神经元核内包涵体病（neuronal intranuclear inclusion disease，NIID）是一种少见的进展缓慢的神经元退行性疾病，病理特征是在神经元、神经胶质细胞和全身器官组织细胞中存在嗜酸性透明核内包涵体^[1]。在应用皮肤活检诊断本病以前，仅依靠尸检确诊，因此曾被认为是罕见疾病。其发病机制目前尚不明确。有关NIID影像表现国内报道鲜见，临床医师对此认识不足。因此，我们将2015至2018年最终诊断为NIID的患者影像学资料进行回顾性分析，结合文献回顾分析MRI特点，提高对该病的认识。

选取浙江大学医学院附属第一医院2015年1月至2018年11月经神经内科门诊或住院收治、病理活检证实为NIID的4例患者，其中男3例，女1例。年龄分别为78、61、66和68岁。4例患者均有不同程度的长期认知功能损害。1例因突发昏迷，1例因肺部感染后意识状态下降入院后确诊，2例因头晕完善头颅MR检查后根据其特征影像学表现而被发现。高血压病史3例，糖尿病史2例，4例中有2例为兄妹关系。实验室检查提示全血细胞计数、肝肾功能指标正常。所有患者的脑脊液检查常规生化无特殊。2例患者简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）低于24分。另2例不能配合检查。3例患者行皮肤活检术。3例男性患者FMR1基因检测无突变。

4例患者均行头颅MRI平扫（包括扩散）或平扫+增强检查。MRI采用美国GE Signa HDXt 3 T MR扫描仪或荷兰Philips Achieva 3 T MR扫描仪，16通道头颈联合线圈。GE扫描参数：自旋回波液体衰减反转恢复（FLAIR）序列T₁WI，TR 1 820 ms，TE 23 ms，TI 720 ms；T₂WI，TR 4 539 ms，TE 106 ms，层厚6 mm，层间距1 mm；FOV 240 mm×240 mm。Philips扫描参数：自旋回波FLAIR序列T₁WI，TR 2 000 ms，TE 20 ms，TI 800 ms；T₂WI，TR2 500 ms，TE 90 ms，层厚6 mm，层间距1mm；FOV 230 mm×230 mm。DWI采用自旋回波-回波平面成像序列，TR 5 129 ms，TE 82.4 ms，激励次数1次，扩散敏感梯度用于3个正交方向，并且取2个扩散梯度因子（b值）0、1 000 s/mm²。增强T₁WI，TR 12.3 ms，TE 5.1 ms，经肘静脉按照0.1 mmol/kg体质量自动推注Gd-DTPA（广州康臣药业公司），增强包括轴面、冠状面及矢状面，注射流率3 ml/s。

4例患者头颅MRI平扫显示T₂WI侧脑室旁及半卵圆中心区脑白质呈弥漫对称性高信号（图1），DWI显示大脑皮层下灰白质交界区呈曲线样分布的对称或不对称高信号影（图2）；4例患者T₂WI、FLAIR T₂WI均可见胼胝体膝部和压部局限性高信号灶，边界不清（图3）。1例患者3年后随访MRI显示病变从额叶向顶颞叶进展，呈现由前向后的趋势（图4，图5）。1例患者皮层呈脑回样强化（图6）。4例患者小脑脑沟增宽，小脑深部白质内见对称性斑片状高信号灶（图7）。2例患者幕上侧脑室及第三脑室扩大。增强扫描2例患者脑膜明显强化。

3例患者取外踝上10 cm处皮肤进行活检，术后病理提示在部分汗腺细胞、脂肪细胞和纤维细胞的核内可见嗜酸性包涵体，包涵体P62抗体、嗜酸性泛素抗体呈强阳性染色（图8）。

NIID生前诊断依靠直肠活检或腓肠神经活检。由于内镜下直肠黏膜下剥离手术难度高，且有穿孔的严重风险，而神经活检有足背皮肤麻木或感觉丧失的后遗症，因此生前能被确诊为NIID的病例非常少。随着诊断散发性^[2]和家族性^[3]NIID的皮肤活检手段得到广泛应用后，NIID确诊数量较前增加。由于本病可发生在婴儿至老年的任何时期，因此Takahashi-Fujigasaki^[4]将其分为婴儿型、青少年型和成人型，成人型好发年龄为50~70岁^[5]。40岁以上病例最主要的临床症状是痴呆，而40岁以下病例最常见的临床症状是肢体无力^[6]。本组资料中有2例为兄妹关系，其中68岁的男性由于"认知功能下降"住院，其妹因"尿失禁"入院后查头颅MRI发现异常，二人均经皮肤活检后病理明确，诊断为家族性NIID。本病还可观察到脑脊液蛋白升高，运动或感觉神经传导异常，MMSE评分下降。根据Fujita等^[7]报道，本病的SPECT表现与中风或癫痫有明显区别，呈现出慢性低灌注表现。

结合文献查阅，本组患者的影像表现有以下共性：（1）脑白质异常信号。T₂WI可见两侧额顶叶为主的脑皮层下白质区弥漫对称性、斑片状高信号灶。无论是散发性还是家族性成人型NIID患者，所有以痴呆为主要临床表现的病例在头颅MRI中均可出现这种表现，且白质区异常信号越广泛，痴呆症状越严重。Sugiyama等^[8]认为脑白质区星形胶质细胞功能障碍是其损害的可能原因。（2）DWI沿着皮髓质交界区呈曲线样高信号。本组资料显示异常高信号首先累及两侧额叶皮髓质交界，随病程进展逐渐向后方的顶叶延伸。此特点同样与患者的痴呆症状相关，也是该病经典的影像学表现。病理学改变是神经元弥漫性的髓磷脂和轴突缺失导致的白质损害^[9]。无论病程长短，异常高信号仅局限在皮髓质交界，并不会累及大脑深部白质区。一般认为，该异常信号范围会随着病情进展从前向后越来越广泛，Kawarabayashi等^[10]对1例NIID患者随访5年后发现DWI高信号消失而临床症状却逐渐加重。（3）幕上脑室扩大。本组病例中2例患者表现为两侧侧脑室及第三脑室扩大，患者腰椎穿刺提示颅内压正常。是否能够提示正常压力性脑积水尚待临床进一步证实，推测可能与脑萎缩有关。（4）小脑萎缩。FLAIR序列T₂WI显示小脑深部白质对称性斑片状高信号。本组4例患者影像学均提示小脑萎缩，2例患者存在小脑白质区域异常高信号。Sloane等^[11]关于NIID小脑病理改变的报道中，认为这种高信号与小脑神经元的脱髓鞘有关。本组病例中行走不稳、肌力下降的患者均可见上述影像表现。（5）脑膜强化或皮层脑回样强化。本组中有3例患者具有以上表现，可能与亚急性炎性发作有关，病变区域动脉扩张充血，周围脑组织水肿，注射钆对比剂后引起强化。（6）T₂WI和FLAIR序列T₂WI可见胼胝体压部边界清楚的高信号。

对于成人型NIID，主要需与下列疾病相鉴别：（1）脆性X相关的震颤/共济失调综合征（FXTAS），是一种罕见的遗传性神经退行性疾病，主要表现为小脑性共济失调。FMR1基因检测有助于二者鉴别。FXTAS典型MRI特点为FLAIR、T₂WI小脑中脚对称性高信号病灶和全小脑萎缩，侧脑室周围深部脑白质病变，可出现胼胝体压部高信号病灶。而NIID患者DWI特征的皮髓质交界区曲线状高信号可能有一定的鉴别意义。（2）Binswanger病，又名皮质下动脉硬化性脑病，MRI特点为不同程度脑萎缩及脑室扩大，在侧脑室周围深部脑白质对称性分布月晕状长T₁、长T₂信号，常见基底节、丘脑及脑干梗死。而NIID患者几乎没有基底节、丘脑和半卵圆中心区的腔隙性脑梗死灶。（3）MELAS综合征，又名线粒体脑肌病，病变多分布在皮质和皮层下白质，深部白质不受累。MRI表现为颞顶叶皮层区T₂WI、DWI高信号，临床发作类似卒中。NIID病变几乎不累及皮层病变，DWI的信号变化也与MELAS有较大差异，其白质的特异性信号异常不会出现在脑室周围白质。

综上所述，尽管成人型NIID临床表现复杂多变，但DWI皮髓质交界区呈曲线样分布的高信号仍为其特征性影像表现。对于临床高度怀疑患者需行头颅MRI检查，并结合皮肤活检和基因检测，可以提高诊断准确性。