颞下颌关节骨关节病是一种以局部关节软骨退变、骨质丢失或致密为特征的慢性疾病，主要累及髁突骨质，其中表现骨质破坏的占11%[1]，而若把髁突磨平计算在内，则骨关节病比例将高达35%[2]。颞下颌关节骨关节病与关节过度负荷及运动受限相关，众多因素中关节盘不可复性前移位是一主要因素[3]。青少年髁突骨质尚未发育完全，若发生骨关节病，则其破坏髁突正常形态的同时，可能妨碍髁突生长发育，导致下颌偏斜、小下颌畸形、前牙开
等口颌面畸形[4,5,6]；因此，青少年早期骨关节病更应引起高度重视。影像学研究显示，颞下颌关节盘不可复性前移位与骨关节病明显相关[7,8,9,10,11]。本项研究借助锥形束CT，观察颞下颌关节盘不可复性前移位病程1年以内的患者是否发生髁突骨关节病改变及其影像学特点，并分析相关临床因素，以期为临床提供参考。
本项研究为回顾性病例对照研究，得到北京大学口腔医学院伦理委员会批准（批准号： PKUSSIRB-201522045）。
选择2010年1月至2012年12月于北京大学口腔医学院·口腔医院颞下颌关节病口颌面疼痛诊治中心就诊的患者。纳入标准：①年龄≤30岁；②根据颞下颌关节紊乱病研究用诊断标准（research diagnostic criteria of temporomandibular disorder，RDC/TMD ）诊断为一侧颞下颌关节盘不可复性前移位；③关节盘不可复性前移位时间≤1年（根据病史，所有患者均能明确回忆曾有关节弹响、何时弹响消失以及出现明显张口受限）；④对侧关节无TMD症状、体征。排除标准：①曾进行过颞下颌关节治疗（例如开口训练、
垫、关节腔注射、关节镜手术等）；②患其他骨关节疾病（如类风湿性关节炎等）；③需统计的临床资料不完整。符合纳入标准者204例，其中男性34例，女性170例，年龄11~30岁，平均（20.9±4.8）岁。记录患者性别、年龄（岁）、既往有关节弹响、之后关节弹响消失出现明显张口受限的时间（即患病时间），最大主动开口度、关节区是否疼痛以及开口型等[12]。
使用3DX Multiimagemicro CT（日本株式会社森田制作所）投照获得患者髁突影像，投照视野4 cm×4 cm或6 cm×6 cm，电压76~80 kV，电流4.2~6.0 mA，重建层厚、层距0.48 mm，空间分辨率最小体数80 μm。
骨皮质模糊、表面粗糙不平（Ⅰ型）、表面缺损破坏（Ⅱ型）、形态改变（磨平、短小畸形）（Ⅲ型）、骨质硬化（Ⅳ型）、骨质增生（Ⅴ型）、囊样变（Ⅵ型）[13,14,15]。其中Ⅰ、Ⅱ型为早期骨关节病表现， Ⅲ~Ⅵ型为晚期骨关节病表现[9,13,16]。颞下颌关节骨关节病锥形束CT表现分型由两名主治医师独立读片判断，结果不一致时由另一名主任医师决策。
以症状侧髁突无骨关节病表现的患者为1组，症状侧髁突仅有早期骨关节病表现的患者为2组，比较两组性别、年龄、开口度、患病时间的差异。以性别、年龄、开口度、患病时间为自变量，症状侧髁突有无骨关节病表现为因变量，进行回归分析，分析各因素与髁突出现早期骨关节病表现是否存在关联。
按患病时间将患者分为4组：A组，患病时间≤1个月； B组，患病时间>1个月，且≤3个月；C组，患病时间> 3个月，且≤6个月；D组，患病时间>6个月，且≤ 12个月。比较各组症状侧髁突早期骨关节病表现的检出率。
使用SPSS 21.0软件，卡方检验比较症状侧与对侧髁突不同类型骨关节病表现的检出率差异；采用假设检验分析研究样本的年龄、张口度以及患病时间的差异（对正态分布数据进行独立样本t检验，对非正态分布数据进行独立样本Mann-Whitney U检验）。采用Logistic回归分析方法，纳入性别、年龄、张口度及患病时间等变量，独立分析各变量与早期骨关节病表现的相关关系。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
204例患者中，124例（60.8%）症状侧髁突有骨关节病表现；70例（34.3%）对侧髁突有骨关节病表现；症状侧检出率显著高于对侧（P<0.05）。34例男性有骨关节病表现者20例，占58.8%；170例女性有骨关节病表现者104例，占61.2%；男女检出率差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者平均开口度为（32.4± 6.9）mm，患病时间为2.0 （0.5 ，5.4）个月。
见图1,图2,图3,图4，表1。47.1%（96/204）患者的症状侧髁突表现为早期骨关节病，显著大于对侧[10.8% （22/204）]（P<0.05）。而对侧关节Ⅲ~Ⅳ型检出率显著大于症状侧关节（P<0.05）。Ⅴ型和Ⅵ型的髁突均较少，故未进行统计。
 | 表1 204例单侧颞下颌关节盘不可复性前移位患者双侧髁突锥形束CT各型影像表现检出率的比较[例（%）] |
204例单侧颞下颌关节盘不可复性前移位患者双侧髁突锥形束CT各型影像表现检出率的比较[例（%）]
| 部位 | Ⅰ型 | Ⅱ型 | Ⅲ型 | Ⅳ型 | Ⅴ型 | Ⅵ型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 症状侧关节 | 80（39.2） | 63（30.9） | 8（3.9） | 18（8.8） | 3（1.5） | 0（0.0） |
| 对侧关节 | 28（13.7） | 6（2.9） | 25（12.3） | 32（15.7） | 2（1.0） | 3（1.5） |
| t值 | 34.050 | 56.671 | 9.528 | 4.467 | - | - |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.002 | 0.035 | - | - |
注：Ⅰ型为骨皮质模糊、表面粗糙不平；Ⅱ型为表面缺损破坏；Ⅲ型为形态改变（磨平、短小畸形）；Ⅳ型为骨质硬化；Ⅴ型为骨质增生；Ⅵ型为囊样变；-代表数据较少，未进行统计
见表2。1组和2组患者共176例，其中性别、年龄、开口度均为正态分布，组间方差齐（P>0.100），两组性别（P＝0.286）、年龄（P ＝0.832）差异无统计学意义；两组开口度差异有统计学意义（P＝0.000）。患病时间为非正态分布，两组差异有统计学意义（P＝0.000）。
 | 表2 两组单侧颞下颌关节盘不可复性前移位患者性别、年龄、开口度及患病时间的比较 |
两组单侧颞下颌关节盘不可复性前移位患者性别、年龄、开口度及患病时间的比较
| 组别 | 例数 | 性别（例，男/女） | 年龄（岁， ± s） | 开口度（mm， ± s） | 患病时间[月，M（Q25，Q45）] |
|---|---|---|---|---|---|
| 1组 | 80 | 14/66 | 21.0±5.1 | 30.61±6.45 | 0.5（0.3，1.2） |
| 2组 | 96 | 18/78 | 20.3±4.5 | 34.96±6.71 | 3.1（2.0，6.0） |
| t值或U值 | 0.213 | 1.070 | －4.355 | 6 050.500 | |
| P值 | 0.286 | 0.832 | 0.000 | 0.000 |
注：1组为症状侧髁突无骨关节病表现；2组为症状侧髁突仅有早期骨关节病表现
回归分析显示，性别（OR＝0.911 ，P=0.873 ）、年龄（OR ＝0.940，P=0.113 ）与早期骨关节病表现无关，而患病时间（OR＝1.385，P=0.000）、开口度（OR＝1.088，P=0.002）与早期骨关节病表现相关，患病时间越长，开口度越大，越可能出现骨质改变。
A、B、C、D组早期骨关节病表现检出率分别为25% （20/80）、74%（28/38）、85%（34/40）、78%（14/18）。 A组检出率显著小于其余3组（P<0.05 ），而其余3组间差异均无统计学意义（P>0.05），即患病时间≤ 1个月的患者发生髁突骨关节病的比例不高，而患病时间>1个月后髁突骨关节病的比例显著增大。
本项研究共纳入患者204例，其中有骨关节病表现者近60%，在6型骨关节病表现中，Ⅰ型和Ⅱ型最多见（占47.1%）。有学者分析130例骨关节病患者X线影像后发现，骨关节病最早期的表现包括两种，髁突前斜面骨密度减低和髁突前方的小磨损；而晚期表现则包括骨赘、囊样变等。本组患者发生关节盘不可复性前移位的时间均在1年以内，其骨关节病表现以早期骨关节病为特点，说明关节盘不可复性前移位与骨关节病的发生密切相关[16]。
颞下颌关节骨关节病的发生与较多影响因素相关，分为局部因素与系统因素。局部因素可造成髁突过度负荷或运动受限，影响髁突正常改建，从而造成髁突骨质破坏。微小创伤、咬合改变、运动异常、关节松弛、局部炎症等均可影响髁突骨质，其中关节盘的不可复性前移位可阻碍关节盘正常移动，使髁突前斜面受压，大力张口又可造成局部炎症，对髁突骨质造成影响。Dias等[7]通过MRI研究关节盘位置与髁突骨质关系，发现关节盘不可复性前移位与髁突表面磨平、骨质退行性变有明显关系；而Campos等[9]对比不同关节盘移位程度的关节髁突骨质破坏、骨赘、退行性变等表现也得出以上结论。因此，关节盘不可复性前移位是骨关节病的一个重要影响因素。
本组病例症状侧髁突Ⅰ型和Ⅱ型表现检出率较高，且显著大于对侧。由于症状侧关节均是患病时间在1年以内的，其髁突骨质改变的时间较短，以骨皮质模糊、表面粗糙不平及表面缺损、破坏等早期骨关节病表现为主。虽然对侧关节形态改变及骨质硬化等晚期骨关节病表现的比例较症状侧高，但症状侧和对侧髁突关节形态改变及骨质硬化这两类表现的检出率均较少，为4%~16%。这可能因为除关节盘移位外，其他因素例如关节韧带松弛、口腔副功能以及关节微小创伤等也可造成骨关节病改变[17]。
Logistic回归分析显示，患病时间及开口度是髁突骨质改变的影响因素，患病时间越长，开口度越大，髁突出现骨关节病表现的可能性也越大。这可能是因为髁突的骨质变化主要由关节盘挤压引起[3,7,8,9]，而患病时间越长，则意味着髁突受关节盘挤压时间越长；开口度越大，说明患者用力张口，从而造成关节盘对髁突的挤压程度越大，髁突受压也更严重。
本项研究还发现，患病时间<1个月，髁突出现早期骨关节病表现的比例较低，而患病时间超过1个月，则该比例明显增高。因此，早发现、早干预对防止颞下颌关节盘不可复性前移位进展为骨关节病或许有重要的临床意义，尤其对正处于生长发育期的青少年而言，早期有效干预或可防止或减轻牙颌面畸形的发生。
本项研究不足之处在于仅根据RDC/TMD的临床诊断作为颞下颌关节盘移位的诊断标准，而若使用诊断关节盘移位的金标准MRI，则可进一步明确关节盘的位置和形态，使诊断结果更精准无误。
本项研究结果显示，发生在1年以内的颞下颌关节盘不可复性前移位患者中，近60％可检出骨关节病表现，多表现为骨皮质模糊、表面粗糙不平或表面缺损、破坏，这是早期骨关节病的特点；患病时间越长，开口度越大，髁突越易出现骨质改变；患病时间超过1个月后，髁突出现早期骨关节病表现的比例显著增大。
利用锥形束CT分析颞下颌关节盘不可复性前移位患者髁突骨改变的影像学特点，以期为临床提供参考。
选取2010年1月至2012年12月于北京大学口腔医学院·口腔医院颞下颌关节病口颌面疼痛诊治中心就诊的≤30岁临床诊断为单侧颞下颌关节盘不可复性前移位、且患病时间在1年以内的患者，共204例。由两名评价者分别根据锥形束CT，判断患者双侧髁突骨质的骨关节病表现：骨皮质模糊、表面粗糙不平（Ⅰ型）、表面缺损破坏（Ⅱ型）、形态改变（磨平、短小畸形） （Ⅲ型）、骨质硬化（Ⅳ型）、骨质增生（Ⅴ型）、囊样变（Ⅵ型）；其中Ⅰ、Ⅱ型为早期骨关节病表现。分析颞下颌关节盘不可复性移位患者骨关节病锥形束CT表现与性别、年龄、患病时间及开口度的关系。
204例患者的症状侧关节中124侧（60.8%）有骨关节病表现，其中早期骨关节病表现的检出率为47.1%（96/204），显著高于对侧[10.8%（22/204）]（P<0.05）。Logistics回归分析显示，患病时间（P＝ 0.000）和开口度（P＝0.002）与早期骨关节病表现显著相关，患病时间越长，开口度越大，越可能出现骨质改变。患病时间>1个月的患者，其早期骨关节病表现的检出率从患病时间≤1个月的25％快速上升到70％以上。
颞下颌关节盘不可复性前移位与髁突骨关节病表现密切相关；患病时间> 1个月后，早期骨关节病的检出率显著增大；开口度越大，早期骨关节病的可能性也越大。