糖尿病纹状体病变伴癫痫样发作一例

糖尿病非酮症性高血糖可导致多种神经系统损害，当并发运动障碍时，多表现为偏侧舞蹈症及对侧纹状体特征性改变。既往认为MRI T₁像高信号、CT平扫高密度为该并发症的特异改变^[1]，但近年来发现具有该影像学表现的患者并不一定伴发舞蹈症^[2,3]，现将1例以癫痫样发作为首发症状并伴纹状体病变的病例报道如下。

病例资料

患者女性，81岁，2015年12月31日因"突发精神异常1 d"入院。入院前1 d邻居发现患者独立在街上行走，神情淡漠、不与人交流，不认识熟人，将其送回家中后出现四肢疲乏无力，二便失禁。后由家人送入医院，查头颅CT左侧基底节区高密度灶(图1)，可疑"颅内出血"收入神经科，入院体检：体温37 ℃，心率66次/min，呼吸20次/min，血压153/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。意识清楚，计算力、定向力、记忆力检查不配合，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏，咽反射存在。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，四肢未见不自主运动，四肢躯干痛触觉正常，病理征阴性，共济检查不配合。既往有高血压病史10余年，不规则服用降压药，有冠心病、冠状动脉支架置入术史，否认糖尿病、癫痫病史。入院后查血糖24.6 mmol/L，尿糖(＋＋＋)、酮体阴性、糖化血红蛋白13.4 %，血浆渗透压300.07 mOsm/L，脑脊液检查未见异常。患者入院当晚反复发作四肢抽搐、呼之不应伴有双眼上翻、牙关紧闭、二便失禁，发作间期患者呈昏睡状态。予以胰岛素控制血糖、丙戊酸钠静脉泵入抗癫痫治疗。患者次日空腹血糖降至5.6 mmol/L，嗜睡，体检发现右侧肢体肌力Ⅲ级，查常规脑电图示：弥漫性慢波(口头报告)。起病第4天(2016年1月4日)行脑电图(闪光)检查示：异常脑电图，弥漫性5～7 Hz，10～30 μVθ活动，闪光刺激诱发试验阴性。发病第8天查头颅MRI示：左侧基底节区尾状核头及豆状核可见片状异常信号，T₂WI呈外周高信号内低信号，T₁WI呈不均匀高信号(图2，图3)。患者经胰岛素控制血糖后无再发抽搐，意识逐渐转清，空腹血糖波动于5.1～7.5 mmol/L，餐后血糖波动于11～13.7 mmol/L，起病后第11天行蝶骨电极脑电图检查示：两侧出现8～8.5 Hz，25～50 μV α节律为基本频率，枕区优势，调幅不良，少量14～20 Hz低波幅β活动，弥漫性3～6 Hz，30～100 μV慢活动，闪光刺激诱发试验阴性。起病第15天复查头颅CT(图4)示左侧尾状核头区及左侧豆状核区高密度灶，与2015年12月31日的头颅CT片对比范围缩小，密度减低。出院时患者意识清楚，右侧肢体肌力恢复至Ⅴ^-级。随访至2016年7月患者血糖控制良好，无再发肢体抽搐。

讨论

非酮症高血糖引发的癫痫样发作在临床较为少见，具有多种发作类型。其发病机制目前尚未明确，可能与下列因素有关：①糖尿病微血管病变：血管内皮细胞增生及中外膜肥厚，导致血管狭窄，无氧代谢和酸性产物增加，引起脑皮质细胞功能改变，在高糖环境下诱发癫痫；②糖尿病可导致体内兴奋性氨基酸(如谷氨酸)、抑制性氨基酸(如1-氨基丁酸)的平衡失调，导致神经元损害，使神经膜上脂类及神经肽代谢紊乱而诱发癫痫。有文献报道皮质下可逆的T₂低信号病灶为非酮症性高血糖相关癫痫较为特异性的神经影像学表现^[4]。本例患者以癫痫样发作起病有纹状体病变，而目前尚未有文献报道糖尿病性癫痫与纹状体病变的关系。

在既往文献报道中将具有一侧纹状体特征性影像学改变伴对侧多动性运动障碍或伴可快速好转的局灶感觉、运动症状体征的一类病例称为"糖尿病纹状体病" (diabetic striatopathy)^[5]。其特征的神经影像学表现为纹状体区MRI T₁高信号，CT平扫高密度。该病变大多发生于糖尿病非酮症性高血糖患者，但也有少数为酮症患者^[6,7]。在报道的病例中约80%为亚裔种族^[8]，并以老年女性居多。在无偏侧舞蹈症的患者中，可表现为偏瘫、痴呆、步态异常和小便失禁等，但较伴偏侧舞蹈症的病例更为罕见，目前仅有少量文献报道^[3]。

目前，这种典型的CT和MRI上所显示的纹状体病灶的形成机制仍不清楚，大部分证据来源于对偏侧舞蹈症的病例的研究。随访发现其多可逐渐消失，且病灶主要局限于壳核及尾状核头，并不累及丘脑和内、外囊等周围组织，周围无水肿，无占位效应，可双侧同时受累，T₁WI高信号持续时间较长，T₂WI信号无常规血肿的变化特征等多种表现均不支持出血性病变。Shan等^[9]推测这种较特异的影像表现是由于轻度慢性缺血伴胶质细胞聚集的结果。质子磁共振波谱(H¹-MRS)分析显示纹状体区的慢性缺血^[10]。Chu等^[11]对糖尿病偏侧舞蹈症弥散加权成像和梯度回波的结果显示：MRI梯度回波结果正常而弥散加权成像和部分各向异性显示病灶区弥散受限，推测高黏滞性伴细胞毒性水肿造成了该疾病MRI上的异常表现。单光子发射CT显示病灶侧纹状体区血流减少丘脑血流增加^[12]。Kim等^[13]推测病变导致的从纹状体投射到苍白球的GABA能神经元功能受损，从而丘脑脱抑制进而产生对侧不自主运动。少部分病例的尸检或病理活体组织检查显示：病灶主要为多发梗死、选择性的神经元脱失伴纹状体区大量饲肥星形细胞生成，并无明显的出血或含铁血黄素沉积^[14]。Abe等^[5]对1例偏侧舞蹈症患者行3.0 T MRS检查显示病灶侧纹状体N-乙酰-天冬氨酸(NAA)/肌酐比值(1.35)低，提示神经元损伤或缺失，胆碱/肌酐比值(1.22)正常，肌醇增加。而对侧显示低NAA /肌酐比值(1.48),相对高胆碱/肌酐比(1.32),但无肌醇峰。张巍等^[15]报道1例患者双侧壳核MRS检查可见NAA峰值有所降低，胆碱和肌醇峰值均明显增高，以患肢对侧壳核为著，提示双侧壳核区域胶质细胞的增生和聚集存在着一定程度的差异，这种差异的存在导致患肢对侧壳核在MRI检查中出现短T₁高信号改变。

综上所述，具有典型纹状体影像学改变的糖尿病非酮症性高血糖患者并不一定伴发运动障碍，可表现为多种局灶感觉、运动症状体征，经积极控制血糖可改善症状。