神经鞘瘤是一类通常发生于周围神经鞘的良性肿瘤，发生于肾脏的称为肾神经鞘瘤，是一种临床罕见的病变，恶性神经鞘瘤及合并肾上腺疾病者则更为罕见^[1]。2015年5月至2016年10月我院收治2例，1例出现恶性肿瘤合并癌栓，1例术前误诊为肾上腺来源肿瘤，均较为特殊，本文总结此2例的病例特点并结合文献复习，旨在提高对本病的认识和诊治水平。

例1，男，28岁，因阵发性右下腹痛伴恶心2周余于2015年5月25日入院。既往体健。查体：右下腹可触及一约10 cm肿块，质硬，活动性差，肾区无压痛、叩击痛。血、尿常规未见异常，血清肿瘤标志物正常。MRI检查示病变边界尚清，大小约11.2 cm×10.4 cm×15.7 cm；右肾静脉增粗，内留空信号消失，下腔静脉局部扩张，内留空信号消失，范围约3.7 cm×2.9 cm×7.4 cm(图1)。初步诊断为右肾癌伴右肾静脉及下腔静脉癌栓形成。

入院后完善术前检查，先行腹主动脉造影＋双肾动脉造影＋右肾动脉栓塞＋下腔静脉滤器置入术，后行根治性右肾切除术＋下腔静脉癌栓取出术。术中见右肾中上极直径约12 cm肿瘤，肿瘤呈紫红色，包膜完整，切面灰白、灰红色，质软，肾周脂肪未见明显受侵。病理诊断：镜下可见大量肿瘤细胞，瘤细胞核呈卵圆形或梭形，有些呈多边形，大小不一，有明显异形，有时见巨核或多核(图2A)，(右肾)梭形细胞肿瘤，结合免疫组化染色结果，符合恶性外周神经鞘瘤，肾门脉管可见肿瘤，输尿管断端及肾周脂肪未见肿瘤。免疫组化染色检查：细胞角蛋白(cytokeratin, CK)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen, EMA)、CD57、P63、S100(图2B)、抗平滑肌抗体(anti-smooth muscle antibody, SMA )、CD34、Desmin均为(－)，Ki-67(约40%＋)(图2C)、Nestin(＋)、Vimentin(＋)。术后2个月复查CT发现右肺下叶基底段多发磨玻璃小结节，胸11及腰1椎体代谢异常，结合临床考虑肺及骨转移，排除化疗禁忌后每月行阿霉素＋异环磷酰胺化疗1次，化疗6个疗程，后复查CT肺及骨转移灶较前无明显变化，化疗结束3个月后失访。

例2，女，53岁，因体检发现右肾上方实性占位2周于2016年10月10日入院。患者2周前于当地医院行CT检查示双肾上腺病变，考虑嗜铬细胞瘤可能性较大。无腹痛、腹胀、肉眼血尿等症状。既往8年前因子宫多发肌瘤及卵巢囊肿行子宫及双附件全切术，高血压病4年，血压最高160/90 mmHg，口服利血平，血压控制在125/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。查体：双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。血香草基扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)：102 μmol/24 h(正常值17～85 μmol/24h)，余肾上腺激素未见明显异常。CT检查示右肾上腺区可见一软组织影，大小约5.8 cm×3.5 cm，内可见多发点状高密度影，其内可见分隔，病灶致右肾静脉及下腔静脉局部受压，动脉期病灶明显不均匀强化，内可见片状低密度影(图3)。初步诊断为右肾上腺嗜铬细胞瘤。

行后腹腔镜右肾门肿物切除＋右肾上腺部分切除＋右肾切除术。术中可见一大小约5 cm的瘤体紧贴肾门处，表面不规则，无完整包膜，与周围肾上腺组织粘连紧密，于肾周脂肪囊外侧游离出肾背侧及上端输尿管，可见肿瘤包绕肾静脉，无法游离出整个瘤体。肾门肿物表面似有包膜，切面灰黄色，质中到韧。病理结果：①右肾门神经鞘瘤，免疫组化染色检查结果示SMA(－)，Desmin(－)，S-100(＋)，重组人性别决定域Y盒(sex determining region Y-box, SOX)(＋)，CD117(－)，CD34(－)，Dog-1(－)，Ki-67(约3%＋)(图4)；②右肾上腺皮质增生，免疫组化检查结果示甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor 1, TTF-1)(－), S-100(－), Syn(－)，CgA(－)，CD56(＋), Melan A(＋), a-inhibin(灶＋)，CK(灶＋)，Ki-67(约2%＋)。术后随访11个月未见复发、转移。

肾神经鞘瘤是由具有特定免疫表型的施万细胞组成的外周神经鞘瘤^[2]。目前认为神经鞘瘤的发病可能与蛋白质merlin的表达有关，发挥重要功能如接触抑制、细胞黏附和跨膜信号转导^[3]，也可能与施万细胞表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor B，ErbB)-2、ErbB-3和多发性神经纤维瘤(neurofibromatosis，NF)-2基因的突变或缺失有关^[4]。恶性神经鞘瘤与NF起源有关^[5]，也有文献报道其可继发于放疗^[6]。

国外报道此病好发年龄为30～50岁，无明显性别差异^[7]，好发于头颈部、颅脑、外周神经、后纵隔等部位^[8]，约4%的神经鞘瘤发生于腹膜后^[7]。该病常见的临床表现是腹痛及包块，而大多数患者无明显临床症状。文献报道肾神经鞘瘤可分布于肾脏各部位，但以肾门较为常见，这可能与肾交感神经和副交感神经伴随肾血管进入肾门有关^[9]。神经鞘瘤多为良性，国内可见关于恶性肾神经鞘瘤以及肾神经鞘瘤合并其他原发恶性肿瘤的报道^[10,11]。肾神经鞘瘤一般预后较好，可见1例死于肺转移的报道^[10]，余术后随访未见复发、转移。

因肾神经鞘瘤缺乏特异性临床及影像学表现，且较罕见，术前诊断较困难，需要与乏血供的肾乳头状细胞癌、乏脂性血管平滑肌脂肪瘤、嫌色细胞癌等相鉴别^[12]。良性肾神经鞘瘤彩色多普勒超声可表现为边界清晰、包膜完整的弱回声团块，呈乏血供改变，部分可呈囊性病变或钙化^[13]。良性肾神经鞘瘤CT平扫可呈圆形、类圆形肿块，偶可呈哑铃形或葫芦状^[14]，边界较清楚，包膜完整，密度多不均匀，增强期呈渐进性延迟强化，强化特点与Antoni A区和Antoni B区所占比例、排列顺序和分布情况相关^[15]，强化的CT值往往低于50 HU且大多呈片状、絮状强化，部分神经鞘瘤完全囊变者囊壁呈轻至中度强化，显著强化者少见^[16]。MRI检查良性肾神经鞘瘤常表现为T1加权序列中呈现低信号或中间信号，在T2中呈离散高信号或中等信号，表现为静脉造影可强化^[17]，一般直径<5 cm，靶征多见；而恶性肾神经鞘瘤多表现为长T1、长T2信号为主，夹杂短T1、短T2的混杂信号，肿瘤体积较大，平均直径>8 cm，靶征少见，影像学表现复杂多样，可表现为实性、囊实性、囊性，肿瘤内常见出血、坏死等继发改变^[15]，肿瘤常侵犯周围组织，易出现腹膜后淋巴结或下腔静脉、肾静脉等转移。肾神经鞘瘤还需与神经纤维肉瘤鉴别，神经纤维肉瘤是一种恶性程度很高的神经源性肿瘤，两者CT检查均可显示病灶形态较为规整，边界清晰，肿瘤体积较大，密度不均。但神经纤维肉瘤大部分肿瘤内可见坏死区，坏死区可见囊性病变^[18]，且肿瘤多呈软组织肿瘤表现，侵袭性更明显^[15]。本研究例1患者MRI检查表现为混杂长T1、T2信号，肿瘤信号强化不均，考虑与肿瘤内可能有出血、坏死、囊性病变有关。其强化特点也可能与病理组织形态密切相关，因Antoni A区多由纤维组织和梭形细胞构成，血供丰富，而Antoni B区则多由囊性组织构成，血供匮乏，故呈现混杂信号。例1患者出现肾静脉、下腔静脉癌栓，术后发生肺部转移，提示恶性肾神经鞘瘤易通过血液途径向远处转移的特点。例2患者CT检查可见右肾门附近一软组织影，可见多发点状高密度影，其内可见分隔形成，因紧密附着在相邻的右肾上腺，且患者既往有高血压病史，VMA高于正常值，术前误诊为右肾上腺嗜铬细胞瘤。这提示较大的肾门来源的神经鞘瘤需要和肾上腺肿瘤加以区别。

病理上，良性肾神经鞘瘤镜下经典的形态是由Antoni A区和Antoni B区混合构成。Antoni A区由梭形细胞和纤维组织构成，细胞数目多且界限不清，肿瘤细胞可排列成编织状、栅栏状、旋涡状、丛状或触觉小体样，有的可见Verocay小体^[19]。Antoni B区细胞卵圆形、梭形或星形，疏松地排列在水肿和黏液样的基质中，同时肾神经鞘瘤中亦可出现厚壁血管、血栓形成、出血、含铁血黄素沉积以及泡沫细胞间质内聚集等现象^[20]。恶性神经鞘瘤镜下可见大量肿瘤细胞密集排布，瘤细胞核呈卵圆形或梭形，有些呈多边形，大小不一，有明显异形，有时见巨核或多核，排列较为紧密，部分Antoni A区及Antoni B区界线不甚明显。S-100(＋)和CD34(－)对此病具有诊断价值^[21]。本研究例1患者Ki-67>40%，例2患者Ki-67约2%，文献报道良性肾神经鞘瘤中Ki-67均较低水平表达，绝大多数<10%，这提示Ki-67可以用来评估神经鞘瘤的生长速度及良恶性生物学行为^[22]。

肾神经鞘瘤对放化疗均不敏感，首选手术治疗，为降低手术风险及保护周围组织，部分学者认为肿瘤剜除术就已足够，无需进行根治性切除术^[22]。但我们的病例中因为合并恶性病变或肿瘤包绕肾静脉，难以分离，故均行根治性肾切除术。手术难度与肿瘤大小和邻近组织粘连有关，所以强烈建议早期手术^[8]。术后一般预后较好，复发率为5%～10%，可能与肿瘤未切除干净有关^[23]。恶性肾神经鞘瘤中，放化疗可能有一定作用，Shoji等^[24]建议对其可行诱导化疗。本研究中恶性肾神经鞘瘤患者术后进行了6个疗程的阿霉素＋异环磷酰胺化疗，另一例患者虽然为良性病变，但是有复发及恶变可能，故应密切随访。