前列腺穿刺活检病理Gleason分级系统是诊断前列腺癌的常用标准，对前列腺癌患者治疗方案的选择具有重要意义^[1,2]。目前，公认的前列腺癌主动监测适应证包括Gleason评分≤6分、PSA≤10 ng/ml和临床分期为T₁~T_2a期，活检Gleason评分6分是低危前列腺癌的重要定义之一，文献报道早期主动监测对于低危前列腺癌是一种可行和安全的治疗方法^[3,4]。近年来，有研究^[5,6]结果显示部分穿刺病理Gleason 7分(3+4)患者术后病理出现降级，即患者的实际Gleason评分为6分，这部分患者可能会在主动监测中获益。基于多参数磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI)技术，欧洲泌尿生殖放射学会提出了前列腺影像报告数据系统(prostate imaging reporting and data system，PI-RADS)^[7,8]，对前列腺影像表现进行分级和评分，为前列腺癌的诊断提供了一种半定量的量化标准。但关于PI-RADS评分在预测Gleason评分降级方面的应用报道较少。

本研究回顾性分析2014年12月至2018年9月我院收治的活检病理前列腺癌分级分组系统为2级(Gleason评分3+4=7)，并接受根治性前列腺切除术的患者的临床病理资料，探讨PI-RADS评分与患者术前穿刺活检病理、术后病理Gleason评分变化的相关性。

本研究共252例。年龄46~82岁，平均64.3岁。体重指数15.2~30.4 kg/m²，平均23.2 kg/m²。前列腺体积中位值48.9 ml(30.3~73.1 ml)。移行区体积中位值21.4 ml(13.5~31.2 ml)。移行区指数中位值0.46%(0.37%~0.58%)。tPSA中位值9.65 ng/ml(4.13~18.68 ng/ml)。fPSA中位值1.53 ng/ml(0.67~3.92 ng/ml)。PSAD中位值0.18 ng/(ml·cm³)[0.09~0.50 ng/(ml·cm³)]。临床T分期T_1c期153例(60.7%)，T₂期78例(31.0%)，T₃期21例(8.3%)。包膜外侵犯58例(23.0%)。精囊侵犯47例(18.7%)。淋巴血管转移2例(0.8%)。病理T分期T₂期112例(44.4%)，T_3a期55例(21.8%)，T_3b期35例(13.9%)，T₄期50例(19.8%)。PI-RADS评分1、2、3、4和5分者分别为45例(17.9%)、36例(14.3%)、51例(20.2%)、68例(27.0%)和52例(20.6%)。所有患者术前均行经直肠前列腺12针系统性穿刺活检，穿刺活检病理分级分组系统均为2级，即Gleason评分7分(3+4)。除外临床资料不全、相关病理诊断不明确、前列腺MRI不能进行PI-RADS评分[图像质量差、缺失弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)和动态对比增强序列、DWI b值<800 s/mm²]的患者。

所有患者均由同一位术者行根治性前列腺切除术。穿刺和术后病理标本均由我院2名具有≥5年经验的泌尿生殖病理科医师进行评估。根据术后病理Gleason评分与活检病理Gleason评分的差异将患者分为降级组和非降级组，采用单因素和多因素logistic回归分析术后病理降级的预测因素。

Gleason评分降级定义为活检病理Gleason评分7分(3+4)，根治术后病理降至6分^[6]。Gleason评分标准参考2014年国际泌尿病理学会(International Society of Urological Pathology，ISUP)专家共识会议修订的前列腺癌分级分组系统。该系统分为1级(Gleason评分≤6分)、2级(Gleason评分3+4=7分)、3级(Gleason评分4+3=7分)、4级(Gleason评分8分)和5级(Gleason评分≥9分)^[9]。

前列腺MRI检查采用Siemens Magnton 3.0T磁共振扫描仪。检查前嘱患者适度充盈膀胱，取仰卧位，头先进。扫描序列包括T2WI轴位、冠状和矢状位平扫、T1WI轴位平扫、DWI和动态增强MRI共4个序列，动态增强扫描采用LAVA序列。由2名有经验的影像科医师在不知病理结果的情况下进行PI-RADS评分^[10]，评分标准参考2015年第2版PI-RADS，有分歧时协商达成一致。

应用SPSS 22.0统计软件处理数据。正态分布计量资料以Mean±SD表示，前列腺体积、肿瘤体积、tPSA、PSAD等偏态分布计量资料采用中位数(P25~P75)表示。计量资料比较采用独立样本t检验或Kruskal-Wallis检验，计数资料比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。单因素分析采用χ²检验或非参数检验，多因素分析采用logistic回归分析。应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)评估PI-RADS评分对根治术后病理降级的预测价值，计算ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)和95%CI，确定PI-RADS评分的最佳截断值。以P<0.05为差异有统计学意义。

本组252例中，术后病理降级组31例(12.3%)，非降级组221例(87.7%)。两组的术前一般资料比较见表1，tPSA、PSAD，以及PI-RADS评分1、2、3、4和5分者例数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其他资料组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)

降级组和非降级组术后病理结果显示，包膜外侵犯分别为3例和55例(P=0.069)，精囊侵犯分别为4例和43例(P=0.380)，淋巴血管转移分别为0例和2例(P=1.000)，肿瘤体积分别为14.0 ml(12.5~21.5)ml和14.0 ml(7.0~26.1)ml(P=0.258)，病理分期T₂期、T_3a期、T_3b期、T₄期分别为19例和93例、5例和50例、5例和30例、2例和48例(P=0.107)，差异均无统计学意义。

影响根治性前列腺切除术后病理降级的单因素和多因素分析结果见表2。单因素分析结果显示年龄、体重指数、前列腺体积、移行区体积、移行区指数、tPSA、fPSA、PSAD、Gleason评分7(3+4)阳性针数中最大癌占比、Gleason评分7(3+4)阳性针数百分比、临床T分期、包膜外侵犯、精囊侵犯、淋巴血管转移、病理T分期、肿瘤体积均不是术后发生病理降级的影响因素，tPSA、PSAD和PI-RADS评分均是术后发生病理降级的影响因素。多因素分析结果显示PI-RADS评分是术后发生病理降级的独立影响因素。

PI-RADS评分诊断前列腺癌术后病理降级的ROC曲线见图1，AUC为0.810(95%CI 0.750~0.869，P<0.01)，PI-RADS评分在截断值为3分时诊断前列腺癌发生术后病理降级的准确性最高。

Gleason评分系统自出现以来，一直是临床评估和治疗前列腺癌的重要依据。2014年的ISUP专家共识会议对前列腺癌Gleason评分系统进行进一步修订，不仅更为详细和明确地界定了前列腺癌Gleason评分各级别的形态学标准，同时还提出了一套以预后区别为基础的前列腺癌分级分组系统。无论在穿刺活检还是根治性切除标本中，该系统与前列腺癌间均具有密切关系^[11]。近年来，mpMRI因具有较高的软组织分辨率和多参数多方位成像的优势，在前列腺癌诊治中得到广泛应用。一些研究结果证明基于mpMRI的PI-RADS评分对前列腺癌穿刺和术后病理Gleason评分变化具有预测作用^[6,7,12] 。

目前，国际上越来越多地对临床低危前列腺患者选择主动监测作为治疗方案。研究结果显示，在没有局部治疗的情况下，这部分患者20年肿瘤特异性病死率<10%^[13]。穿刺活检病理是制定治疗策略的主要依据，但前列腺穿刺活检与术后病理的Gleason评分往往不一致，易造成穿刺组织评分被低估或高估。Cohen等^[14]回顾性分析了14 839例患者前列腺穿刺活检与根治术后病理Gleason评分情况，发现前列腺穿刺活检准确率为63%，评分低估30%，评分高估7%。这给主动监测造成困难，一部分患者实际是被高估，导致这部分本可以行主动监测的患者接受了不必要的手术治疗。Woo等^[5]研究报道，对术前穿刺活检Gleason评分7分(3+4)的患者行mpMRI扫描，并进行PI-RADS评分有助于预测其Gleason评分改变，认为PI-RADS评分≤2分的患者术后Gleason评分降级可能性大，针对这类患者选择主动监测是安全的。Gondo等^[6]评估mpMRI对穿刺活检Gleason评分7分(3+4)的患者根治术后病理降级的预测能力，结果表明对于非显著性前列腺癌，术前mpMRI检查结果不仅是病理降级的重要预测因素，而且与临床特征相结合具有更高的准确性。本研究同样发现PI-RADS评分系统是预测腹腔镜根治性前列腺切除术后病理降级良好的独立影响因素。同时，与上述研究不同的是，本研究采用的Gleason评分系统是2014版前列腺癌分级分组系统，与患者预后更具相关性。因此，当患者穿刺活检Gleason评分7分(3+4)，同时mpMRI的PI-RADS评分较低时，提示疾病进展风险较低，针对这类患者可选择主动监测，不仅可避免过度手术治疗带来的风险，而且可以给患者带来更高的生活质量/预期寿命比^[15,16]。

本研究结果表明，根治术后病理降级患者几乎不存在肿瘤侵袭性特征。降级组出现包膜外侵犯3例(9.7%)，精囊侵犯4例(12.9%)，未发现淋巴血管转移患者，而非降级组55例(24.9%)出现包膜外侵犯。Ross等^[17]的研究纳入14 000例行根治性前列腺切除术+标准淋巴结清扫的前列腺癌患者，发现Gleason评分6分患者均未出现淋巴结转移，适合进行主动监测。Mullins等^[18]评估2 185例活检Gleason评分6分的前列腺癌患者，其中309例根治术后出现包膜外侵犯，随访10年发现仅1例死于前列腺癌，表明这部分患者即使存在肿瘤侵袭性特征，仍具有较好的预后。因此，我们推测活检Gleason评分7分(3+4)、根治术后Gleason评分降至6分的患者可能也适合行主动监测。

本研究结果表明术前PI-RADS评分是活检病理前列腺癌分级分组系统为2级(Gleason评分3+4=7)患者术后病理降级的独立预测因素。我们认为可能有以下3个原因：①"第三种结构"Gleason评分4分的组织取样过度；②小腺体Gleason评分3分升级为Gleason评分4分；③病理读片的偏差^[19,20]。我们认为mpMRI检查有助于识别这些系统性穿刺活检Gleason评分过高的患者，在临床选择治疗方案时应充分考虑Gleason评分降级的可能，为患者提供最合适的治疗方法，尤其是对于Gleason评分7分(3+4)、PI-RADS评分≤3分的患者，术后病理降级的可能性大，这部分患者可避免不必要的侵入性诊断和积极治疗。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究样本量较小，无法纳入影响根治性前列腺切除术后病理降级的其他危险因素，因此可能存在一定研究偏倚；其次，本组研究人群仅包括行根治性前列腺切除术患者，该结果是否适用于接受内分泌治疗或放疗等其他治疗方式的患者有待进一步研究；最后，本研究为单中心回顾性研究，统计样本量较小，确切结论需由大规模、多中心临床随机对照试验来进一步验证。