早期持续性肾脏替代治疗对尿源性脓毒血症预后的影响
2018年Z1期
中华泌尿外科杂志，第39卷第Z1期 第50页-第53页
张海民,彭波,王光春,李伟,顾闻宇,姚旭东,郑军华
尿源性脓毒血症发生率为0.25%～4.70%[1,2]，一旦发生，则发展迅速，进展为多脏器功能衰竭[3]。针对尿源性脓毒血症，目前已有复苏治疗、持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)等多种治疗方式[4]。CRRT具有清除体内过多水分和代谢废物、调节人体电解质酸碱平衡的作用[5]。我们回顾性分析我院腔镜手术后发生尿源性脓毒血症的59例上尿路结石患者的临床资料，探讨早期进行CRRT干预的效果及其对预后的影响。
回顾性分析2009年1月至2017年9月我院收治的59例上尿路结石行腔镜手术后出现尿源性脓毒血症患者的临床资料，男26例，女33例。年龄37～79岁，平均55.6岁。38例合并糖尿病，15例合并高血压病，部分患者同时存在两种合并症。23例合并尿路感染，20例术前中段尿培养阳性。术前有尿路感染者均先予抗感染治疗1～14 d，复查尿常规正常后再手术。入院时中段尿培养阳性者待复查中段尿培养阴性后再手术。合并糖尿病者，术前空腹血糖控制于10 mmol/L以内；合并高血压病者，术前血压控制于160/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下。
参照2002年欧洲危重病医学会、美国危重病医学会和国际感染论坛共同签署的《严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》2012版的诊断标准[6]，确诊全身炎症反应综合征需符合下述至少2项指标：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32 mmHg或机械通气；④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白细胞>0.1。
9例早期进行CRRT干预者为试验组，男4例，女5例；年龄(56.1±3.2)岁；糖尿病5例，高血压病3例；伴尿路感染7例，中段尿培养阳性6例。50例未行CRRT干预者为对照组，男22例，女28例；年龄(54.9±2.8)岁；糖尿病33例，高血压病12例；伴尿路感染16例，中段尿培养阳性14例。两组间年龄、性别构成、合并糖尿病及高血压病例数差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术前尿路感染例数和术前中段尿培养阳性例数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验，性别构成、合并症和血培养阳性率采用χ2检验或精确概率计算。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者的平均手术时间分别为(46.0±3.5)min和(49.0±3.7)min，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后实验室检查结果比较见
脓毒血症是一种非常危险的状态，病死率高达28.3%～41.1%[7]。由尿路感染引起的脓毒血症即为尿源性脓毒血症，是上尿路结石腔镜手术的严重并发症之一。尿源性脓毒血症一旦发生，则发展迅速，极易出现脓毒血症性休克甚至死亡。如何迅速阻断尿源性脓毒血症的进展，是改善尿源性脓毒血症预后的关键。
CRRT是指采用24 h或接近24 h的长时间、连续的体外血液净化疗法来代替受损的肾功能[8]。早期CRRT是指在使用血管活性药物后24 h内进行的CRRT[9]。血液净化是指使用设备将患者血液引出体外，并且通过净化装置将血液内的致病菌进行净化，达到有效清除体内炎症介质目的[10]。CRRT还具有清除体内过多水分和代谢废物、调节人体电解质平衡、确保营养支持的作用[11]。
早期进行CRRT可有效消除体内过多的水分。传统观念认为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)时液体摄入量增多能增加尿量、保护肾功能，从而改善预后。但近年的研究结果则相反。一项对1 120例成人脓毒性AKI患者的研究结果显示，存活者平均每日液体摄入量为(0.15±1.06)L，死亡者为(0.98±1.50)L[12]，且AKI患者液体过量摄入与肾功能未恢复或延迟恢复相关[13]。由于血液的稀释作用，液体摄入过量的AKI患者常表现为血清中肾功能标志物无明显增高或上升趋势减慢，导致AKI的延迟诊断及治疗，这也可能是液体摄入过量患者预后不良的因素之一[14]。此外，液体摄入过量时，内脏水肿引起的腹部高压及肾脏间质水肿是肾功能恶化的重要因素；同时，全身水肿改变了组织结构，减少了组织的供氧和代谢，造成局部毛细血管及淋巴循环障碍，导致器官功能失调，而多器官功能障碍综合征(MODS)则是患者死亡的主要原因[15]。为此，有学者提出可用低流量透析方法去除体内过多水分并维持稳定的血流动力学，从而改善患者预后[16]。
由于采用早期的液体复苏治疗，尿源性脓毒血症患者发生液体摄入过量的概率更高，有学者发现61.54%的患者于肾脏替代治疗前出现液体摄入过量，这可能导致病情更加严重、血流动力学更加不稳定而需要更多的液体来复苏，此时有效清除患者体内多余的液体可能对改善预后具有重要作用[17]。
早期进行CRRT干预可尽早去除体内炎症介质，阻断炎症进展过程。降钙素原、C反应蛋白、血白细胞计数是严重炎症状态时的标志物，与疾病的严重程度呈正相关[18,19]，我们前期的研究结果显示，血小板计数亦是尿源性脓毒血症的预后指标之一[20]。这些指标均反映了体内炎症进展情况。本研究中，我们发现与对照组比较，试验组早期进行CRRT治疗，可以明显促进C反应蛋白、降钙素原的下降，血小板计数明显回升，这表明早期进行CRRT治疗可有效清除体内炎症介质从而阻断体内炎症反应的发展。
早期进行CRRT可有效纠正尿源性脓毒血症患者代谢性酸中毒状况，有利于维持血流动力学稳定。尿源性脓毒血症由于患者血压下降、缺氧促进机体出现代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒可扩张毛细血管床进一步导致有效循环血量不足，促进血压下降，从而形成恶性循环。早期进行CRRT能显著降低血肌酐水平，纠正酸中毒[21]。本研究结果也显示，早期行CRRT可有效提升血气分析中标准碳酸氢根水平，表明CRRT可有效改善机体代谢性酸中毒情况。
对于上尿路结石腔镜术后发生尿源性脓毒血症的患者，早期行CRRT治疗可通过去除体内过多水分、有效清除体内炎症介质、纠正机体代谢性酸中毒等方式改善患者预后。但由于本研究为回顾性，样本量较小，证据水平较低，尚需要进一步设计前瞻性随机对照研究及扩大样本量来证实。
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