临床中常见有躯体不适症状但无法给予明确躯体疾病诊断的患者，被不同的专业赋予不同的临床称谓，如"医学无法解释的症状（medically unexplained symptoms）、功能性症状（functional symptoms）以及躯体形式障碍（somatoform disorders，SFD）等。总体来看，躯体不适相关障碍的诊断分类颇为混乱^[1]。世界卫生组织即将推出的新版国际疾病分类第十一版（ICD-11）中，以躯体不适障碍（bodily distress disorder）取代既往的躯体形式及相关障碍诊断，试图整合既往诊断体系^[2,3]。

SFD患者在临床工作中很常见，有研究显示在普通人群中发病率为5%~7%^[4]，在初级医疗机构就诊者中为15%~25%，求助者主诉有多种不适症状，其预后各异，从轻度的自限性病程到严重致残、医疗耗费巨大的迁延慢性化，形成临床异质性的疾病谱系^[5]。通常患者存在显著的生活质量下降，并多有社会功能损害甚至丧失。有研究显示，SFD患者焦虑水平增高，休病假及领取残疾金的比例更高，总体表现出比较严重的工作残疾和生活质量低下^[6]。

国内针对SFD在内的神经症性障碍的精神损害研究较少^[7]，我们拟对此类患者的功能损害及相关影响因素进行探讨，以期为改善患者的生活质量和功能状况提供实证性数据。

本研究为多中心横断面研究。于2016年9月至2018年1月，在北京、上海、成都、武汉和山西晋城的9家医院（同济大学附属东方医院、四川大学华西医院、电子科技大学附属四川省人民医院、复旦大学附属中山医院、同济大学附属同济医院、武汉精神卫生中心、山西晋城无烟煤矿业集团有限公司总医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京协和医院）的神经内科、消化内科、中医科以及心理（心身医学）科招募被试者。入组标准：年龄≥18岁，因自身不适自愿来医院就诊，具备阅读能力并签署知情同意书者；排除标准：非就医目的来门诊拜访他人或者为他人取药、交流障碍、语言表达困难、书写障碍、认知功能损害、脑器质性障碍、痴呆、精神病性障碍、严重自杀风险者。

本研究通过同济大学附属东方医院伦理委员会审核批准[研预审第（142）号]，所有被试者均签署知情同意书。

（1）自编社会人口学调查表：包括被试者性别、年龄、婚姻、教育程度、职业、居住情况等一般性资料以及日常生活方式（吸烟、饮酒、夏冬季节锻炼情况等）信息。（2）世界卫生组织残疾评定量表（WHO-DAS 2.0）12项目自评版：可以解释36条目版（完整版）81%的变异,并便于评估使用^[8,9]；主要测量被试者最近1个月在躯体和精神各方面的功能和障碍情况，每个条目1(没有困难)~5(极重度困难)5级评分。（3）患者健康问卷抑郁症状群量表（PHQ-9）中文版：为自评量表，用于筛查和评估抑郁症状，共9个条目，采用0(完全不会)~3(几乎每天）级评分，总分0~27分，以PHQ-9总分≥10分为筛选抑郁界值，具有良好的信效度并被广泛应用^[10,11]。（4）广泛性焦虑量表（GAD-7）中文版：为自评量表，用于广泛性焦虑的筛查及症状严重度的评估；共7个条目，采用0(完全不会)~3(几乎每天）级评分，总分0~21分，以GAD-7总分≥10分为筛选焦虑界值，具有良好的信效度并被广泛应用^[12,13]。（5）简明国际神经精神访谈（MINI）：是为DSM-Ⅳ和ICD-10中轴Ⅰ精神科疾病的诊断而设计的简短定式访谈工具^[14]，研究显示中文版MINI具有较高的信效度，且便于临床使用^[15]。我们采用其MINI5.0中文版"躯体形式障碍"模块，访谈同时标注患者被明确诊断的躯体疾病。另外鉴于ICD-11中，疑病障碍放在强迫及相关障碍类别下，因此本研究同样排除诊断为疑病障碍的患者。

样本资料的收集由研究助理（硕士水平的心理学研究生、医生或者高年级医学生）实施，之前由富有经验的精神科医师对研究助理进行培训。正式研究中，研究助理在每个招募点对符合入组的被试者实施资料收集和访谈。研究者对就诊者连续登记，对同意参与研究的被试者进行问卷调查及诊断性访谈。所有研究者在调查之前进行统一的指导培训，使用统一指导语。共收集有效被试者446例，其中SFD患者327例；有明确躯体疾病诊断但不符合SFD及其他精神障碍诊断者（躯体疾病患者）119例为对照组。

使用SPSS 19.0进行数据分析。描述统计学中符合正态分布的连续变量均用均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示。对社会人口学资料、临床就诊方式及特点、焦虑、抑郁情绪及功能残疾得分，根据具体数据类型和分布特征分别进行t检验和Pearson χ²检验，使用Pearson/Spearman相关分析检验SFD功能损害及其他各变量之间相关性。进一步使用多元线性回归分析探索患者功能损害的可能影响因素，纳入之前相关分析中与功能损害显著相关的变量作为自变量，使用Stepwise法进入方程，进入和留在方程中的变量P值需<0.05，检验显著性水平设为0.05（双侧）。

共699例患者参与调查，剔除问卷信息不全或不符合要求者132例，以及根据MINI访谈诊断为其他精神障碍者121例，共入组446例。其中男174例（39%），女272例（61%）；年龄（45±14）岁。SFD患者327例（躯体化障碍14例，与躯体因素及心理因素相关的疼痛患者156例，未分化躯体形式障碍157例），以心血管症状为主者63例（19%）、胃肠道症状为主者157例（48%）、肌肉关节不适者71例（22%）、其他一般神经系统症状为主者36例（11%）；同期就诊的有明确躯体疾病但不符合SFD及其他精神障碍者119例（包括脑血管硬化、脑供血不足、脑梗死后遗症、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染等）。

躯体形式障碍患者中女性比例高于躯体疾病患者（P=0.03），其他社会人口学指标差异无统计学意义，见表1。

SFD组患者中过去12个月多次就诊次数、病程高于躯体疾病患者（均P<0.01），其他就诊方式和临床特点比较差异无统计学意义，见表2。

SFD患者PHQ-9得分高于躯体疾病患者（P=0.02），WHO-DAS 2.0及GAD-7得分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

SFD患者精神残疾（功能损害）的相关分析显示，居住地（r=0.12，P=0.01）、拥有医疗保险的情况（r=0.12，P<0.01）、婚姻状况（r=0.14，P=0.04）、冬夏季是否锻炼（r=0.12、0.11，P<0.01、0.05）以及焦虑（r=0.59,P<0.01）和抑郁（r=0.65,P<0.01）状况与患者的功能残疾显著相关。而性别、年龄、职业情况、受教育程度、家庭月收入、是否吸烟和饮酒等生活习惯与功能残疾无相关（均P>0.05）。

以SFD患者功能损害状况为因变量，在相关分析中有统计学意义的社会人口学及临床变量作为自变量逐步进入回归方程，结果显示，SFD患者的居住地、焦虑、抑郁情绪对患者的功能损害有显著影响，方程模型可以解释功能损害49.3%（F=77.76，P<0.01）的变异，见表4。

本研究结果显示，相较于躯体疾病患者，来综合医院门诊就诊的SFD患者中女性比例较高，与既往研究结果一致^[4]。其他如年龄、受教育程度、家庭月收入水平、居住类型、婚姻状况、职业状况等方面均无差异。

有研究显示，SFD呈现慢性化特点，在随访2年后仍有56.8%患者维持原诊断，并且伴随躯体症状越多，患者经历情绪应激也更多，而支持性的社会经济资源越少，同时会更多地使用阵痛药及医疗资源，表现出更严重的慢性残疾状态^[16]。本研究结果显示，SFD患者过去1年的就诊次数显著高于躯体疾病患者，近1/3的患者有多于10次的就诊经历，且病程显著长于躯体疾病患者,验证了SFD反复发作及慢性化心理障碍的特点^[2,17]。

有研究显示，各种致残原因所致精神残疾中，农村患病率均高于城市、发病年龄中年居多^[18]；非精神病性的神经症性障碍，如焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍等同样如此，有研究显示农村居住者躯体不适障碍的抑郁、焦虑等多于城市，健康状况差于城市居民^[19,20]。本研究同样显示居住农村是SFD功能损害的危险因素，与既往研究相一致。

有研究显示，SFD患者的生活质量，包括与健康相关的躯体和精神维度均显著下降，焦虑和抑郁程度、共病其他精神疾病等与更差的生活质量显著相关^[3,21]。本研究结果显示，SFD患者抑郁和焦虑的阳性比例分别超过20%和30%，与既往研究结果相符^[22]。另外，焦虑、抑郁情绪是SFD患者功能损害的重要风险因素。通常来讲，躯体不适与负性情绪关系密切，一方面焦虑、抑郁等负性情绪是此类障碍的特征，另一方面，多样而长期的躯体不适也可以导致负性情绪体验^[1]。总之，本研究提示在预防或干预SFD患者功能残疾发生的过程中，关注并干预情绪症状的重要性。

DSM-5提出使用躯体症状障碍（somatic symptom disorder）的诊断代替躯体形式障碍，其诊断要点中不再强调症状难以被器质性疾病解释，而是注重症状所致的痛苦及伴随的与症状相关的不合理的思维、感受和行为^[23]。本研究同样发现SFD患者伴随大量的躯体症状主诉，而未必患有实质性生物疾病的情况。提示在工作中，相对于躯体疾病而言，临床人员需密切关注患者的主观体验，及情绪与感受对个体心身功能损害的重要影响。

本研究存在以下不足：（1）本研究为横断面研究，不能判断相关因素如情绪损害等与SFD患者功能残疾的因果关系，下一步的研究可针对干预方法，尤其是情绪症状进行干预性研究；（2）样本选取中，只选取部分科室门诊的部分人群，存在偏倚的情况；（3）在样本评估分类中，可能存在样本诊断重叠、分类交叉的情况。在以后的研究中需要进一步改进。

总之，躯体形式障碍患者有独特的临床特征，患者受到躯体症状及情绪症状的困扰，造成心身功能损害甚至残疾，对此，临床干预更应重视患者的心理社会维度，对患者提供全面的评估和个体化干预策略。