伴周围神经损害的视神经脊髓炎谱系疾病一例
2016年12月
中华神经科杂志，第49卷第12期 第972页-第974页
王亚丽,连亚军,吴川杰,徐洪亮,魏建科,谢南昌
参考文献
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视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD)是一组潜在病理机制与视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)相近，水通道蛋白4(aquaporin 4, AQP4)抗体阳性率较高，但临床受累局限，并不完全符合NMO诊断标准的神经系统脱髓鞘疾病[1]。该病为中枢神经系统脱髓鞘疾病，目前国内外尚未见合并周围神经损害的有关报道。现将我院近期收治的1例NMOSD诊治情况报道如下。
患者男性，43岁，以"右面部发麻伴头晕20余天，头痛2 d"为主诉入院。20余天前患者被电焊光闪眼后出现右侧面部发麻，至当地诊所按"感冒"处理，2 d后出现头晕，表现为视物旋转、不敢睁眼，伴呃逆、恶心、非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、视物重影、肢体麻木无力，就诊于驻马店市人民医院，予以口服药物(具体不详)治疗后无好转，遂至郑州颐和医院行腰椎穿刺脑脊液检查未见明显异常，头颅MRI示：脑干病变。按"脑炎"予以激素、抗病毒、改善循环、止晕、护胃等治疗半个月后复查头MRI病灶较入院时病变范围减小，症状减轻后出院。患者本次入院2 d前开始出现右侧头痛，呈阵发性针刺样疼痛，伴双下肢麻木、发凉、无力，自觉头晕、恶心加重，为求进一步诊治来我院。神经科体检：意识清楚，言语流利，高级智能活动正常，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm，对光反射灵敏，眼球运动充分，双眼可见水平及垂直眼震，余脑神经体检未见明显异常，四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双上肢腱反射(＋＋)，双下肢腱反射(＋)，双手快速轮替试验正常，双手指鼻快准，双下肢膝上10 cm以下感觉倒错，深感觉正常，双侧霍夫曼征(－)，巴宾斯基征(－)，余体检欠配合。辅助检查：血尿便三大常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂、甲状腺功能及甲状腺抗体、风湿免疫全套无明显异常；脑脊液常规、生化、细胞未见异常，IgG指数0.82(正常值0.3～0.7)，寡克隆区带(－)，脑脊液AQP4抗体阳性(细胞免疫荧光法)。头颅MRI平扫＋增强示：延髓异常信号，炎性或脱髓鞘病变可能大。颈胸腰椎MRI示：延髓与颈髓交界处异常信号，炎症或脱髓鞘可疑待查(图1)。肌电图示左腓肠肌神经源性改变，左腓肠神经末梢感觉传导速度减慢，左正中神经F波出现率异常，潜伏时未见异常；运动诱发电位示左下肢锥体束传导未见异常，脊髓刺激周围段传导延迟；体感诱发电位示左下肢深感觉传导路P40未引出；视觉诱发电位示双眼P100未引出。
入院后诊断为NMOSD，予以大剂量甲泼尼龙冲击治疗后，阶梯式减为口服泼尼松并加用硫唑嘌呤，头晕、呃逆症状及下肢麻木无力症状明显好转后出院。随访至今未再复发。
2015年国际NMO诊断小组对NMOSD的诊断标准进行修订，并根据血清学检测(是否有AQP4－IgG)进一步分类。对于AQP4－IgG阳性的NMOSD，核心临床特征是有视神经、脊髓、极后区、脑干其他部位或大脑相关的临床表现或MRI表现。对AQP4－IgG阴性或无法行血清学检测的NMOSD诊断，则需要更为严格的临床标准及神经影像学表现。此外，还提出了儿童NMOSD的诊断标准，以及单相NMOSD、视神经脊髓型多发性硬化的概念[2,3]。成人NMOSD诊断标准见表1。
本例患者中年男性，急性起病，主要表现为头晕、视物旋转、呃逆(极后区综合征)，双下肢无力、腱反射降低、浅感觉异常(累及周围神经)。患者AQP4－IgG(＋)，其临床表现符合极后区综合征及急性脑干综合征。辅助检查提示视神经及延髓受损，头部MRI不符合多发性硬化的诊断标准，因此可确诊为NMOSD。该患者脑脊液检查AQP4－IgG阳性，AQP4－IgG阳性的NMOSD患者常合并系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等非器官特异性自身免疫病，以及甲状腺相关疾病、重症肌无力等器官特异性自身免疫病[3,4]。该患者肌电图检查结果示左下肢周围神经运动、深浅感觉传导延迟，结合患者双下肢无力、腱反射降低、浅感觉异常，提示该患者存在明显的周围神经损伤，但患者既往无关节肿痛等病史，风湿免疫全套也无明显异常，排除自身免疫性疾病引起的周围神经损伤可能，胸腰椎MRI检查排除了胸腰椎引起周围神经病变可能，考虑NMOSD合并周围神经损害。除了在中枢神经系统有表达外，近期研究发现AQP4同样少量表达于肠黏膜下神经丛、三叉神经节、犁鼻器感觉神经元等周围神经系统[5,6,7]，该患者周围神经症状主要表现为浅感觉的感觉倒错，故我们推测AQP4－IgG介导的体液免疫损伤同样可能累及周围神经系统，从而引起周围神经病变。大量文献报道AQP4还在骨骼肌、肺(气管和支气管上皮)、唾液腺上皮细胞、胃壁细胞、结肠上皮细胞等组织细胞表达，与非小细胞肺癌等肿瘤的侵袭性相关[8,9,10,11,12,13]。Pittock和Lennon[14]以及Al－Harbi等[15]报道NMOSD患者可合并胃类癌、胸腺瘤、乳腺癌、肺癌等多种类型肿瘤，神经系统症状可出现在肿瘤之前或之后，并提出肿瘤细胞可能表达相关神经抗原，从而触发AQP4免疫反应。因此，对于NMOSD患者，尤其是AQP4抗体阳性者应注意筛查是否伴随其他系统损害如自身免疫性疾病、肿瘤等，以提高诊断的准确性，及早治疗。
目前NMOSD的治疗尚无可参考的指南，多数学者建议参考NMO的治疗原则，因其发展为NMD的风险较高。尤其血清AQP4－IgG阳性的NMOSD患者更易复发，并最终发展为NMO。