血压、胸X线片以及原发瘤灶的影像学检查。
4．第5～10年每年进行体格检查、血常规、生化和血压检查。
5．10年后尽可能每年复诊或电话随访患儿结婚生育、第二肿瘤状况等。
(马晓莉 汤静燕 执笔)