牙髓血运重建治疗年轻恒牙弥漫性牙髓炎的回顾性分析

文献报道牙髓切断术可以治疗年轻恒牙不可复性牙髓炎^[1,2]，但适应证主要针对早期牙髓炎，感染限于冠髓或根髓轻度感染时，即要求术中去除冠髓后根髓断面通过冲洗和棉球压迫能止血的牙齿。对于感染严重播散至根髓的年轻恒牙，传统方法是去除感染根髓后行氢氧化钙根尖诱导形成术。成功的根尖诱导形成术可以使根尖继续发育，但由于去除了大部分根髓，牙根侧壁无牙本质继续沉积，根管壁薄，继发根折的风险性高^[3,4]。

牙髓血运重建术于2001年由Iwaya等^[5]提出，是用于治疗牙髓坏死的年轻恒牙的方法。此方法不仅能消除根尖周病损，还能获得不同程度的牙根发育和根管壁增厚的临床结果^[6]，有研究报道治疗后的牙齿恢复了牙髓活力^[7,8]。Shimizu等^[9]报道1例不可复性牙髓炎根髓部分拔除后行牙髓血运重建术的年轻恒牙，3.5周后拔除该牙行组织病理学检查，发现牙髓样疏松结缔组织充满根管腔，直达三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA ）封闭剂处，提示有牙髓组织再生。

本研究对因弥漫性感染摘除牙髓的年轻恒牙行牙髓血运重建术并评价其治疗效果，以期为患弥漫性牙髓炎的年轻恒牙牙髓治疗提供新思路。

资料和方法

本研究对北京大学口腔医学院·口腔医院存档病例进行回顾性研究，放射片测量结果分析时用患牙与自身正常牙进行对照研究。本研究获得了北京大学口腔医院生物医学伦理委员会的批准（批准号：PKUSSIRB 201311107）。

1．病例选择：

回顾2009年9月至2012年9月在北京大学口腔医学院·口腔医院急诊诊断为急性牙髓炎，开髓后发现牙髓弥漫性感染，并有脓性渗出，拔髓根管引流或拔髓髓腔封药后，转入儿童口腔科行牙髓血运重建术治疗的病例，选择符合纳入标准的患者。

纳入标准：①患牙为年轻恒牙，牙齿处于Nolla分期7~ 9期（Nolla 7期：牙根形成1/3; 8期：牙根形成2/3 ；9期：牙根接近形成，根尖孔未闭合）^[10]。②术后观察期大于12个月。

临床数据包括人口学特征、病因、诊断、治疗细节、复查时间和结果，以及是否改作其他治疗等，数据收集录入Excel表，相关的X线片扫描后保存为图片格式用于后续测量。

2．牙髓血运重建术治疗过程：

橡皮障隔湿，去除髓腔棉球或暂封物，用根管锉探查根管中是否存在活髓组织及其位置。2.5%～5.25％次氯酸钠冲洗液20 ml冲洗根管，无菌棉捻擦干，根据Hoshino等^[11]方法制备抗生素糊剂，具体方法如下：将诺氟沙星（0.1 g/粒，北京双鹤药业股份有限公司）、甲硝唑（0.2 g／片，山西亚宝药业集团股份有限公司）分别研磨成粉末，盐酸米诺环素软膏（0.5 g／支， New-Era，日本）直接称量使用，按照1∶1∶1的比例混合，与聚乙二醇和1, 2-丙二醇混合制成糊剂（简称三联抗生素糊剂）。用螺旋输送器将三联抗生素糊剂导入根管，无菌小棉球和Coltosol^®（Coltene-whaledent， Altstatten ，Swaziland）封闭窝洞。术后2~ 4周复诊，如仍有叩痛，重复上述步骤。当不适症状和体征消失后，在橡皮障隔湿下去除暂封物和棉球，用2.5%～5.25％次氯酸钠和生理盐水各10 ml冲洗根管，消毒棉捻擦干，使用30号消毒根管锉刺穿牙髓及根尖周组织引起根管内出血，用玻璃离子水门汀（Fuji IX，Fuji Corporation，日本）或MTA （ProRoot MTA，Dentsply Tulsa Dental ，Johnson City，美国）封闭根管口，冠方光固化复合树脂（Filtek 250，3M ESPE，美国）充填。

3．疗效评价：

（1）临床疗效评估：

通过临床和影像学检查评价临床疗效。临床成功标准：无不适症状，临床检查无叩痛、无松动，牙龈黏膜无红肿和瘘管等体征； X线片检查无根尖周组织病变，牙根增长和（或）根管壁增厚。以上成功标准中任何一条不满足均判定为失败。

临床复查和X线片检查结果评价由2名主治医师完成。每个检查者评价X线片1次，间隔2周再次评价，最后确定结果。对评价不一致的病例，由检查者进行讨论直至达成一致。

（2）比较患牙和对侧同名牙的牙根发育情况：

扫描患牙和对侧牙髓活力正常的同名牙术前和术后X线片，以JPG文件存入计算机，再转入Image J软件（National Institutes of Health，Bethesda，MD）进行测量。根据Bose等^[6]方法，用TurboReg插件进行术前和术后图像一致性修整，并统一标尺。测量术前和术后图像中牙根长度和根管壁厚度，比较患牙与对侧同名牙间牙根长度与根管壁厚度增长的差异。牙根长度规定为牙根近远中釉质牙骨质界间直线中点至根尖孔中点的距离，根管壁厚度为牙根长度根尖1/3点处牙根外径宽度减去根管内径宽度（图1）。牙根长度变化＝（术后牙根长度－术前牙根长度）÷术前牙根长度×100%。根管壁厚度变化＝（术后根管壁厚度－术前根管壁厚度）÷术前根管壁厚度×100%。所有测量均由1名主治医师完成，1周后进行重复测量，取两次结果的平均值。

图1

根尖X线片上牙根长度和根管壁厚度的测量评价示意

a：牙根近远中釉质牙骨质界间直线中点；b：根尖孔中点；ab间距离为牙根长度；cd间距离为术前片牙根长度根尖1/3点处牙根外径宽度；ef间距离为术前片牙根长度根尖1/3点处根管内径宽度；根管壁厚度为cd减去ef

图1

根尖X线片上牙根长度和根管壁厚度的测量评价示意

4．统计学分析：

将Image J测量的数据转至SPSS 20.0软件中进行分析，用Graphpad Prism 5 （GraphPad Software，La Jolla，美国）软件制作散点图。用均数±标准差表示牙根长度和根管壁厚度的变化，用配对t检验比较牙根长度和根管壁厚度的变化在患牙与对侧同名牙间的差异是否有统计学意义，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1．一般情况：

在北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科采用牙髓血运重建术治疗因牙髓弥漫性感染摘除牙髓的年轻恒牙共20颗，其中3颗在治疗后一直未复查。符合纳入标准的共计17例患者的17颗患牙，其中男性8例，女性9例，平均年龄（9.5±1.2）岁（7.9~ 11.8岁）。17颗患牙中9颗为前牙，因外伤牙冠折断引发急性牙髓炎；8颗为前磨牙，因畸形中央尖折断引发急性牙髓炎。17颗牙平均处于Nolla （8.5±0.6）期（7~ 9期）。治疗结束后平均复查时间为（25.8±9.9）个月（12~ 46个月），复查结果显示17颗牙中除1颗牙根未发育完成外（中途正畸减数拔牙），其余16颗牙根均发育完成，根尖为尖圆形。患者的基本情况、临床检查、X线片检查和疗效评估见表1。

表1

17例摘除牙髓行牙髓血运重建术患者基本情况及治疗结果比较

表1

17例摘除牙髓行牙髓血运重建术患者基本情况及治疗结果比较

例序	性别	年龄（岁）	病因	根管口封闭	牙根发育期	复查时间（月）	临床症状和体征	根尖周病变	牙根增长	根管壁增厚	治疗结果
1	女	8.9	复杂冠折	MTA	9	24	正常	-	+	+	成功
2	男	9.6	复杂冠折	MTA	7	21	正常	-	+	+	成功
3	女	10.8	畸形中央尖	GIC	9	35	正常	-	+	+	成功
4	男	8.9	畸形中央尖	GIC	8	21	正常	+	+	+	失败
5	男	11.8	畸形中央尖	MTA	9	32	正常	-	+	+	成功
6	男	9.0	复杂冠折	GIC	9	17	正常	-	+	+	成功
7	女	11.5	畸形中央尖	GIC	9	12	咬物痛，叩痛	+	+	+	失败
8	女	11.6	畸形中央尖	GIC	8	19	正常	-	+	+	成功
9	男	8.4	畸形中央尖	GIC	9	21	正常	-	+	+	成功
10	男	9.3	简单冠折	GIC	9	24	正常	-	+	+	成功
11	女	9.6	畸形中央尖	GIC	8	40	正常	-	+	+	成功
12	女	7.9	复杂冠折	GIC	8	36	正常	-	+	+	成功
13	女	9.9	畸形中央尖	GIC	8	12	正常	-	+	+	成功
14	男	8.5	复杂冠折	GIC	8	46	正常	-	+	+	成功
15	男	8.4	简单冠折	GIC	9	24	自发痛，叩痛	+	+	+	失败
16	女	9.3	畸形中央尖	MTA	8	19	正常	-	+	+	成功
17	男	8.8	复杂冠折	GIC	9	36	正常	+	+	+	失败

注：MTA为三氧化矿物凝聚体；GIC为玻璃离子水门汀

2．牙根长度及根管壁厚度的变化：

在术后观察期内，X线片上17颗牙均可见牙根长度及根管壁厚度增加，根尖孔缩小。13颗牙无临床症状和体征， X线片未见根尖周病变，牙根长度和根管壁厚度增加，评价为治疗成功（图2）； 4颗牙在治疗后12~ 36个月根尖X线片显示根尖周病变（图3），评价为治疗失败。4颗牙采用MTA进行根管口封闭，均评价为治疗成功；13颗牙以玻璃离子水门汀封闭根管口，其中4颗评价为治疗失败。治疗失败的患牙中1颗复查时出现充填体边缘缺陷。

图2

病例11右下第二双尖牙畸形中央尖折断引起自发痛在急诊拔髓开放处理　A：术前根尖X线片显示牙根发育为8期，根尖开敞，根尖周未见明显病变；B：术后40个月牙根发育完成，根尖X线片显示根尖周未见病变，牙根增长，根管壁增厚，根尖发育完成

图2

病例11右下第二双尖牙畸形中央尖折断引起自发痛在急诊拔髓开放处理　A：术前根尖X线片显示牙根发育为8期，根尖开敞，根尖周未见明显病变；B：术后40个月牙根发育完成，根尖X线片显示根尖周未见病变，牙根增长，根管壁增厚，根尖发育完成

图3

病例17左上中切牙外伤冠折露髓，自发痛，在急诊拔髓封药处理　A：术前根尖X线片显示左上中切牙牙根发育为8期，根尖开敞，根尖周未见明显病变，右上中切牙牙冠无缺损，发育为8期；B：术后36个月左上中切牙发育完成，根尖呈尖圆形，根尖部有透影区，右上中切牙牙根发育完成

图3

病例17左上中切牙外伤冠折露髓，自发痛，在急诊拔髓封药处理　A：术前根尖X线片显示左上中切牙牙根发育为8期，根尖开敞，根尖周未见明显病变，右上中切牙牙冠无缺损，发育为8期；B：术后36个月左上中切牙发育完成，根尖呈尖圆形，根尖部有透影区，右上中切牙牙根发育完成

3．患牙与对侧同名牙对比：

17颗患牙中，11颗牙的对侧同名牙牙髓活力正常（图4），这11对牙纳入对比测量研究，在术前和术后根尖X线片上测量并计算患牙与对侧同名牙的牙根长度变化和根管壁厚度的变化（图5, 图6）。患牙牙根长度增加（14.1 ± 9.3）%，对侧同名牙增加（12.3 ± 8.0）%，二者差异无统计学意义（P=0.396， r=0.743）；患牙根管壁厚度增加（28.3±26.3）%，对侧同名牙增加（12.7±8.0）%，二者差异亦无统计学意义（r=0.044 ，P=0.085）。

图4

病例5右下第二双尖牙畸形中央尖折断引起自发痛在急诊拔髓封药处理　A：术前根尖X线片显示右下第二双尖牙牙根发育为9期，根尖宽大，根尖周未见明显病变；B：对侧左下第二双尖牙牙根同期发育9期，根尖宽大； C：术后32个月右下第二双尖牙牙根发育完成，根尖呈尖圆形，根尖周未见明显病变；D：对侧左下第二双尖牙牙根同期发育完成

图4

病例5右下第二双尖牙畸形中央尖折断引起自发痛在急诊拔髓封药处理　A：术前根尖X线片显示右下第二双尖牙牙根发育为9期，根尖宽大，根尖周未见明显病变；B：对侧左下第二双尖牙牙根同期发育9期，根尖宽大； C：术后32个月右下第二双尖牙牙根发育完成，根尖呈尖圆形，根尖周未见明显病变；D：对侧左下第二双尖牙牙根同期发育完成

图5

11颗行牙髓血运重建术患牙及11颗对侧同名牙牙根长度变化散点图

中间水平线：代表百分比变化的均数；上下水平线：代表标准差；竖线：代表标准差范围

图5

11颗行牙髓血运重建术患牙及11颗对侧同名牙牙根长度变化散点图

图6

11颗行牙髓血运重建术患牙及其11颗对侧同名牙根管壁厚度变化散点图

中间水平线：代表百分比变化的均数；上下水平线：代表标准差；竖线：代表标准差范围

图6

11颗行牙髓血运重建术患牙及其11颗对侧同名牙根管壁厚度变化散点图

讨论

文献报道显示，对牙髓坏死伴或不伴根尖周炎症的牙齿行牙髓血运重建术治疗后，平均2年内复查临床成功率为78%～100%^[12,13,14]。在Shah等^[12]使用玻璃离子水门汀作为根管口封闭物的前瞻性研究中，14颗牙髓坏死的上颌前牙在牙髓血运重建术治疗后6~ 40个月复查，11颗牙获得成功。 Alobaid等^[13]报道了21颗牙髓坏死年轻恒牙的回顾性研究，以MTA作为根管口封闭物行牙髓血运重建术，复查期为（14.5±8.5 ）个月，成功率为79%。 Jadhav等^[14]对20颗牙髓坏死患牙以MTA作为根管口封闭物进行牙髓血运重建术，术后1年的成功率为100%。本研究中17颗弥漫性牙髓炎拔髓后行牙髓血运重建术患牙，在（25.8±9.9）个月复查期内，临床治疗成功率为13/17，与Shah等^[12]和Alobaid等^[13]结果相似，但低于Jadhav等^[14]的临床成功率。

4例失败患牙是因牙根发育完成后发生了再感染，以往研究未见类似报道。Alobaid等^[13]回顾性研究中曾提到3例失败原因为再感染，推测是严重外伤对根尖造成的损伤所致，但该研究中未描述具体细节。Lin等^[15]报道1例前牙全脱位再植后发生根尖区肿胀的病例，经牙髓血运重建术治疗后一直无症状，根尖X线片显示牙根未发育，但无根尖病变；1年后再次出现肿痛不适，拔除后行组织病理学检查显示根尖区存在大量细菌，分析失败原因为根管未预备，消毒不彻底所致。本研究发生再感染的4例中2例为外伤冠折，2例为畸形中央尖折断后引起的感染，急诊拔髓后均未经根管开放，且再感染发生在牙根发育完成后，所以单纯外伤和根管消毒不彻底似乎不能很好地解释再感染的问题。

冠方渗漏是根管治疗后再感染的最常见原因。Becerra等^[16]报道牙髓血运重建术治疗后树脂充填体破损，尽管MTA封闭物完整，但在组织病理学照片上发现冠方根管壁牙本质小管入口存在细菌，新生组织中有炎症细胞浸润，推测可能为冠方渗漏所致。本研究中13颗玻璃离子水门汀封闭根管的牙齿，4颗评价为治疗失败，除1颗充填体边缘有少量缺损外，其余3颗树脂充填体完好。MTA封闭根管口的4颗牙均评价为治疗成功。文献报道玻璃离子水门汀边缘封闭效果低于MTA^[17]，尤其是潮湿的根管。采用玻璃离子水门汀作为根管封闭物可能是本研究中牙髓血运重建术失败率高的主要原因。

本研究中牙髓血运重建术后牙根长度和根管壁厚度增加与以往研究相似^[6,18]。本研究采用对侧牙髓活力正常同名牙作为自身对照，统计学分析显示，牙髓血运重建术后牙根长度和根管壁厚度的改变与对侧同名对照牙相比差异无统计学意义。从数据上看，患牙与对侧同名牙在牙根长度增长方面的一致性较好，表现为牙髓血运重建术后牙根长度增加量与对照牙相似，根尖形态为尖圆形，而文献报道牙髓坏死伴根尖周炎的牙齿在牙髓血运重建术后牙根发育不确定^[19]。在根管壁厚度变化方面，患牙与对侧同名牙的一致性较差，表现为根管壁厚度较对照牙增加快，出现髓腔狭窄。本研究对象为急性弥漫性牙髓炎急诊拔髓后的牙齿，大部分牙齿在根尖1/3处有疼痛的感觉，残留部分牙髓组织，尽管拔髓和根管消毒操作可能对根尖牙乳头和上皮根鞘造成损伤，但相对于其他研究中牙髓坏死的牙齿来说组织活性相对较高，因此对根尖部牙根长度增加的影响较小，治疗后牙根长度与对照牙相似。另一方面，由于根尖残存牙髓和牙乳头受到炎症以及根管治疗中的化学性机械刺激，呈轻度炎症状态，组织修复和继发牙本质的生成活跃，再加上引血将根尖周组织和牙槽骨内的干细胞引入，骨样或牙骨质样硬组织不规则生长，导致根管壁厚度增加多于正常对照牙，尽管差异无统计学意义，但在根尖X线片上可观察到髓腔狭窄的现象。

尽管存在一定的失败率，本研究中17颗因牙髓弥漫性感染而摘除牙髓的患牙，经牙髓血运重建术治疗后，根尖X线片上均显示牙根长度及根管壁厚度增加，根尖孔缩小，牙根基本完成发育。促进牙根发育完成是年轻恒牙牙髓治疗的一个重要目标，因此以牙髓血运重建术代替根尖诱导形成术治疗因牙髓弥漫性感染而摘除牙髓的年轻恒牙是值得推荐的方法。