中国女性心血管疾病预防专家共识
2017年6月
中华内科杂志，第56卷第6期 第472页-第476页
中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会|中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组
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心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是威胁我国女性健康的头号杀手，尚未得到足够重视。中国女性占全世界35亿女性总数的1/5，健康促进和慢病防控工作面临严峻挑战。女性CVD的病理生理学特点、临床表现、疾病诊断、药物代谢和防治策略在有些方面有别于男性，需要特别关注。中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会和中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组组织相关专家制定"中国女性心血管疾病预防专家共识"，旨在加强并推动我国女性CVD的防控工作。
CVD是导致我国女性死亡的主要原因，其患病率、死亡率逐年增加。我国死因监测数据显示：女性CVD死亡率呈持续增加趋势，从2004年的225.16/10万升至2010年的245.08/10万，平均每年上升1.56%；其中缺血性心脏病死亡率增加幅度最大；女性CVD死亡占总死亡的构成比大于男性(2010年，44.33%比38.24%)[1]。2015年我国人口的预期寿命为76.34岁，其中女性的预期寿命为79.43岁[2]。
在我国女性心脑血管疾病死因中，卒中是缺血性心脏病的1.5倍(2010年，131.23/10万比86.13/10万)[3]。瑞典对100 802例非瓣膜病心房颤动患者的研究显示，女性发生缺血性卒中的风险高于男性(每年6.2%比4.2%，P<0.000 1)[4]。加拿大对≥65岁的39 398例男性和44 115例女性心房颤动患者研究显示，老年女性卒中风险高于男性[5]。女性心房颤动患者应用华法林抗凝治疗获益更大[6]。
2002年中国居民营养与健康状况调查显示，1991年至2002年，女性高血压患病率由10.2%增加至25.8%[7]。2010年我国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)对31个省市98 548名18岁以上居民随机抽样调查显示，女性高血压患病率为31.8%，50岁之后女性高血压患病率快速增长，并超过男性[8]。我国35～59岁人群中，经年龄调整的女性高胆固醇血症患病率由20世纪80年代初的19.2%上升至1998年的31.7%。2007年对10 054名北京社区居民的调查显示，高胆固醇血症患病率女性高于男性(12.35%比7.32%)[9]。亚洲心血管病国际合作(InterASIA)研究中，我国女性高胆固醇血症的知晓率、治疗率和达标率分别为7.5%、1.9%和1.5%[10]。2010年CDC的调查显示，女性糖尿病患病率为11.0%[11]。随着年龄增长，我国女性糖尿病患病率增加趋势高于男性，60岁以上女性患病率高于男性(20.8%比18.3%)[12]；糖尿病发生冠心病的风险在女性是非糖尿病同龄患者的8倍，男性仅为3倍[13]；2型糖尿病女性死于冠心病的风险比男性高50%[14]。代谢综合征女性较男性发生卒中的风险更高[15]。
吸烟及被动吸烟是我国CVD的重要危险因素。尽管我国女性的吸烟率(2.4%)远低于男性(52.9%)[16]，但对我国45～65岁女性研究显示，45.7%的女性被动吸烟[17]。对上海60 377名40～70岁女性的调查显示，因丈夫吸烟导致二手烟吸入的女性，发生卒中的风险随丈夫吸烟量及吸烟年限的增加而升高[18]。因此，被动吸烟对女性健康的危害应引起高度重视[19] 。我国青少年女性吸烟上升趋势明显，其危害需特别关注[20]。
女性的初潮、妊娠、绝经等与CVD的发生发展密切相关。孕妇高龄、体重异常及妊娠合并高血压、糖尿病、心脏病、甲状腺功能亢进症、风湿免疫病等，或发生子痫前期、围产期心肌病、羊水栓塞等使孕产期心血管事件的发生率明显增加。研究显示，先兆子痫患者妊娠后5～15年发生缺血性心脏病、卒中及深静脉血栓的风险加倍[21]，终生心血管事件的风险明显增加[22]。口服小量避孕药使女性卒中的风险增加1.4～2.0倍[23]。绝经是女性独有的CVD危险因素。心脏与雌/孕激素替代治疗研究(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study，HERS)提示，绝经期女性使用雌激素增加血栓栓塞的风险[24,25]。雌激素治疗1年内发生静脉血栓的风险增加[26]。妇女健康行动(Women′s Health Initiative，WHI)为健康女性绝经期后冠心病一级预防的大规模随机对照研究，结果显示雌激素替代治疗增加CVD风险，使乳腺癌发病率增加[27]。英国研究显示，口服雌激素增加卒中风险，而使用雌二醇透皮贴不增加卒中风险[28]。
焦虑和抑郁是女性常见的精神疾患并影响CVD的预后。在心肌梗死相关可变危险因素52国研究(INTERHEART)中，社会心理风险因素与女性心肌梗死(MI)明显相关[29]。抑郁症是发生心血管事件和死亡的重要危险因素，女性患病率是男性的两倍[30]。急性心肌梗死年轻患者抑郁症状(VIRGO)研究显示，抑郁症是女性早发MI的强预测因子，与中青年女性发生MI和心源性死亡密切相关[31]。女性冠心病合并抑郁症更容易发生心绞痛，远期死亡率增加[32]。糖尿病患者抑郁症的患病率高。护士健康研究(Nurses′ Health Study)提示，有抑郁病史的女性卒中风险增加[33]。女性可因焦虑、抑郁或情绪应激引起胸痛、胸闷、心悸、出汗、血压升高、心率增快等症状，加之易出现心电图非特异性ST-T改变，而被误诊为冠心病并导致过度使用冠状动脉CT等高成本医疗资源。
女性CVD的临床表现、疾病诊断、药物代谢等均存在一些特殊性。女性心绞痛症状可能不典型，超过半数的女性发生急性MI前无胸痛症状[34]。同时，女性常见心电图非特异性ST-T改变，运动心电图试验假阳性率高于男性[35]。鉴于年轻女性对CT所致癌症风险高于同龄男性及老年女性，如无明确心血管危险因素及适应证，应避免过度使用冠状动脉CT或冠状动脉造影检查。
建议根据女性CVD危险因素及危险分层制定个体干预措施。对于曾发生先兆子痫、代谢综合征或存在抑郁焦虑等精神心理异常的女性，应监测相关危险因素，以识别高危人群并及早干预。
存在≥1个高危因素为高风险。临床诊断冠心病、脑血管病、糖尿病、主动脉瘤、外周动脉疾病、慢性肾脏病(3B期及以上)或10年心血管疾病预测发病风险≥10%(动脉粥样硬化性心血管病危险评估，见图1)。
注：a包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥ 55岁；1 mmHg＝0.133 kPa
即存在≥1个主要危险因素。高血压或正在治疗的高血压、血脂异常或正在治疗的血脂异常、吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动、肥胖、代谢综合征、血糖异常和/或糖耐量异常、亚临床动脉粥样硬化(如冠状动脉、颈动脉斑块或颈动脉内中膜增厚)、运动试验运动耐量差(运动过程中因呼吸困难、面色苍白、头晕、疲劳、胸痛及中枢神经系统症状如头痛、视物模糊、晕厥等不能坚持运动)和/或停止运动后心率恢复异常(运动试验时最高心率与恢复期的第1分钟内心率的差值<18次/min)、自身免疫病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、一级亲属早发CVD史(男性<55岁，女性<65岁)。
3.理想健康状态[36]：符合以下全部条件：未经药物治疗血压≤120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、TC<5.2 mmol/L (200 mg/dl )、空腹血糖<5.6 mmol/L(100 mg/dl )、BMI 18.5～24.0 kg/m2、不吸烟、每周至少坚持150 min中等量体力活动(代谢当量为3～6 METs的活动量)、保持良好饮食习惯。
加强女性CVD及相关危险因素的防控，对保持女性健康状态、减少CVD的危害有重要意义。
推荐坚持健康生活方式，改变不良生活习惯。建议参考2016年中国居民膳食指南[38]。
建议女性不吸烟并避免吸二手烟，吸烟患者接受戒烟指导，及早戒烟。
妊娠期、哺乳期禁酒。建议有饮酒习惯的女性，每天酒精量不超过15 g(约为50度白酒38 ml、38度白酒50 ml 、葡萄酒150 ml或啤酒450 ml)。
酒精量(g)＝饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8
食物多样，谷类为主；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋(不扔蛋黄)、瘦肉；少盐少油，控糖限酒。
推荐每天摄入至少5种不同的水果、蔬菜，鼓励摄入全谷类、富含植物甾醇及高纤维食物；鼓励摄入脱脂或低脂奶；每周摄入海产品250 g以上，孕妇、乳母及儿童应避免摄入汞污染的海产品；限制饱和脂肪、反式不饱和脂肪、胆固醇、盐(<6 g/d，包括调味剂及成品食物)及糖(包括含糖饮料及高糖食品)的摄入。
推荐坚持每天30 min、每周至少150 min的中等强度有氧运动。运动方式可选择步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、跳舞等。每周至少进行2 d抗阻运动训练。
对于需要减重的女性，建议每日进行60～90 min中等强度运动。应根据年龄、体重、身体状况等选择合适的运动方式及强度。
通过控制饮食、有氧运动及行为训练维持或减轻体重，保持BMI在18.5～ 24.0 kg/m2，腰围<80 cm。
减轻精神压力，减少心理应激，保持乐观心态及良好睡眠。
【理想状态】通过保持健康生活方式使血压≤120/80 mmHg。
【存在风险或高风险】血压≥140/90 mmHg或动态血压监测(ABPM)日间平均血压>135/85 mmHg时，建议进行生活方式干预并使用降压药物。常用的5类降压药物[利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)和β受体阻滞剂]均可使用。
【妊娠期高血压】轻度妊娠高血压或子痫前期患者，血压持续< 160/110 mmHg时，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴重度高血压(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg)，或高血压合并妊娠收缩压≥160 mmHg或舒张压≥105 mmHg，推荐使用α受体阻滞剂、CCB等降压治疗，避免使用ACEI及ARB。为保证胎盘灌注，不应过度降压[39]。
【理想水平】通过保持健康生活方式达到LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，TG<1.7 mmol/L(150 mg/dl)及非HDL-C<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。
【存在风险】生活方式干预同时使用他汀类药物，使LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)、非HDL-C<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。
【高风险】生活方式干预同时使用他汀类药物，使LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，非HDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。
鼓励生活方式干预，糖尿病患者使用降糖药物，保持糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%，应避免发生低血糖。反复发生低血糖者HbA1c<7.5%。
女性体重较轻、内脏器官较小及药物代谢等存在性别差异，更易发生药物不良反应，应予关注。
【存在风险】年龄<65岁女性，不建议常规使用阿司匹林预防心脑血管病。年龄≥65岁，如血压控制良好、风险评估获益大于胃肠出血及出血性卒中风险时，推荐使用小剂量阿司匹林(75 mg/d或100 mg/隔日)[46]。合并消化道肿瘤，如无禁忌证，推荐使用小剂量阿司匹林。
【高风险】建议使用阿司匹林治疗(75～100 mg/d)，不能耐受者使用氯吡格雷(75 mg/d)替代。
慢性或阵发性心房颤动女性患者，≤65岁、CHADS2＝0分或CHA2DS2-VASc＝1分，不推荐抗凝治疗。有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史或CHA2DS2-VASc评分≥2分时推荐华法林[国际标准化比值(INR)控制在2.0～3.0]或新型抗凝药(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)抗凝治疗。
(注：女性应用抗栓药物易发生出血合并症，建议首先进行血栓风险及出血风险评估，当获益超过风险时使用)
如无禁忌，应作为女性冠心病患者的基本治疗药物。女性微血管性心绞痛患者使用β受体阻滞剂可改善胸痛症状。左心室射血分数(LVEF)≤40%或有MI病史的心力衰竭患者，如无禁忌，应长期使用β受体阻滞剂。应根据患者血压、心率、心功能、容量负荷状态及临床症状调整β受体阻滞剂剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。
通常，女性交感神经活性较男性高，静息心率和心率变异性高于男性，对β受体阻滞剂更敏感。
冠心病、心力衰竭或LVEF≤40%的女性患者，如无禁忌，应长期使用ACEI，如不能耐受使用ARB替代。糖尿病、慢性肾脏病患者，如无禁忌，应使用ACEI或ARB治疗。根据肾功能、血钾水平等调整ACEI/ARB剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。
LVEF≤40%、心功能Ⅱ～Ⅳ级[纽约心脏协会(NYHA)心功能分级]或有MI病史的女性患者，如无禁忌，可在使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂的基础上联用醛固酮拮抗剂。需密切监测肾功能和血钾变化。
推荐存在CVD风险和高风险的女性使用他汀类药物并达到相应治疗目标。女性肝脏细胞色素P450(CYP)3A4活性高于男性，更易发生药物间相互作用，使用他汀类药物后肝酶升高、肌病和肌溶解较男性常见。建议使用中小剂量的他汀类药物，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布5～10 mg/d。
1.不推荐雌激素及选择性雌激素受体调节剂(SERMs)用于绝经期女性CVD的预防。
2.不推荐补充抗氧化剂(例如维生素E、C、β胡萝卜素)、叶酸(无论是否联用维生素B6或B12)、维生素D用于CVD预防。
由于女性普遍对自身健康的关注度不足、社会经济条件较差、文化水平较低及不愿意用药等因素，部分患者未得到及时和规范的治疗。应认真评估和改善女性生活方式和医疗行为，促进女性通过自我管理(如饮食控制、血压/血糖监测)、互助督促等措施保持良好生活方式并坚持服药。患者及公众教育是女性CVD防治的重要措施，提高女性的健康保健意识，增加对CVD及危害的认识，对改善女性自身健康状况及维护家庭成员健康具有重要意义。
共识专家组成员(以姓氏汉语拼音排序)：白文佩(北京世纪坛医院妇产科)；白小涓(中国医科大学第一医院心内科)；布艾加尔·哈斯木(南京明基医院心内科)；曹丰(解放军总医院心内科)；陈凤英(内蒙古医科大学附属医院急诊科)；陈倩(北京大学第一医院妇产科)；陈书艳(上海交通大学医学院附属新华医院老年内科)；陈晓平(四川大学华西医院心内科)；陈亚红(北京市第二医院心脑血管科)；陈韵岱(解放军总医院心内科)；成蓓(华中科技大学同济医学院附属协和医院老年内科)；党爱民(中国医学科学院阜外心血管病医院心内科)；丁文惠(北京大学第一医院心内科)；董蔚(解放军总医院心内科)；冯雪茹(北京大学第一医院老年内科)；付研(北京同仁医院综合内科)；郭静萱(北京大学第三医院心内科)；韩雅玲(沈阳军区总医院心内科)；侯静波(哈尔滨医科大学附属第二医院心内科)；胡大一(北京大学人民医院心内科)；胡晓晟(浙江大学医学院附属第一医院心内科)；姜一农(大连医科大学第一医院心内科)；焦红梅(北京大学第一医院老年内科)；黎励文(广东省人民医院心内科)；李翠兰(北京大学人民医院心脏中心)；李海燕(北京大学第三医院心内科)；李凌(郑州大学第一附属医院心内科)；李敏(北京友谊医院综合科)；李向平(中南大学湘雅二医院心内科)；林谦(北京中医药大学东方医院心内科)；刘伶(广西壮族自治区人民医院心内科)；刘梅林(北京大学第一医院老年内科)；刘铭雅(上海交通大学附属第六人民医院心内科)；刘宇扬(首都医科大学附属北京安贞医院心内科)；罗素新(重庆医科大学附属第一医院心内科)；马淑梅(中国医科大学附属盛京医院心内科)；钱菊英(复旦大学附属中山医院心内科)；秦明照(首都医科大学附属北京同仁医院老年科)；秦勤(天津胸科医院心内科)；任景怡(中日友好医院老年科)；盛莉(解放军总医院心内科)；陶凌(第四军医大学第一附属医院心内科)；陶蓉(上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科)；王爱民(河北石家庄市第三医院老年科)；王红(北京大学第一医院营养科)；王敬萍(山西省心血管病医院心内科)；王丽霞(河南省人民医院老年科)；王薇(首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究室)；杨萍(吉林大学中日联谊医院心内科)；杨丽霞(成都军区昆明总医院心内科)；杨锐英(宁夏医科大学总医院老年科)；叶平(解放军总医院老年心内科)；张抒扬(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科)；张文娟(天津医科大学总医院心内科)；赵洛沙(郑州大学第一附属医院高血压科)；郑杨(吉林大学第一医院心内科)；周晓芳(四川省人民医院老年科)；周颖玲(广东省人民医院心内科)
撰写组成员：刘梅林、胡大一、韩雅玲、叶平、王薇、张抒扬、李向平、丁文惠、秦明照、陈韵岱、钱菊英、陈倩
学术秘书：张晶(北京大学第一医院老年内科)