穿孔是消化性溃疡的严重并发症，30 d病死率达23.5%[1,2]。治疗消化性溃疡穿孔（perforated peptic ulcer，PPU）的最佳方法为手术治疗[3,4]。随着新技术的发展，腹腔镜技术被认为在减少出血、减少术后疼痛及并发症方面具有明显优势。但相对于开腹手术，腹腔镜下行PPU手术是否具有优势尚不确切[5]。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，对两种术式治疗PPU的疗效进行比较。
病例纳入标准：体征、实验室及影像学检查（腹部立卧位X线或腹部CT检查）均支持上消化道溃疡的诊断。
病例排除标准：（1）严重基础疾病，有明确手术禁忌证；（2）上消化道溃疡同时伴发出血及穿孔；（3）怀疑胃恶性肿瘤穿孔；（4）拒绝行全身麻醉或腹腔镜手术者；（5）有精神疾病或无法配合硬膜外麻醉者；（6）妊娠妇女。
病例剔除标准：术后明确诊断，排除上消化道穿孔者。
严格按照上述标准，前瞻性纳入2010年1月至2014年6月上海市同济大学附属同济医院普通外科拟行手术治疗的120例上消化道溃疡穿孔患者。按计算机产生随机数字的方法，分为腹腔镜组59例和开腹组61例，其中腹腔镜组59例患者中1例患者证实为胆囊穿孔后被剔除。研究对象的入组过程见图1。全组患者术前均签署知情同意书并充分告知手术风险。本研究经上海市同济医院伦理委员会审查通过，中国临床试验注册中心注册为随机对照研究，注册号为ChiCTR-TRC-11001607。
所有手术均由固定手术组医师完成，医师均具备丰富的腹腔镜与开腹手术经验。
全身麻醉后气管插管，3孔法操作，建立气腹，气腹压为10~12 mmHg，经脐部10 mm Trocar行腹腔镜探查，于左右锁骨中线与肋弓交汇点下2 cm处分别置入2个5 mm Trocar，吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，镜下用4号丝线距穿孔缘至少5 mm由两侧向中心全层间断缝合，大网膜覆盖穿孔处，冲洗清洗腹腔，穿孔附近放置引流管。
全身麻醉后选择上腹部切口，吸出腹腔内积液，用4号丝线沿胃壁长轴在跨越穿孔处作全层间断缝合，大网膜用缝线结扎覆盖穿孔处，冲洗清洗腹腔，穿孔附近放置引流管。
（1）术中指标：记录手术时间、穿孔大小、溃疡位置情况。（2）术后指标：记录患者芬太尼使用情况、住院天数、恢复饮食时间及术后并发症情况，患者术后随访1个月以上。
采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以
±s的形式表示，采用独立样本t检验进行比较；非正态分布的计量资料，以中位数（四分位间距）描述，采用U检验进行比较；计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P < 0.05表示差异有统计学意义。
两组患者年龄、性别、烟酒史、共患疾病、美国麻醉医师协会（ASA）分级、既往溃疡手术史、症状持续时间、白细胞计数及溃疡位置等基线资料的比较，差异均无统计学意义，见表1。
 | 表1 腹腔镜组与开腹组上消化道溃疡穿孔患者一般资料的比较 |
腹腔镜组与开腹组上消化道溃疡穿孔患者一般资料的比较
| 组别 | 例数 | 男性[例(％)] | 年龄(岁，  ±s ) | 吸烟史[例(％)] | 饮酒史[例(％)] | 美国麻醉医师协会分级[例(％)] | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| I | Ⅱ | Ⅲ | ||||||
| 腹腔镜组 | 58 | 49(84.5) | 46.4±20.4 | 15(25.9) | 4(6.9) | 24(41.4) | 29(50.0) | 5(8.6) |
| 开腹组 | 61 | 54(88.5) | 46.5±18.0 | 21(34.4) | 7(11.5) | 19(31.1) | 35(57.4) | 7(11.5) |
| 统计值 | χ2 = 0.417 | t=-0.028 | χ2= 1.033 | χ2 = 0.743 | χ2= 1.402 | |||
| P值 | 0.518 | 0.975 | 0.309 | 0.389 | 0.496 | |||
| 组别 | 共患疾病[例(％)]a | 既往溃疡手术史[例(％)] | 症状持续时间[h，中位数（四分位间距）] | 白细胞计数(×109/ L, ±s ) | 溃疡位置[例(％)] | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 十二指肠 | 胃 | |||||
| 腹腔镜组 | 16(27.6) | 1(1.7) | 8(6~11) | 11.9±4.2 | 39(67.2) | 19(32.8) |
| 开腹组 | 14(23.0) | 1(1.6) | 9(7~15) | 11.8±4.0 | 31(50.8) | 30(49.2) |
| 统计值 | χ2 = 0.339 | - | U=-1.097 | t = 0.133 | χ2= 3.310 | |
| P值 | 0.561 | 1.000 | 0.153 | 0.863 | 0.069 | |
注：a共患疾病包括高血压、心脏病、脑卒中、糖尿病、肝硬化腹水、肝癌及淋巴瘤等； "-"采用Fisher确切概率法
两组患者手术时间、术后并发症发生率、病死率、再次手术概率、胃肠减压时间及恢复流质饮食时间的差异无统计学意义（P > 0.05）。与开腹组比较，腹腔镜组应用芬太尼的量较少，住院时间较短（P < 0.05），差异均有统计学意义；腹腔镜组总住院费用相对较多，但差异未达到统计学意义（P= 0.457）。见表2。
 | 表2 腹腔镜组与开腹组上消化道溃疡穿孔患者术中及术后情况的比较 |
腹腔镜组与开腹组上消化道溃疡穿孔患者术中及术后情况的比较
| 组别 | 例数 | 手术时间(min)a | 芬太尼用量(mg，  ±s ) | 总并发症[例(％)] | 胃肠减压时间(d)a | 恢复流质饮食时间(d)a | 总住院天数(d)a | 总住院花费(d)a | 再次手术[例(％)] | 死亡[例(％)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 腹腔镜组 | 58 | 70(60~90) | 0.74 ±0.33 | 8(13.8) | 3.5(3.0~4.0) | 4(4~5) | 7(5~9) | 14 833(11 747 ~ 19 162) | 1(1.7) | 1(1.7) |
| 开腹组 | 61 | 75(60~90) | 1.04±0.39 | 8(14.8) | 4.0(3.0~4.0) | 4(4~5) | 8(7~10) | 13 719(11728 ~ 18 855) | 0 | 1(1.6) |
| 统计值 | U=-1.227 | t=-4.519 | χ2 = 0.022 | U=-3.681 | U=0.000 | U=-2.090 | U=1.128 | - | - | |
| P值 | 0.692 | 0.000 | 0.881 | 0.651 | 0.705 | 0.001 | 0.457 | 0.492 | 1.000 |
注：a为中位数（四分位间距）描述， "-"采用Fisher确切概率法
两组均各有8例发生术后并发症，其中腹腔镜组为败血症、多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、非修补部位瘘、表面组织感染及肺炎各1例，修补部位瘘3例（5.2%）；开腹组为败血症、MODS、切口感染及肺炎各1例，表面组织感染及术后肠梗阻各2例（3.3%），无术后穿孔部位瘘的发生。腹腔镜组的3例（5.2%）修补部位瘘患者，其中1例在术后第2天因弥漫性腹膜炎行开腹手术治疗，另外2例则行保守治疗（包括全胃肠外营养和肠内营养）。两组各有1例患者在术后第22天死于MODS，腹腔镜组死亡患者在术前已处于休克状态，开腹组死亡患者既往有淋巴瘤病史。
腹腔镜下消化道溃疡修补术已在临床广泛开展。在过去的研究中，腹腔镜下的PPU手术在减少出血、减少术后疼痛及并发症方面有着明显的优势，并得到了广泛的共识[6,7,8]。但一部分学者认为：相比腹腔镜手术，开腹手术有着相对短的手术时间[9,10]。本研究旨在通过随机对照研究对两种手术方式的优劣势进行比较。
本研究腹腔镜组的穿孔均实行"简单缝合" [11]，缩短了手术时间，故本组腹腔镜与开腹手术在手术时间上差异无统计学意义，这与既往文献报道一致[12]。手术时间的长短，很大程度归结于手术者的手术能力[9]。本研究中腹腔镜组仅1例（1.7%）在术后再次出现修补部位瘘而选择开腹手术。手术时间相近以及术式转换率低，表明了腹腔镜手术的安全有效性以及简单缝合的可行性。但有研究显示，腹腔镜组穿孔行简单缝合，虽可缩短手术时间，但却有出现再次穿孔的可能[13]。本研究中腹腔镜组有3例穿孔部位瘘，但与开腹组的差异无统计学意义。既往相关文献对于腹腔镜下溃疡穿孔的缝合方法上并没有达成共识，因此，需更大样本的随机对照研究来进一步明确。
本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率和病死率的差异无统计学意义，进一步提示了腹腔镜下手术的安全性。在术后疼痛方面，腹腔镜组明显疼痛更轻，这与既往研究一致[9]。本研究结果还显示，腹腔镜组与开腹组在住院总费用方面的差异无统计学意义。腹腔镜组的住院总时间明显短于开腹组，也与文献相符[14]。说明腹腔镜手术能够产生更多的社会效益和经济效益。
综上，本研究表明对于PPU手术治疗，腹腔镜组患者术后疼痛更少，并有更短的住院时间，且在手术时间、术后并发症以及住院总花费方面无明显差异。因此，腹腔镜可能是治疗上消化道溃疡穿孔的最佳方案。
比较腹腔镜与开腹上消化道溃疡穿孔修补术的临床疗效。
前瞻性纳入2010年1月至2014年6月上海市同济大学附属同济医院普通外科119例临床诊断为上消化道溃疡穿孔准备接受手术治疗患者，按计算机产生随机数字的方法，分为腹腔镜组（58例）和开腹组（61例），比较两组患者的术中及术后指标。本研究经中国临床试验注册中心注册为随机对照研究，注册号为ChiCTR-TRC-11001607。
两组基线资料的比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者手术时间、术后并发症发生率、病死率、再次手术率、胃肠减压时间、恢复流质饮食时间及总住院费用的差异无统计学意义（P > 0.05）。与开腹组比较，腹腔镜组术后芬太尼的用量较少[（0.74 ± 0.33）mg比（1.04 ± 0.39）mg，t= -4.519，P= 0.000]，总住院时间较短[中位数7 d比8 d，U=-2.090，P= 0.001]。腹腔镜组有3例（5.2%）术后出现穿孔部位瘘，其中1例腹腔镜患者在术后第2天因弥漫性腹膜炎行开腹手术治疗，另外2例则行保守治疗（包括全胃肠外营养和肠内营养）；开腹组无术后穿孔部位瘘的发生。两组均有1例患者在术后第22天死于多脏器功能障碍综合征（MODS）。
腹腔镜修补术治疗上消化道溃疡穿孔具有一定优势，但要注意防止出现修补部位瘘。