2016年中国九城市七岁以下儿童单纯性肥胖流行病学调查

目的

调查2016年我国9个城市7岁以下儿童单纯性肥胖流行现状及其影响因素和掌握1986—2016年肥胖流行变化趋势。

方法

采用分层整群随机抽样的方法，于2016年6—11月调查北京市、哈尔滨市、西安市（北片），上海市、南京市、武汉市（中片），广州市、福州市、昆明市（南片）9个城市7岁以下儿童110 485名。将儿童身高的体重≥美国国家健康统计中心和（或）世界卫生组织（NCHS/WHO）标准体重的110%定义为超重、≥120%定义为肥胖（其中120%~129%为轻度肥胖，130%~149%为中度肥胖，≥150%为重度肥胖）。肥胖影响因素采用病例对照研究，按"同性别、年龄相近、身高相差≤5 cm"随机数字表选择体重正常儿童与肥胖儿童进行配对，资料分析采用χ²检验及条件Logistic模型。

结果

（1）7岁以下儿童超重总检出率为8.4%（9 317/110 485），其中男8.4%（4 843/57 917）、女8.5%（4 474/52 568）；肥胖总检出率为4.2%（4 712/110 485），其中男4.9%（2 860/57 917）、女3.6%（1 852/52 568）。各年龄组肥胖检出率差异有统计学意义（χ²=3 777.586，P<0.01），1~<2岁组最低，为0.9%（144/16 380）[男1.1%（97/8 668）、女0.6%（47/7 712）]，6~<7岁组最高，为11.3%（1 248/11 072）[男14.0%（822/5 861）、女8.2%（426/5 211）]。城区、郊区肥胖总检出率分别为4.0%（2 178/55 515）、4.6%（2 534/54 970）。北、中、南三片肥胖总检出率分别为4.7%（1 985/42 294）、4.4%（1 543/35 260）、3.6%（1 184/32 931）。轻度、中度、重度肥胖检出率分别为2.8%（3 146/110 485）、1.1%（1 272/110 485）、0.3%（294/110 485）。（2）为保证数据可比性，将2016年城区数据与以往调查城区数据进行比较。与1986、2006年相比，男、女童肥胖检出率分别从0.9%（660/71 420）、3.8%（2 227/59 302）增长到4.6%（1 341/29 054）、0.9%（596/66 609）、2.5%（1 323/53 643）增长到3.1%（837/26 461）。肥胖增长主要集中在3岁以后。北、中、南三片肥胖检出率与1986、2006年相比分别从1.8%（562/31 301）、3.2%（1 137/35 439）增长到4.2%（864/20 372），0.9%（464/52 138）、3.9%（1 412/37 031）增长到4.2%（764/18 485），0.4%（230/54 590）、2.5%（1 001/40 475）增长到3.4%（550/16 658）。（3）多因素条件Logistic模型分析结果显示：高出生体重[比值比（OR）=1.559（1.038~2.343），χ²=4.580，P<0.05]，剖宫产[OR=1.651（1.230~2.216），χ²=11.132，P<0.01]，孕期糖尿病[OR=3.364（1.406~8.047），χ²=7.433，P<0.01]，父亲超重[OR=1.935（1.417~2.642），χ²=17.267，P<0.01]或肥胖[OR=3.580（2.304~5.561），χ²=32.196，P<0.01]，母亲超重[OR=2.305（1.611~3.298），χ²=20.854，P<0.01]或肥胖[OR=5.232（2.751~9.949），χ²=25.462，P<0.01]，目前食欲好[OR=8.313（5.385~12.833），χ²=91.403，P<0.01]，进食速度快[OR=6.359（4.539~9.010），χ²=112.513，P<0.01]、临睡前吃东西[OR=1.553（1.113~2.166），χ²=6.707，P<0.01]，视屏时间长[2~<3 h OR=1.973（1.423~2.736），χ²=16.594，P<0.01或≥3 h OR=2.275（1.413~3.661），χ²=11.448，P<0.01]，夜间睡眠时间短（每天8~<9 h）[OR=1.600（1.074~2.385），χ²=5.331，P<0.05]，母亲文化程度低[OR=1.589（1.298~1.945），χ²=20.174，P<0.01]可能是肥胖的危险因素；中等强度以上（追逐跑跳等）的户外活动可能是肥胖的保护因素[OR=0.540（0.342~0.853），χ²=6.990，P<0.01]。

结论

近10年来儿童肥胖快速增长态势没有得到有效遏制，并且出现郊区超过城区的新情况。应关注母亲在子女生命早期生长发育及家庭在儿童良好行为习惯养成中扮演的关键角色，制定和完善以家庭为基础的学前儿童肥胖防控人群策略，纠正不健康的家庭共享环境和儿童生活行为方式。

儿童期肥胖是当今社会一个重大的公共卫生问题，不仅影响儿童的身心健康，而且增加许多成年期慢性病和肿瘤的发病风险^[1,2,3]。近30年来全球儿童肥胖快速增长^[4,5]，据估计2016年肥胖儿童超过1.2亿^[6]。近10年来我国儿童肥胖率持续增长，并呈现大城市向中小城市及富裕农村地区蔓延、郊区增长快于城区的新趋势^[7,8]。在国家卫生健康委员会妇幼健康司的领导下，九市儿童体格发育调查协作组分别于1986、1996、2006年在9个城市开展了7岁以下儿童单纯性肥胖流行病学调查^[9,10,11]。按计划2016年进行第4次调查，本次调查在延续既往城区调查的基础上将调查范围由城区扩展到郊区，以便较全面掌握我国7岁以下儿童肥胖流行状况。现将本次调查主要结果总结如下。

对象和方法

一、调查范围及对象

2016年6—11月，在北京市、哈尔滨市、西安市（代表北片地区），上海市、南京市、武汉市（代表中片地区）、广州市、福州市、昆明市（代表南片地区）共9个城市，每市选择1~2个中等经济水平的城区、1~2个中等经济水平的郊区，每市调查城区及郊区7岁以下儿童均不少于5 000名。本研究已通过首都儿科研究所伦理委员会批准（SHERLL2015009）。

二、调查设计及方法

1．抽样方法：

为保证调查数据的高度可比性，本次调查与前3次调查抽样方法一致：均采用分层整群随机抽样，具体如下：（1）按性别及年龄列举本市城区及郊区所有7岁以下儿童人数供抽样（选区）使用，在每市城区及郊区分别选取1~2个有代表性的区。（2）在被选中的区内，仔细查阅并登记所有街道或居委会及幼儿园7岁以下儿童人数，根据构成比情况，按一定比例抽取街道或居委会及幼儿园，估算所包含的7岁以下儿童人数在1万人以上。（3）3岁以下及散居儿童以街道或居委会为单位进行整群随机抽样，3岁（含）以上以幼儿园为单位进行整群随机抽样。（4）被抽取的调查点内的调查人数最少不得低于应调查人数的95%，每市调查人数城区及郊区均不少于5 000名。

2．超重和肥胖的筛查及判定：

根据美国国家健康统计中心和（或）世界卫生组织（NCHS/WHO）推荐的身高的体重值，根据近期儿童保健卡或实测的方法，先初筛出≥标准体重110%的超重儿童,再由经过培训的调查人员对初筛儿童进行统一的体重和身高（3岁以下测身长）测量。排除病理性或继发性肥胖（鉴别诊断要点见文献[12]）后，进行最终诊断及分级，≥110%为超重，120%~129%为轻度肥胖，130%~149%为中度肥胖，≥150%为重度肥胖。

3．对照组的设立：

采用配对病例对照研究的方法，在被诊断为"肥胖"的儿童中挑出"中度及以上肥胖"者作为病例组，按与肥胖儿童同性别、同年龄（6月龄以内两者相差不大于1个月、6~<12月龄两者相差不大于2个月、1岁以上两者相差不大于6个月）、相似身高（两者相差不超过5 cm）的原则，列出同一调查区域内可与之匹配的体重正常的健康儿童，然后采用随机数字表随机抽取其中1名儿童进行配对，测查及调查项目同"单纯性肥胖"组。

4．调查问卷：

通过调查员现场问询逐项填写调查问卷，包括体检、一般情况、个人史及母亲孕产期情况、喂养及饮食习惯、生活习惯、父母及家庭情况等。

5．测量方法和质量控制：

体重、身高或身长测量严格按照"九市七岁以下儿童体格发育调查研究"的要求进行^[13]。参加调查的人员统一培训，经考核合格后方能参加调查工作。测量工具统一配置，每次测量前进行校正。肥胖儿童筛查严格按既定程序执行，鉴别诊断由负责医生按统一标准进行。

三、统计学分析

应用EpiData 3.1编写程序，实施双重录入，并进行逻辑检验。应用SAS 9.4软件进行数据处理及统计分析。计算按年龄、性别及地理分布的超重和肥胖检出率。计数资料用例（%）描述，比较采用χ²检验。肥胖影响因素分析采用条件Logistic模型，自变量筛选采用逐步选择法，引入变量和剔除变量的检验水准均为0.05。

结果

2016年9个城市应调查7岁以下儿童113 083名（男59 277名、女53 806名），实际调查儿童110 485名（男57 917名、女52 568名），城区、郊区儿童分别为55 515和54 970名，调查有效率97.7%。共筛查出7岁以下超重儿童9 317名，肥胖儿童4 712名，其中轻度、中度、重度肥胖分别为3 146、1 272、294名。

一、2016年儿童超重和肥胖检出率

7岁以下儿童超重总检出率为8.4%（9 317/110 485），其中男8.4%（4 843/57 917）、女8.5%（4 474/52 568）；肥胖总检出率为4.2%（4 712/110 485），其中男4.9%（2 860/57 917）、女3.6%（1 852/52 568）；各城市肥胖检出率差异有统计学意义（χ²=663.403，P<0.01），检出率较高的城市是哈尔滨市、福州市、北京市，检出率较低的城市是昆明市、广州市（表1）。各年龄组肥胖检出率差异有统计学意义（χ²=3 777.586，P<0.01），1~<2岁组最低，6~<7岁组最高；4岁以后男童肥胖检出率明显高于女童，但超重检出率差异不大（表2）。城区、郊区肥胖总检出率分别为4.0%（2 178/55 515）、4.6%（2 534/54 970），超重总检出率均为8.4%（4 675/55 515、4 642/54 970）。北、中、南三片肥胖总检出率分别为4.7%（1 985/42 294）、4.4%（1 543/35 260）、3.6%（1 184/32 931），中片超重总检出率高于北片和南片[10.6%（3 740/35 260）比7.8%（3 312/42 294）和6.9%（2 265/32 931），χ²=338.776，P<0.01]。轻度、中度、重度肥胖检出率分别为2.8%（3 146/110 485）[男3.2%（1 847/57 917）、女2.5%（1 299/52 568）]、1.1%（1 272/110 485）[男1.4%（796/57 917）、女0.9%（476/52 568）]、0.3%（294/110 485）[男0.4%（217/57 917）、女0.1%（77/52 568）]，各年龄组均以轻度肥胖居多，中度及重度肥胖主要集中在3岁以后。

二、1986—2016年儿童肥胖检出率的变化趋势

本研究将2016年城区肥胖检出率与以往调查城区数据进行比较。1986、1996、2006、2016年城区7岁以下儿童肥胖总检出率分别为0.9%、1.8%、3.2%、4.0%。从性别上看，与1986和2006年相比，男、女童肥胖检出率均有增长（表3）。从年龄上看，肥胖增长主要集中在3岁以后（表4）。从地区上看，北、中、南三片肥胖检出率也均有增长（表5）。

三、儿童肥胖的影响因素分析

根据儿童年龄段特点和调查问卷的设计要求，在单因素分析的基础上，对1 163组配对（男776对、女387对）儿童（3~<7岁）肥胖影响因素进行多因素条件Logistic模型分析，结果显示：高出生体重（≥4 000 g）、剖宫产出生、母妊娠期糖尿病、父母超重或肥胖、目前食欲好、进食速度快、临睡前吃东西、视屏时间长（每天≥2 h）、夜间睡眠时间短（每天8~<9 h）、母亲文化程度低可能是肥胖的危险因素；中等强度以上（追逐跑跳等）的户外活动可能是肥胖的保护因素（表6）。

讨论

本研究是一个定时间、定地点、定人群的连续性监测学龄前儿童肥胖的国家级专项调查，首次调查始于1986年，当时采用WHO推荐的"NCHS/WHO身高的体重"标准进行超重和肥胖的判定。为保证调查数据的高度一致性，以便准确掌握我国儿童肥胖流行的动态变化趋势，此后每10年进行一次的调查均采用NCHS/WHO标准。随着WHO新标准的颁布及体质指数（BMI）指标在儿童营养评价中的广泛应用，目前越来越多有关儿童超重和肥胖的研究在2岁后采用BMI指标^[14,15]，但"身高或身长的体重"仍然是筛查儿童超重和肥胖的常用指标。本次调查资料基于中国标准^[16] BMI (≥+2 SD)、WHO新标准^[17,18] BMI (≥+2 SD）获得的7岁以下儿童肥胖总检出率分别为4.3%（男4.9%、女3.6%）、4.3%（男5.7%、女2.7%），与本结果的检出率差异不明显，提示为保证调查数据的连续性和可比性而仍然沿用NCHS和WHO标准提供的流行病学资料仍能真实反映当今的现状。

近30年来我国学龄前儿童的肥胖呈现快速增长趋势。1986—2016年，儿童肥胖检出率增长显著，并且3岁以后增幅十分明显，该增长速度远高于全球5~<19岁儿童平均增长速度（即从1975年约1%增长到2016年男接近8%、女接近6%^[19]）。全国营养调查数据也显示我国7~<18岁儿童青少年肥胖依然呈快速增长趋势^[20]。这些结果均提示近10年来我国儿童肥胖问题依然严峻。

郊区检出率超过城区是此次调查发现的新情况。近10年来随着郊区农村逐步城镇化，城郊儿童的生长差异已不十分明显^[21]。为全面掌握城郊肥胖流行的整体状况，本次调查在延续既往九城市城区调查点的基础上首次增加了郊区，调查结果显示郊区儿童肥胖检出率超过了城区0.6个百分点。从各城市看，北京、哈尔滨、南京、武汉、福州市的郊区肥胖检出率均高于城区。结合前几次调查发现：在1996—2006年，肥胖率由相对高的北京、上海一线大城市向哈尔滨、南京、福州等大城市蔓延，在2006—2016年，肥胖率又由相对较高的大城市的城区向郊区扩散，提示我国儿童肥胖增长态势没有得到有效遏制。

从儿童肥胖的年龄分布看，检出率在1~<2岁、2~<3岁处于谷底，3岁以后快速上升，说明婴儿期与学前期是肥胖的高发年龄，这与脂肪组织的发育活跃期与重聚期基本一致。从30年的变化趋势看，3岁以后检出率持续增长，间接证实脂肪重聚年龄不断前移。有研究表明脂肪重聚年龄越早与青春期肥胖关系越大^[22]，提示推迟脂肪重聚年龄可能会降低青春期甚至成年期肥胖的发生风险。宫内期、婴幼儿期和学前期是进行长期有计划的调整机体能量平衡的关键时期^[23]。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。本研究趋势分析结果支持落实肥胖防控关口前移的重要性和必要性，从生命早期遏制儿童肥胖的发生发展，降低青春期、成年期肥胖发生风险和肥胖相关疾病负担。

多因素条件Logistic模型筛选出的肥胖影响因素主要包括父母超重或肥胖、母妊娠期糖尿病、母亲文化水平、出生体重、分娩方式、目前食欲、进食速度、临睡前吃东西、户外活动方式、视屏时间、夜间睡眠时间等。其中高出生体重、剖宫产、孕期糖尿病、母亲超重或肥胖等危险因素，提示要关注母亲在子女生命早期生长发育中扮演的关键角色，重视从生命历程流行病学角度遏制儿童肥胖的发生发展。美国学者Archer总结儿科学、进化生物学、人类学和流行病学长达一个多世纪的科学证据后发现女性在妊娠前、妊娠中和妊娠后的生理活动和身体组成影响子代的新陈代谢和疾病风险^[24]。生命早期的环境因素对儿童肥胖的影响也被队列研究证实^[25]。筛查出的进食行为、户外活动方式、视屏时间、夜间睡眠时间及父母文化水平等危险因素，提示家庭在儿童科学抚育及良好行为习惯养成中的重要作用，为制定和完善以家庭为基础的学前儿童肥胖防控人群策略提供了科学依据。

家庭是婴幼儿、学前儿童养成良好饮食习惯和生活行为方式的主要环境因素，在预防控制儿童肥胖的发生发展、促进儿童健康方面有着不可替代的作用。本协作组连续四次调查证实儿童肥胖影响因素尽管在不同时期有一些变化，但大多数影响因素都是比较明确的，呈现出明显的与家庭（或父母）行为或状态的相关性^[26]。国内外多项研究均显示肥胖具有明显的家庭聚集性^{[27,28,29,30]}，间接证实肥胖与不健康的家庭共享环境因素有关。对以家庭为基础的儿童肥胖防控人群策略的干预效果评价也证实了其可行性和有效性^[31,32,33]，而且通过干预与家庭（或父母）行为或状态相关的危险因素也能促进以学校为基础的学龄儿童青少年肥胖防控措施的实际效果^[34]。

近10年来我国儿童肥胖快速增长态势没有得到有效遏制，并且出现郊区超过城区的新情况。应抓住机体能量平衡调整的关键时期，重视和落实肥胖防控关口前移，从生命早期遏制儿童肥胖的发生发展。应关注母亲在子女生命早期生长发育及家庭在儿童良好行为习惯养成中扮演的关键角色，强化家庭及个人健康责任，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式，有效控制导致肥胖的喂养饮食、生活行为及家庭环境因素。应发展和完善以家庭为基础的学前儿童肥胖防控人群策略，纠正不健康的家庭共享环境和儿童生活行为方式。将来的儿童肥胖研究重点应聚焦在肥胖防控策略的制定、持续改进和实施效果评估上。

委员会成员

（宗心南　李辉　执笔）

九市儿童体格发育调查协作组成员名单：首都儿科研究所生长发育研究室（李辉、张亚钦、宗心南）；北京妇幼保健院（潘迎、李一辰）；哈尔滨市妇幼保健院（李佳）；西安市妇幼保健院（相晓妹、董敏）；上海市妇幼保健中心（魏梅、张晶）；南京市妇幼保健院（童梅玲、张敏）；武汉市妇幼保健院（周爱芬、曹中强）；广州市妇女儿童医疗中心（邢艳菲、刘贤）；福州市妇幼保健院（陈为）；昆明市妇女儿童保健中心（朱克、郭碧丹）