根管治疗的技术要点及失败原因与对策

根管治疗的成功率报道不一。Cheung和Chan^[1]统计1981至1989年608颗根管治疗的牙齿，按严格标准，长期追踪随访，其10到20年的成功率仅为48%。而Kojima等^[2]通过Meta分析显示活髓牙的成功率为82.8%，死髓牙的成功率为78.9%。近年来，由于治疗设备、技术和器械的改进，一些研究报道的根管治疗成功率有所上升。Blicher等^[3]综合文献回顾分析后认为，根管治疗4~8年后成功率为92%～97%。

引起根管治疗失败的原因很多，包括：①治疗入路的失误，开髓方向不正确、开髓不全根管口暴露不充分、髓室底穿孔、根管侧穿、根管遗漏及C形根管峡区的遗漏；②根管预备的失误，根管偏移、台阶形成、根管堵塞、器械折断及感染残留(生物膜和牙本质碎片残留于根管内)；③根管充填的失误，根管直径较大、主牙胶尖选择过小、超填或欠填、根裂和纵向根折等。

为提高根管治疗的成功率，需要对根管治疗的每一过程有更为深刻的认识。

一、认识根管

根管并不是一个简单的圆形管道，而是一种网状结构，有许多副根管和侧支相通。从根尖孔到髓室，根管形态不断发生变化，一部分根管横断面为圆形，但更多的根管形态不规则，可以是圆形、线形或其他不规则形状。

根管为位于牙根内的大部分髓腔，不同牙位的根管数目虽有一定规律可循，但目前发现存在大量双根管的前牙、三根管双尖牙，上颌第一恒磨牙大多数有4个根管，还有个别报道上颌第一恒磨牙拥有7个根管的病例^[4]。

二、对根管系统的鉴定

根管系统形态复杂，为了在术前了解根管的解剖情况，可以通过各种投照方法的改变获得正确的影像。比如改变X线片的投照角度，可以获得更多、更准确的信息。

X线片显示的是三维物体的二维图像，由于二维影像成像的不足，图像容易失真，难以反映完整的根管形态，得到的信息有限。有时需要通过拍摄CT片获取更详尽的信息。

三、根管系统的充分制备

根管制备包括机械制备和化学制备。由于根管形态的复杂性，仅用机械制备难以达到根管彻底清洁的目的。必须结合化学制备，彻底冲洗才能彻底清洁根管。

随着根管预备器械与技术的变迁，根管机械制备的效果和效率均在不断改善和提高。现代根管治疗术中预备的主流器械是镍钛器械，镍钛器械预备效率的提高在于横截面、锥度、螺纹设计和尖端设计4个方面的改进。镍钛器械的横截面与根管解剖更匹配，预备效率更高；锥度调整为变锥，达到既能清洁根管内壁，又能尽可能保留更多牙本质以维持牙根强度；螺纹设计的改进使清理感染牙本质和生物膜更加容易；尖端设计为不具切割性，不易造成偏移和台阶。

机动根管预备器械使根管治疗效率大为提高，但是锉针数量仍较多，工作量大。近年来在临床上又经历了从多根锉到单根锉的变化，使临床医师的工作效率大为提高。临床上通常使用的单根锉包括Reciproc(VDW)、WaveOne(Dentsply)和One shape(Micro-mega)连续旋转系统等。各种单根锉都各具特色，单根锉的使用极大提高了工作效率，节省了时间，也达到了扩锉、清洁根管的效果。

根管系统内的形态复杂，所以单靠机械制备不可能实现根管的彻底清理，必须辅以化学制备。根管内的细菌并不处于悬浮状态，而是以细菌生物膜的形式附着在根管壁或根尖部的牙骨质表面。

经培养或用先进的分子生物学方法鉴定，根管内存在多种厌氧菌群。导致根管感染持续存在的微生物是粪肠球菌、白色念珠菌等^[5,6]。这些微生物可以造成根尖感染持续存在，也可以使感染急性发作，形成根尖脓肿^[7]。

学者们使用各种抗菌剂对根管进行冲洗和抗菌处理，临床上最常用的冲洗剂为1%~5％的次氯酸钠溶液，其对粪肠球菌有良好的抗菌效果；其他常用药物包括17％的乙二胺四乙酸、2％的氯己定等。Seelan等^[8]和Mozayeni等^[9]对氢氧化钙和氯己定凝胶与纳米银凝胶进行比较研究后发现，前者抗真菌的效果显著高于纳米银凝胶。

近年来有学者采用根管内激光照射，取得了良好的灭菌作用^[10]。最近Asnaashari等^[11]对光动力治疗(photodymamic therapy，PDT)和810 nm二级管激光抗粪肠球菌的抗菌效果进行比较研究，认为PDT是抗根管感染的重要补充治疗，使用LED灯进行PDT效果优于二极管激光。

四、完善的根管充填

目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。

根管充填材料应具有生物相容性好、收缩性小等特点，能封闭经过化学和机械清理成形后的根管系统，达到充填完整、持久、致密的效果；应能防止体液和细菌进入，防止细菌扩散或再次污染根管，如通过根尖孔或冠方通道再次入侵等。大量研究指出，根管是一个复杂的系统，只有在彻底清理、管壁无细菌生物膜的前提下，才能实现完善的根管充填。同时不应给管壁施加过度压力，以维持牙根的强度，避免牙折。

选择热牙胶充填可以实现持久紧密的三维充填；对C形根管和扁根管，根管内可实现均质充填；能充填根尖处细小的侧支根管并将牙齿折裂的风险降至最低。

多年的临床实践证实，根管治疗后4~ 6年回访，垂直加压充填的治愈率较冷侧压充填高10%；对于有根尖周炎的病例，垂直加压充填也比冷侧压充填的治愈率高^[12]。

五、根管治疗失败后的再治疗

1．取出折断器械：

传统的折断器械取出方法包括以下3种，①物理方法，Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统(instrument removal system)、超声取出法；②化学方法，电解法、Wass法；③手术方法，充填法、逆向去除法、根尖切除术等。范兵教授发明的套管夹持法(专利公开号：CN103405275A；CN104665940A)，取出折断器械方便快捷。超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点，是取出根管折断器械或异物最有效的方法，大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。

2．修补穿孔：

穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate，MTA)是一种新型的生物相容性材料，呈粉末状，与水混合后呈凝胶状，约4 h后完全固化。髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补，效果较好。虽然意外穿孔会导致根管治疗的成功率降低，但Krupp等^[13]研究显示，90例MTA修补穿孔的根管治疗患者随访3~4年痊愈率为73.3%。Siew等^[14]报道使用MTA修补穿孔的成功率为80.9%。

3．治疗中疼痛的处理和预防：

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛，或者疼痛轻微。为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作，在治疗时应严格遵守操作程序；处理感染根管时，应严格遵守无菌操作的原则；使用药物预防和治疗；还可采用超声波、激光及微波预防等。根管制备程序采用冠根方向预备，先将上中段腐败残留物清除，逐步向根方预备，避免将感染物推出根尖孔。

4．根管治疗后的不适或隐痛：

一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛。Ricucci等^[15]报道，在牙根周围仍存在细菌感染是发生根管治疗后疼痛的主要原因，如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。临床上使用的第5代粘接剂(Excite)和第6代粘接系统具有去蛋白作用，可以阻止微渗漏的发生^[16]。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。

六、根管治疗后大面积冠部缺损的修复：

根管治疗完成后，由于无牙髓给予血供，牙质变脆，可造成大面积冠部缺损。应用纤维增强复合树脂制作个性化纤维桩，修复后牙大面积缺损可取得良好效果。

总之，根管系统错综复杂，口腔医师应充分熟悉根管系统的解剖形态，以便有助于根管治疗的顺利进行^[17]。根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效手段，影响根管治疗成功率的因素诸多，成功的根管治疗包括完善的根管预备、消毒，根管充填和冠部修复，掌握根管治疗的技术要点、根管治疗失败的原因和对策具有重要的临床意义。

多年来一直从事龋病、牙髓病的基础和临床研究。发表SCI论文68篇。获8项发明专利。获省部级科技奖12项，教学奖3项；2009年获国家科技进步二等奖。

自1991年起享受国务院政府特殊津贴；1994年被评为国家级有突出贡献专家；2004年被评为湖北省名师；2006年被评为全国高校教学名师，同年获"中国医师奖"。