肾积水是小儿泌尿外科的常见病之一，其中肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)占其病因的70%以上^[1]。随着腹腔镜肾盂成形术的开展和操作经验的积累，小儿腹腔镜肾盂成形术已与开放手术一样安全、有效^[2]。因吻合操作难度较大、学习曲线长，小婴儿(年龄≤6个月)肾积水的腹腔镜肾盂成形术的推广应用受到很大限制。机器人辅助腹腔镜具有三维、放大的手术区域视野，以及灵巧的机械手、相对少的出血量、手震颤的过滤及减少外科医生疲劳等优点^[3]。借助机器人腹腔镜放大的三维视野和相对容易的缝合技术等优势，很多小儿泌尿外科手术能够用机器人开展^[4,5,6,7]。然而，机器人的操作臂大，理论上机器人操作臂及器械的活动需要相对较大的空间，这很大程度上限制了机器人辅助腹腔镜在婴幼儿手术中的应用。目前，国内外学者对于小儿肾积水的临床手术适应证比较一致^[8,9,10]，但对小婴儿肾积水的治疗时机却存在较大的争议^{[11,12,13,14]}。2017年3—8月我们采用机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗小婴儿肾积水，并通过对传统机器人手术切口位置进行改良，既增加了手术操作空间，又改善了美容效果。

本组31例，均为≤6个月的小婴儿单侧肾积水。男25例，女6例。平均年龄(3.5±0.7)个月(8 d~6个月)，其中≤2个月7例。平均体重(6.7±1.2)kg，最低体重3.3 kg。年龄≤2个月的7例因家长发现患侧腰腹部巨大肿块就诊，肾积水导致腹胀明显，患儿喂养很困难；余24例均为产前检查发现肾积水。31例均行泌尿系B超、MRU及肾核素扫描(年龄>2个月)等检查确诊为UPJO。肾积水位于左侧22例，右侧9例。术前B超检查示肾盂前后径(4.01±0.56)cm，其中年龄≤2个月的7例，产前B超检查示肾盂前后径均>4.0 cm，产后1周复查肾盂前后径为5.0~8.0 cm。24例年龄>2个月患儿术前肾核素检查示分肾功能为(37.1±3.2)%。

31例均行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术。本组患儿的手术适应证：①B超检查肾盂前后径>3.0 cm且肾盏扩张明显者；②年龄>2个月患儿肾核素检查示分肾功能10%~40%者^[8]。

采用快速康复外科理念，术前禁食4 h，禁水2 h，术后2 h进水。全麻，回流与清洁灌肠、留置尿管及胃管。患儿取健侧卧位，患侧抬高50°~70°，下垫温毯，受压部位均用棉垫填塞保护，患儿尽可能靠近床沿，宽胶布固定。采用达芬奇SI机器人手术系统。经脐置入普通腹腔镜5 mm套管，建立人工气腹，维持气腹压力7~9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。目镜直视下分别于脐部、脐下正中Pfannenstiel线上建立机器人镜头孔(8.5 mm)与1号臂操作孔(5 mm)，在脐上正中1号臂操作孔对称点建立机器人2号臂操作孔(5 mm)，于1号臂操作孔健侧外3~4 cm的Pfannenstiel线上置入3 mm的辅助孔套管。用2-0丝线固定各操作通道，引导机器人床旁机械臂系统进入手术区，将各机械臂与套管对接。手术通道位置见图1。

C为机器人目镜孔通道，1为1号臂操作通道，2为2号臂操作通道，A为辅助孔通道

手术操作参靠普通腹腔镜肾盂成形术^[8]，右侧9例采用结肠旁途径；左侧22例根据术中情况分别采用肠系膜途径(20例)和结肠旁途径(2例)^[6]。

结肠旁途径手术步骤：电钩切开结肠外侧腹膜，将结肠向内侧游离。在性腺血管外侧切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段，弧形裁减扩张的肾盂，切除狭窄段输尿管，纵行剖开输尿管上端外侧约2 cm，从腹壁穿1根牵引线将裁减后的肾盂上角悬吊牵引。采用以肾盏轴辨认肾轴方法，在肾轴连线的最低点用6-0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合；在距最低点吻合口1.5 cm处作一牵引线，采用非钳夹式缝合技术连续缝合吻合口后壁，经吻合口顺行放置F4.7双J管，然后采用非钳夹式缝合技术连续缝合吻合口前壁及多余的肾盂瓣开口。生理盐水冲洗创面后，用5-0可吸收线关闭侧腹膜。

左侧肠系膜途径手术步骤(图2)：于肠系膜下静脉下缘、降结肠内侧缘、精索静脉外侧缘、结肠左动脉上缘区入路，剪开肠系膜，暴露左侧肾盂及输尿管上段。同样可使用丝线悬吊肾盂上极及降结肠内侧缘，以充分暴露术野，距肾盂边缘2 cm处裁剪肾盂，在输尿管后外侧纵行切开，腹壁悬吊牵引肾盂，沿肾轴方向肾盂最低点进行肾盂输尿管第1针吻合，采用非钳夹式缝合法吻合肾盂输尿管后壁，顺行留置F4.7双J管，再采用非钳夹式缝合法吻合肾盂输尿管前壁，缝合肾盂角，关闭肠系膜孔。

两种入路手术均直视下从脐下切口将引流管置于陶氏腔，缝合腹膜，医用胶粘合切口皮缘。应用抗生素预防感染，术后6周在膀胱镜下拔除双J管。记录手术时间、术中估计出血量、术中并发症、留置引流管时间、术后恢复饮食时间、术后住院时间、术后并发症及手术成功率等。术后并发症采用Clavien分类标准进行分级^[15]。

采用SPSS 20.0统计软件处理数据，数据采用Mean±SD表示。手术前后的肾盂前后径、分肾功能比较采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

本组31例手术均顺利完成，无中转传统腹腔镜手术和开放手术，无术中并发症。手术时间平均(108.0±10.2)min(76~226 min)，术中出血量平均(9.5±2.5)ml(5~15 ml)，术后恢复进食时间平均(3.2±0.5)h(2~4 h)，引流管拔除时间平均(1.2±0.3)d(1~3 d)，术后住院时间平均(6.2±1.5)d(4~10 d)。术后病理检查：以尿路上皮可见平滑肌增生肥大和纤维组织为特征，同时伴有尿路上皮黏膜组织慢性炎症。

随访15~20个月，术后Clavien Ⅰ~Ⅱ级并发症发生率为22.6%(7/31)，分别为腰痛1例，血尿1例，漏尿2例，泌尿系感染3例，经保守治疗后好转；术后无吻合口狭窄、再次梗阻、泌尿系感染等Clavien Ⅲ~Ⅳ级并发症。术后3个月复查B超示肾盂前后径为(1.58±0.41)cm，较术前明显减小(P<0.05)；利尿性肾核素扫描检查示肾盂输尿管无梗阻；年龄≥2个月患儿肾核素扫描示分肾功能为(39.2±3.5)%，较术前轻度上升(P>0.05)。术后3个月患儿伤口愈合情况见图3，手术瘢痕掩藏于脐周及Pfannenstiel皱褶上，体表可视性瘢痕不明显。

C为机器人目镜孔通道，1为1号臂操作通道，2为2号臂操作通道，A为辅助孔通道

目前，已被临床认可的肾积水手术适应证是：①超声检查提示肾盂前后径>3.0 cm；②肾盂前后径>2.0 cm，伴有肾盏扩张；③肾积水致分肾功能<40%；④随访中肾功能进行性下降(下降值>10%)；⑤随访中肾积水进行性增大(增大值>1.0 cm)；⑥有症状性肾积水(反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿等)；⑦利尿性肾核素扫描提示梗阻存在，且T_1/2>20 min^[8,9,10]。但是有关小婴儿肾积水的治疗时机仍存在争议^[11,12,13]。部分学者认为对于年龄≤2个月的肾积水患儿，特别是新生儿肾积水可以等待，部分患儿的肾积水存在消退的可能，梗阻严重的可先行肾造瘘解除梗阻，待2个月以后再评估手术适应证^[11]。对于严重的肾积水，不少学者支持早期手术^[12,13,14]，他们认为严重的肾积水大部分伴有肾功能损害，巨大的肾盂往往导致患儿喂养困难、发育迟缓等问题，在等待的过程中肾功能的损害会进一步加剧，即使部分患儿行肾造瘘术解除梗阻也会有感染、肾周尿外渗等问题，使肾周粘连严重，为手术治疗带来很大的难度，降低了手术的成功率。本组小婴儿肾积水的手术适应证是：①肾盂前后径>3.0 cm且肾盏扩张明显者；②年龄>2个月患儿分肾功能10%~40%者。该适应证比临床认可的适应证更为严格。对于年龄≤2个月的患儿主要根据B超检查肾盂前后径大小作为手术适应证也有很多文献支持^[12,16]。我们根据临床经验，认为在手术医生技术能力，以及麻醉、监护和管理条件具备的情况下，年龄≤2个月患儿特别是新生儿的严重肾积水可以作为探索性临床手术适应证，尽早对患儿行手术治疗，从而解除梗阻、缓解症状、保护肾功能；如不具备上述条件，我们也不主张对此类患儿进行手术。

腹腔镜下重建性手术对缝合技术要求高，学习曲线较长^[17,18]。儿童的后腹腔及腹腔空间均狭小，因此，儿童的重建性手术学习曲线更长，应用受到限制。达芬奇机器人手术系统使术中出血相对更少，减少了术者的疲劳，机械臂动作更加精细，术中操作稳定，大大降低了腔内操作技术难度，缩短了学习曲线^[3]。达芬奇机器人手术系统的特性使攻克更复杂、更困难以及年龄更小患儿的外科手术成为可能。虽然小儿相对较小的腹腔会限制机械臂操作空间，但机器人辅助小儿肾盂成形术的安全性及有效性已得到证实，其手术成功率与传统腹腔镜手术和开放手术相当^[19,20,21]。目前，国外报道行机器人辅助肾盂成形术患儿的最小年龄为出生后1个月^[22]。国内开展了传统通道机器人辅助小儿肾盂成形术，证实了该术式是安全、有效的^[23,24]。由于小儿腹膜后的操作空间较成人更加局限，绝大多数机器人辅助小儿肾盂成形术采用经腹腔途径^[5,25,26]。我们根据既往腹腔镜手术经验，本组31例手术均采用经腹腔途径，手术适应证也较传统腹腔镜下肾盂成形术的适应证更严格。

本研究术中采用以3组肾盏连线方向确定肾轴方向来辨认肾盂最低点，避免了吻合口扭曲，术中还采用带线牵引的非钳夹缝合技术缝合肾盂输尿管吻合口，减少了吻合口组织损伤，提高了术后吻合口通畅率和肾盂成形术的成功率^[8]。本组术后随访15~20个月，手术效果均比较理想，患侧肾盂前后径明显减小或消失，肾核素检查示输尿管无梗阻。本研究对小婴儿采用快速康复外科的理念，术前术后的进食时间大幅缩短，患儿术后康复时间大幅缩短。另外，小婴儿的腹腔相对较小，减少术中肠胀气不仅可减少对心肺功能的影响，而且可以在机器人辅助肾盂成形术中保持良好的操作空间，提高手术操作的精确度，增加手术成功率。我们体会，在术前适当镇静、麻醉时平稳诱导可减少患儿吞入大量气体，术前纠正水电解质紊乱、缩短禁食时间、回流与清洁灌肠、胃肠减压及留置肛管可减少术中肠胀气。另外，在本研究中，目镜离操作靶器官距离较近，放大倍数过大不利于对手术视野的整体观察，侧卧位时内脏器官移位亦会影响操作，因此增加辅助通道对暴露术野有很大的帮助。

为进一步便利操作，改善术后美容效果，Gargollo^[6]于2011年首先报道了将隐蔽切口应用于机器人辅助腹腔镜手术，2号机械臂通道位于脐部，目镜和1号机械臂通道均位于Pfannenstiel皱褶上，其中目镜在脐下正中的Pfannenstiel皱褶上，1号臂在目镜患侧8 cm处的Pfannenstiel皱褶上。这种分散的手术操作通道避免了手术器械冲突，手术瘢痕均隐藏于脐和Pfannenstiel线上。但对于体型偏小的患儿，如按上述方法建立通道，可能会出现1号机械臂与目镜、目镜与辅助孔发生冲突。我们根据小婴儿的特点和既往手术经验，将该隐蔽切口改良为半隐蔽切口。以左侧肾盂成形术为例，镜头臂置于脐正中，1号臂通道位于脐下正中的Pfannenstiel皱褶上，2号臂通道位于脐上正中与1号臂通道对称点上，辅助孔通道位于1号臂外侧3~4 cm的Pfannenstiel皱褶上，这样有效地增加了各通道间的距离，避免了辅助孔与目镜、目镜与1号臂间相互冲突，增加了各操作通道的灵活性，充分发挥辅助孔与各机械臂的优势。该布局增加了镜头臂与1、2号臂以及靶器官的距离，有效增加了手术操作空间，减少了肠管及肠系膜对镜头的干扰，因此在一定程度上缩短了手术时间。该布局仅2号臂不是隐蔽切口，因此仍具有较好的美容效果。尽管有文献报道Pfannenstiel皱褶切口可能导致髂腹下神经、髂腹股沟神经损伤，出现感觉异常等问题^[27]，但本研究中通道的建立除脐部套管外均在直视下进行穿刺，可以尽量避免损伤神经、血管。由于本组患儿年龄偏小，随访时间尚短，目前尚无法确认Pfannenstiel皱褶切口导致的感觉异常等情况。

本研究的不足在于样本量较少、随访时间较短，手术效果尚需长期随访和前瞻性随机对照研究来证实。与国内外文献相比，本研究患儿年龄偏小，尽管机器人辅助手术可以模拟开放手术，但该术式还是需要一定的学习曲线。对于年龄≤2个月的严重肾积水患儿，我们建议应该在手术医生技术能力，以及麻醉、监护和管理条件都具备的情况下尽早行手术治疗，以解除梗阻、保护肾功能。另外，虽然机器人手术系统的优势使手术具有良好的可操作性，对患者创伤小，但机器人手术也存在费用高、缺乏触觉反馈等缺点。

综上所述，在手术医生技术能力，以及麻醉、监护和管理条件都具备的情况下，小婴儿严重肾积水可作为临床探索性手术适应证。机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗小婴儿肾积水安全、可行，术中和术后并发症少。采用改良的隐匿切口后，该术式具有操作空间大、美容效果好等优点。