老年胆系感染患者临床特征分析及死亡风险评估

急性胆系感染包括急性胆囊炎和急性胆管炎，随着社会人口的老龄化，老年急性胆系感染发病率逐年增加。70岁以上人群发病率为13%~50%，80岁以上人群发病率可高达38%~53%^[1,2]。老年急性胆系感染更易出现感染性休克和死亡^[3]。本研究回顾性分析我院收治的老年胆系感染患者资料，对其临床特征和死亡风险因素进行分析，以期为其防治和改善预后提供循证依据。

对象与方法

一、研究对象

收集解放军总医院第二医学中心2000—2018年老年急性胆系感染患者574例，男333例，女241例，年龄65~101岁。纳入标准：（1）年龄>65岁；（2）符合日本东京2018年急性胆囊炎和急性胆管炎诊治指南（TG18）的诊断标准^[4,5]。

二、研究方法

将患者按照年龄分组，Ⅰ组（65~74岁），Ⅱ组（75~84岁），Ⅲ组（≥85岁）。对患者的病情程度进行分级；从年龄、发病诱因、临床表现、实验室检查、治疗方法及转归等方面，总结老年急性胆系感染的临床特征，并对死亡风险因素进行分析。

三、病情严重程度分级^[4,5]

1.急性胆囊炎：

3级重度急性胆囊炎符合以下至少1项器官或系统损害：（1）心血管系统功能障碍：低血压，需要用多巴胺（≥5 μg·kg^－1·min^－1）或任何剂量去甲肾上腺素才能维持血压在正常范围；（2）神经系统功能障碍：意识状态差；（3）呼吸系统功能障碍：氧合指数_<300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）肾功能障碍：少尿，肌酐>111 μmol/L；（5）肝功能异常：凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）>1.5；（6）血液系统功能障碍：血小板计数_<100×10⁹/L。2级中度急性胆囊炎应具备以下情形之一：（1）白细胞计数升高（>18×10⁹/L）；（2）右上腹可触及包块；（3）症状持续时间>72 h；（4）局部炎症表现（坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、胆汁性腹膜炎、气肿性胆囊炎）。1级轻度急性胆囊炎：不符合重度和中度标准的急性胆囊炎，也可定义为无器官功能异常者，胆囊轻度炎症改变。

2.急性胆管炎：

3级重度急性胆管炎诊断同3级重度急性胆囊炎。2级中度急性胆管炎应具备以下情况之一：（1）白细胞计数异常（白细胞总数>12×10⁹/L或_<4×10⁹/L）；（2）高热（体温≥39℃）；（3）高胆红素血症（总胆红素≥278 μmol/L）；（4）低白蛋白血症（_<28 g/L）。1级轻度急性胆管炎为不符合3级和2级标准的急性胆管炎。

3.采用Charlson合并症指数评价合并症情况：

1分：心肌梗死、充血性心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管病、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织病、消化性溃疡。2分：中至重度慢性肾病、偏瘫、白血病、恶性淋巴瘤。其他：糖尿病（无靶器官损害1分，伴随器官损害2分），实体瘤（无转移2分，转移6分），肝脏疾病（轻度1分，中至重度3分），艾滋病6分。

四、统计学方法

应用SPSS17.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验进行分析；计数资料以例数（百分率）表示，采用χ²检验进行分析。采用Fisher确切检验分析死亡风险因素，并计算相应优势比（OR值）。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般资料：

574例患者年龄65~101岁，平均87.6岁，男333例，女241例。其中Ⅰ组191例，Ⅱ组167例，Ⅲ组216例。

2.病因和临床特征：

本研究老年胆系感染患者的临床表现主要为腹痛[361例（62.9%）]、寒战[359例（62.5%）]、发热[343例（59.8%）]、黄疸[271例（47.2%）]和休克[151例（26.3%）]。438例患者病因为胆系结石，占76.3%。患者的主要合并症为冠心病364例（63.4%）、高血压353例（61.5%）、2型糖尿病188例（32.7%），其他还包括脑血管病156例（27.1%）、慢性阻塞性肺疾病93例（16.2%）、陈旧性心肌梗死68例（11.8%）、病毒性肝炎29例（5.1%）、慢性肾功能不全26例（4.5%）、老年痴呆25例（4.3%）和恶性肿瘤13例（2.3%）。3组患者的临床症状和病因分析见表1。Ⅲ组患者腹痛、发热的比例低于Ⅰ组和Ⅱ组，但休克比例更高，Ⅲ组Charlson合并症指数明显高于Ⅰ组和Ⅱ组，差异均有统计学意义（P^<0.05）。

3.病情程度及治疗方式：

所有患者中，急性胆囊炎311例（54.2%），急性胆管炎263例（45.8%）；采用内科药物治疗138例（24.0%），介入治疗312例（54.4%）（包括经皮经肝胆管引流术、经皮经肝胆囊引流术、经内镜逆行胰胆管造影术），外科手术治疗124例（21.6%）。3组患者的病情严重程度和治疗方式的比较见表2。Ⅲ组的急性胆囊炎TG18分级3级的患者构成比显著高于Ⅰ组和Ⅱ组，Ⅲ组接受介入治疗的比例显著高于Ⅰ组和Ⅱ组，接受外科手术治疗的比例低于Ⅰ组和Ⅱ组，差异均有统计学意义（P^<0.05）。

4.急性胆系感染患者死亡的风险因素分析（表3）：

35例（6.1%）患者因急性胆系感染死亡。结果提示，Charlson合并症指数是最高危险因素（OR=19.5，P^<0.05），其次为高龄（OR=11.1，P^<0.05），肿瘤（OR=9.6，P^<0.05）、合并菌血症（OR=7.4，P_<0.05）、急性胆囊炎和急性胆管炎严重程度分级（OR=4.2，P^<0.05），病种为急性胆管炎相对于急性胆囊炎死亡风险增加（OR=2.3，P^<0.05）。治疗方式与患者死亡风险无关联（P>0.05）。

讨论

老年急性胆系感染有其自身特点。Ashton等^[6]的研究表明，患有胆道疾病的老年人较少出现疼痛和黄疸，本研究结果也证实了这一点。这提示老年患者临床症状不典型，有可能会延误诊断和治疗，进而增加死亡风险。本研究发现，高龄患者（≥85岁）发生急性胆管炎的比例增高，国外有文献报道老年人急性胆管炎的发生比例为21%~56%^[7]，其原因尚不清楚，还需要大样本研究证实。

本研究结果显示，老年急性胆系感染的治疗方式存在明显不同，接受外科治疗的比例为21.6%，介入治疗的比例为54.4%。其中，65~74岁患者手术比例最高（34.6%），75~84岁患者手术比例为28.2%，而≥85岁患者手术比例只有5.1%，提示随着年龄的增长，非手术治疗的应用逐渐增多，与文献报道相似^[7]。由于高龄患者脏器储备功能减弱，手术耐受度降低，手术风险高，而随着介入治疗的发展，微创介入治疗为高龄患者提供了更多选择，上述因素是高龄胆系感染患者采用外科手术治疗比例降低的主要原因。

本研究显示全部老年急性胆系感染患者的病死率为6.1%。文献报道老年急性胆囊炎患者并发胆囊穿孔的比例高达40%~70%，急症手术死亡率为14%~19%^[6]。老年急性胆管炎可在短时间内迅速进展，如治疗不及时，胆管压力进一步增高，往往很快发展为急性重症胆管炎。当胆管内压力超过300 mmH₂O（1 mmH₂O=0.009 8 kPa）时，超过肝细胞分泌压，胆小管内膜受损、坏死、破溃，胆汁中的细菌和毒素可逆行进入肝窦，大量脓性胆汁进入血液，将导致感染性休克、多器官功能衰竭而危及生命。急性重症胆管炎的病死率可高达10%~30%，居老年良性胆道疾病致死原因的首位。老年急性胆系感染患者病死率高的原因可能为：（1）老年患者各种条件反射减弱，反应迟钝，对疼痛的感知能力下降，对感染或疼痛的反应性较差，并且由于运动量减少，老年患者多伴有腹部肌肉萎缩、松弛，临床症状与体征往往比实际病理变化轻，就诊往往不及时；（2）随着年龄增长，老年患者生理机能下降，往往合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、肾功能减退等，增加了诊断及治疗的风险和难度；（3）老年人多伴有血管硬化，血管相对狭窄、弹性差，且胆囊动脉多为1条终末支，动脉硬化性改变可累及胆囊血管，导致胆囊局部组织供血、供氧差，急性炎症及胆汁淤积导致胆囊内压力增高时，胆囊壁内细小动脉痉挛、栓塞，容易导致胆囊缺血、坏疽、穿孔，形成腹膜炎、膈下脓肿、感染性休克等。

老年人常患有多种基础疾病（共病状态），本研究入组的急性胆系感染患者合并疾病主要为冠心病、高血压、2型糖尿病、脑血管病等。本研究采用Charlson合并症指数评价共病状态对老年胆系感染预后的影响。研究结果显示，老年急性胆系感染患者死亡的高危因素依次为Charlson合并症指数（OR=19.5）、高龄（OR=11.1）、肿瘤（OR=9.6）、合并菌血症（OR=7.4）、急性胆囊炎和急性胆管炎严重程度分级（OR=4.2）；而治疗方式与患者死亡风险无关联。本研究结果提示，共病状态是老年胆系感染患者预后的主要影响因素之一。Schneider等^[8]构建了急性胆管炎风险评估模型，发现年龄、性别、就诊时间、白细胞计数、血小板计数、胆红素水平、意识状态等13项指标是死亡的高危因素。其研究对象是全年龄段患者，以临床检验数据为参数，而本研究的研究对象是老年患者，以临床表现为参数，二者的结果可以互为补充。

综上所述，老年急性胆系感染患者随着年龄的增长，病情表现严重，死亡比例高，但所采取的治疗策略相对保守，且治疗方式与患者死亡风险未见关联性，而共病状态与死亡风险关系密切。因此，老年急性胆系感染患者的治疗不仅要针对胆系感染，还要兼顾共病状态的治疗。