最初T型管用于气管重塑及维持切开吻合后气管的通畅，后来扩大到治疗气管外伤后的狭窄、气管软化、复发性多软骨炎、淀粉样变性、气管结核后狭窄、气管外压性狭窄等病变。也有文献将其用途分为3类^[3]：(1)用于由于某些疾病，如心血管疾病、中枢神经系统疾病或肺功能储备差等，不适合进行外科手术治疗的喉气道狭窄患者，或由于局部感染暂时不能进行外科手术者；(2)气管良性病变外科手术治疗前的过渡性治疗，气道狭窄段长不适于切除吻合术、多部位气道狭窄的患者，声门上狭窄、声门前及声门部位狭窄、气管软化、气管食管瘘患者和外科部分气管切除术吻合失败的气道良性疾病；(3)一些恶性肿瘤所致气管狭窄，如甲状腺、食管、肺及转移至气道的恶性肿瘤致气道狭窄患者及由于经济原因不愿进行外科手术治疗的患者。但并非所有气管狭窄的患者都适合选择T型管治疗。置入T型管后无法行正压通气治疗，故需要长期机械通气的患者不适合T型管治疗。当T型管长度超过声门时，容易引起误吸，故对有明确误吸病史的患者应权衡利弊。

目前在临床上，应用T型管治疗气道狭窄比较普遍。T型硅胶管弹性和韧性好，能有效降低对气道黏膜的刺激，容易固定，咳嗽时不易将其咳出；其组织相容性好、支撑力强、无毒，带管时不影响患者的日常生活；长时间与气管接触后，其顺应性无明显变化，故而备受临床医生和患者的偏爱^[4]。由于侧孔可以固定在气管造口处，无需支架的气管内部分对气道施加压力而加强固定，亦不影响血液和淋巴液的回流。文献报告T型管放置最长达20年^[5]，并且在紧急情况下也易于拔除。对于位置在声门和声门下的气管狭窄，T型管有时是唯一可以解除气道狭窄的置入物。T型管置入时操作相对简便和安全，大部分病例可以在全身麻醉和镇静下通过气管造口处置入^[6]。与气管重建术相比，T型管置入后不需要特别护理，但气管重塑手术后需要充分镇静和细心护理，并且术后患者的不当管理有可能危及生命。除了T型管外，金属覆膜及裸支架、硅酮及金属组成的混合支架是用于置入气管的内支架^[7]，与内支架相比，T型管主要适用于高位气管狭窄，其有侧支，侧支开放时可以通过侧孔清除气道分泌物，侧支关闭时患者可以发声。

在放置T型管时，选择合适长度和直径的T型管很重要。在放置T型管之前，需要评估声门的功能、气管狭窄的长度及患者气管直径。T型管的直径需要根据术前影像学测量值或内窥镜下观察和测量的气管直径而定。T型管的管径太大会摩擦气道壁而促使肉芽组织增生；管径太小则不能维持正常的呼吸。T型管的尺寸大小以能紧贴气管壁为宜，但与气管之间不能过度紧密以免挤压气管黏膜，从而刺激肉芽组织的增生导致再狭窄的形成。Carretta等^[8]指出T型管的长度需要超出气管狭窄两端至少3 mm左右，并且两端缘要光滑平整以减轻炎性反应。T型管近端支应在声门下至少0.5 cm，以降低声带、声门下水肿和肉芽肿形成的发生率。当气管狭窄延伸到喉部或至声门时，T型管可以进行反式放置(长支在上，如图4)，以保持长支上端高于声门，但此时会增加误吸并影响患者发声功能^[9]。刘志等^[10]认为硅胶T型管长支应超过狭窄端1 cm左右，短支长1.0～1.5 cm，T型管顶端至声门距离最少1.5～2.0 cm较为安全。

目前有多种T型管的置入方法。标准的置入方法是使用弯曲的血管钳钳住T型管卷曲的长支段，通过气管切口首先把T型管长支放置在气管内，然后再应用同样的方法放置短支，通过拖拉T型管的短支调整其在气道的位置。在T型管放置在适当位置以前，气道的控制是不稳定的，T型管有可能移位或T型管在气管内外连接部分下方扭曲而致气道阻塞，在这样情况下，应拔除T型管并再次放置。在气管造口后，可联合运用电子内窥镜一起放置T型管，若由于解剖原因放置不成功，也可在硬镜辅助下放置T型管^[11]。在复杂气道狭窄中，Cooper等描述可通过使用内镜钳夹持条带穿过侧孔和其上支端，这样更利于在硬镜下放置T型管的上端(图5, 图6, 图7, 图8)^[9]。在气道控制良好的情况下，气管套管放置在气管造口位置之上，气管内插入鼻饲管或弹性橡胶管更有利于T型管置入气道内。T型管的拔除较放置简单的多。常规麻醉下，通过慢慢牵引侧支直至主管从气管脱出，其中在气管造口位置涂抹润滑剂更有利于拔除。紧急情况下(如T型管阻塞)可以无需麻醉直接拔除T型管。拔除T型管后，需要进行可弯曲支气管镜检查以评估气道的稳定性以保证患者的安全。

图5～8

硬镜辅助下T型管置入气道示意图。　取脐带线一根，一端由T型管体外支穿入，由近端支拉出。插入硬质气管镜，将T型管近端支的脐带线经造口、硬质气管镜拉出(图5，6)，然后用血管钳将T型管远端支插入气道，可在硬质气管镜下适当辅助(图7)。　远端支到位后，适当退出，将脐带线拉直，然后用力牵拉硬质镜外脐带线，T型管近端支会自动进入造口近端气道(图8)

图5～8

硬镜辅助下T型管置入气道示意图。　取脐带线一根，一端由T型管体外支穿入，由近端支拉出。插入硬质气管镜，将T型管近端支的脐带线经造口、硬质气管镜拉出(图5，6)，然后用血管钳将T型管远端支插入气道，可在硬质气管镜下适当辅助(图7)。　远端支到位后，适当退出，将脐带线拉直，然后用力牵拉硬质镜外脐带线，T型管近端支会自动进入造口近端气道(图8)

T型管放置后相关并发症可分为急性(24 h内出现)、中期(几天到几周出现)和晚期并发症(几个月后出现)。急性并发症主要是手术导致的气肿、刺激性咳嗽及T型管移位^[12]、痰液或黏液堵塞气道引起的呼吸窘迫等；中期并发症有声音嘶哑、呼吸窘迫(下呼吸道感染、痰痂及黏液引起)、咳嗽咳痰、肉芽组织形成等；晚期并发症主要有气管软化、T型管两端狭窄和T型管移位等^[3]。对143例置入T型管的患者进行的回顾性分析结果表明，20%的患者在术后两个月内由于气道阻塞或误吸而拔除T型管。另一项回顾性研究表明，使用T型管治疗的儿童患者中23%易发生误吸，16%发生了T型管近端肉芽组织增生，11.5%患儿不能耐受T型管而最终拔除^[13]。刘志等^[10]对放置T型管治疗的297例患者进行了随访，结果2例出现了声门下水肿，6例因T型管位置过高而致饮食呛咳，3例出现声门上肉芽组织增生，23例出现气管内肉芽组织增生，2例因气管内肉芽组织增生导致严重呼吸困难而拔除T型管，2例因气管瘢痕而出现再狭窄。T型管断裂的现象十分罕见。Takanami等^[14]报道了第1例因T型管自然或老化断裂的病例。T型管断裂多发生在侧支和主管连接部位。断裂的原因可能为：在放置T型管前，气管内有小的肉芽组织，在放置时出现了扭转；可弯曲支气管镜辅助矫直气管内下支的位置时，因T型管下支远端可能被肉芽组织推挤至气管前壁，T型管侧支与主管之间扭转的张力增大可能导致其在放置9个月后断裂，后更换了改造的T型管(侧支与主管近端夹角60°)并随访6个月未出现其他不适。

应当积极处理T型管放置后出现的并发症。当置入T型管过小或造口处皮肤缝合过紧出现气肿时，可通过拆除气孔与皮肤缝合处的一些缝线或重新置入直径和尺寸合适的T型管来缓解或消除气肿。当T型管的上支末端接触声门时可以引起持续性咳嗽，当超出杓状软骨时可引起误吸，因此在放置时应准确测量T型管的长度。如果术后出现相应症状时应重新调整放置位置；术后即出现呼吸窘迫时一般为T型管下支端进入一侧主支气管或血凝块阻塞气道，所以需要修剪T型管下支长度或吸除血凝块。术后几天内出现呼吸窘迫时可能为分泌物或痰痂阻塞气道或出现下呼吸道感染，需要清除分泌物、痰痂或抗感染治疗，严重者需拔除T型管。T型管放置后有时会出现分泌物排出不畅、潴留、咳嗽无力等，因此术后应加强观察患者体温、呼吸、咳嗽及咳痰情况，定时给予翻身、拍背、吸痰等^[15]。若病情允许尽早让患者下床活动，湿化气道及鼓励患者多饮水以稀释痰液来促进排痰；术后出现肉芽组织增生时可以通过激光烧灼或冷冻治疗来处理。对于术后出现胸闷、气促、呼吸困难缓解后又加重者需要警惕支架有无移位或断裂的情况，移位时应调整T型管的位置，而断裂时则应需要更换合适的T型管。对于拔除T型管后出现气管软化的患者，需置入气管支架以维持气道的通畅。

放置T型管后，要根据病变情况及术后评估的结果来决定是否需要拔除或更换T型管。良性气道狭窄患者在放置T型管后应定期进行内窥镜检查，以评估是否可以取出T型管。长时间放置T型管不能为气道的稳定性带来更大的益处。拔除T型管后应定期随访，在T型管拔除后前3个月内应每月随访一次，以有利于早期发现再狭窄及尽早进行干预治疗。Cooper等^[16]建议放置6～12个月；Martinez-Ballarin等^[17]则建议放置18个月；Carretta等^[8]建议在T型管放置9～12个月后根据检查情况以决定是否取出或更换T型管。为了评估影响T型管拔除的因素，Saghebi等^[18]把134例置入气管T型管的患者分为3组：等待择期手术治疗的暂时置入组、手术后的辅助治疗组及永久置入组。研究结果表明，年龄、性别及狭窄位置等对成功拔管无明显影响，原发病是影响拔管时间的重要因素。在放置T型管后气管纤毛功能会丧失，但T型管拔除45 d后纤毛功能可以恢复正常。在拔除T型管后应立即置入气管套管，堵塞气管套管以锻炼患者用口鼻呼吸，一般7～10 d后呼吸功能可恢复正常。应用可弯曲支气管镜检查确认气管通畅后可取出气管套管并愈合气管切口。

总之，T型管是一种安全有效的气道支撑器，可以解除或缓解良、恶性气管狭窄患者的痛苦，并且置入过程简单，较少引起严重的并发症，适宜长期使用。在应用T型管治疗疾病时，要熟悉其适应证、并发症及相应的处理、护理等，尽可能地避免并发症的发生，以获得满意的疗效。