黏液细胞癌和印戒细胞癌同属于特殊类型的结直肠浸润性腺癌[1]。黏液腺癌占结直肠癌的5%~15%[2,3]；印戒细胞癌占0.1%~2.4%[4]。两者均分泌大量黏液，其黏液成分在CT图像上均表现为低密度区，但在生物学行为、临床病理特点和预后等方面表现各异。本文通过比较结直肠黏液腺癌和结直肠印戒细胞癌的CT表现差异，探讨结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌的CT表现特征，以期提高临床医师和影像医师对两者的影像学认识。
收集云南省肿瘤医院自2008年3月至2015年2月间经病理证实的结直肠黏液腺癌及结直肠印戒细胞癌患者的临床资料和CT图像，进行回顾性队列研究。研究期间共收治结直肠腺癌患者6 150例，其中经病理确诊为结直肠黏液腺癌109例（1.8%），结直肠印戒细胞癌46例（0.7%）。病理学诊断参照根据WHO标准：黏液成分含量占据肿瘤实体≥50%时就可以诊断为黏液腺癌[5]；而印戒细胞癌肿瘤组织内50%以上的细胞是由细胞质内富含黏液的癌细胞组成，胞浆内大量黏蛋白并使细胞核移向周边[6]；黏液腺癌与印戒细胞癌的区别在于，黏液腺癌是黏液分泌异常亢进形成细胞外的"黏液湖" ，而印戒细胞癌的黏蛋白仍然留在细胞内[7]。两组患者一般资料见表1。
 | 表1 结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌两组患者的一般资料 |
结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌两组患者的一般资料
| 组别 | 例数 | 男性[例(％)] | 年龄(岁，  ±s ) | 临床表现[例(％)] | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 粪便带血 | 腹痛腹胀 | 排粪习惯改变 | 肛门疼痛 | ||||
| 黏液腺癌组 | 109 | 68(62.4) | 56.8±15.4 | 52(47.7) | 35(32.1) | 20(18.3) | 2(1.8) |
| 印戒细胞癌组 | 46 | 26(56.5) | 42.9±15.6 | 23(50.0) | 18(39.1) | 12(26.1) | 3(6.5) |
采用Siemens Definition AS 64排128层螺旋CT机。患者检查前空腹，行肠道准备，并进行呼吸训练。所有患者均行三期扫描，即平扫、动脉期及静脉期扫描。扫描参数：扫描层厚8 mm，螺距1.0，管电流100 mA，管电压120 kV，重建层厚1 mm，重建间隔1 mm，动脉期延时25~30 s，静脉期延时60~70 s。对比剂为300 mgI/ml碘海醇，剂量1.5 ml/kg，注射流率2.5~3.0 ml/s，经右侧肘前浅静脉注入。
由两名10年以上腹部诊断经历的放射科医师采用盲法分析图像：（1）病灶的部位、长度、厚度及增厚的形式（包括息肉或肿块、偏心性增厚和环形增厚；其中环形增厚的肠壁又被分为均匀性增厚和不均匀性增厚）；（2）瘤内密度（CT值、是否有钙化）、强化程度（均匀或不均匀；轻度：CT值增加< 20 Hu；中度：CT值增加20~40 Hu；明显：CT值> 40 Hu）、增强后是否出现低密度区（大量：低密度区占病灶的2/3以上；中量：低密度区占病灶的1/3~2/3；少量：低密度区占病灶1/3以下）、增强后是否见靶环征（肠壁为环形增厚且增强后呈分层强化，内、外环表现为高强化，中间环表现为低强化）；（3）直肠或结肠周侵犯情况、有无结肠梗阻或其他器官转移。肠周侵犯程度分为轻、中、重度（轻度：结肠肠周间隙无浸润或侵犯距离< 1 cm，直肠肠周间隙无浸润或微浸润；中度：结肠肠周间隙浸润距离≥1 cm，而< 3 cm，直肠肠周间隙浸润且未累及盆腔壁；重度：结肠肠周间隙浸润距离≥3 cm，直肠病灶累及盆腔壁）[8]。意见分歧时通过协商达成共识。
数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以
±s表示，计数资料用例数（%）进行描述。组间比较，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。
结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌在病灶位置、长度、厚度、肠梗阻、淋巴结转移、肝脏转移和腹膜转移等方面差异无统计学意义（均P > 0.05）。两组在病灶密度、肠壁增厚形式、钙化、强化程度、增强后低密度区、靶环征、肠周浸润程度等方面差异有统计学意义（均P < 0.05）；见表2。此外，黏液腺癌患者中，1例同时有肝脏及卵巢转移灶，1例有肺转移；4例伴肠套叠，3例伴有贲门或十二指肠或阑尾黏液腺癌。印戒细胞癌组，1例肝脏及卵巢同时转移灶；2例有盆腔内邻近器官受累。结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌代表图分别建见图1和图2。
 | 表2 结直肠黏液腺癌与印戒细胞癌两组患者的CT表现比较 |
结直肠黏液腺癌与印戒细胞癌两组患者的CT表现比较
| 分组 | 例数 | 肿瘤肠壁长度(cm，  ±s ) | 肿瘤肠壁厚度(cm，  ±s ) | 肿瘤位置[例(％)] | 肠壁增厚形式[例(％)] | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 盲肠 | 升结肠 | 横结肠 | 降结肠 | 乙状结肠 | 直肠 | 局部肿块状增厚 | 偏心性增厚 | 环形不均匀性增厚 | 环形均匀性增厚 | ||||
| 黏液腺癌组 | 109 | 6.19±2.91 | 2.07 ±0.89 | 0 | 26(23.9) | 10(9.2) | 7(6.4) | 22(20.2) | 44(40.4) | 9(8.3) | 11(10.1) | 20(18.3) | 69(63.3) |
| 印戒细胞癌组 | 46 | 5.57±2.27 | 2.10±0.74 | 1(2.2) | 7(15.2) | 4(8.7) | 4(8.7) | 6(13.0) | 24(52.2) | 0 | 3(6.5) | 17(37.0) | 26(56.5) |
| 统计值 | t=1.12 | t = 0.20 | χ 2 = 5.69 | χ2 = 9.19 | |||||||||
| P值 | 0.190 | 0.840 | 0.340 | 0.030 | |||||||||
| 分组 | 平扫CT值(Hu，  ±s ) | 钙化[例(％)] | 强化程度[例(％)] | 强化后低密度区[例(％)] | 靶环征[例(％)] | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 有 | 无 | 轻度 | 中度 | 明显 | 无 | 少量 | 中量 | 大量 | 有 | 无 | ||
| 黏液腺癌组 | 28.5±1.5 | 20(18.3) | 89(81.7) | 67(61.5) | 28(25.7) | 14(12.8) | 0 | 21(19.3) | 39(35.8) | 49(45.0) | 0 | 109(100) |
| 印戒细胞癌组 | 42.0±3.0 | 0 | 46(100) | 8(17.4) | 13(28.3) | 25(54.3) | 21(45.7) | 15(32.6) | 9(19.6) | 1(2.2) | 7(15.2) | 39(84.8) |
| 统计值 | t = 37.30 | χ2 = 9.69 | χ2 = 35.21 | χ2 = 73.31 | χ2= 17.37 | |||||||
| P值 | 0.000 | 0.002 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | |||||||
| 分组 | 肠周浸润程度[例(％)] | 肠梗阻[例(％)] | 淋巴结转移[例(％)] | 肝脏转移[例(％)] | 腹膜转移[例(％)] | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 中度 | 重度 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | 有 | 无 | |
| 黏液腺癌组 | 51(46.8) | 39(35.8) | 19(17.4) | 9(8.3) | 100(91.7) | 57(52.3) | 52(47.7) | 7(6.4) | 102(93.6) | 25(22.9) | 84(77.1) |
| 印戒细胞癌组 | 17(37.0) | 10(21.7) | 19(41.3) | 6(13.0) | 40(87.0) | 22(47.8) | 24(52.2) | 4(8.7) | 42(91.3) | 14(30.4) | 32(69.6) |
| 统计值 | χ2= 10.25 | χ2 = 0.85 | χ2 = 0.26 | χ2 = 0.25 | χ2 = 0.97 | ||||||
| P值 | 0.006 | 0.360 | 0.610 | 0.615 | 0.326 | ||||||
黏液细胞癌和印戒细胞癌同属于预后较差类型的结直肠浸润性腺癌，且较为少见[1,2,3,4]。本组结直肠黏液腺癌、印戒细胞癌分别约占同期全院结直肠癌的1.8%和0.7%，不足全部结直肠的10%，与文献报道相符[2,3,4]。根据WHO的诊断标准，病理上诊断结直肠黏液腺癌与印戒细胞癌的区别在于黏液成分位于细胞内还是细胞外；黏液腺癌是黏液分泌异常亢进形成细胞外的"黏液湖" ，而印戒细胞癌是黏蛋白仍然留在细胞内[5,6,7]。
结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌两者的临床症状没有特异性，均表现为腹痛、腹胀、排粪习惯改变等。结直肠黏液腺癌发生于右半结肠较多，尤其是升结肠[9,10]，而印戒细胞癌多发生于直肠[11]。但本研究结果显示结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌的发病部位没有差异。而进一步分析，发生在结肠的黏液腺癌比例（59.6%，65/109）高于直肠（40.4%，44/109），而发生结肠的印戒细胞癌比例（45.7%，22/46）略低于直肠（52.2%，24/46），与上述趋势基本一致。
结直肠黏液细胞癌和印戒细胞癌共同的CT表现是病变沿肠管纵向浸润较长范围并呈明显环形增厚，不同于一般类型结直肠腺癌[8,12,13,14]。本研究中，结直肠黏液腺癌组和印戒细胞癌组病灶的平均长度均> 5.5 cm，明显大于一般类型结直肠腺癌病灶的长度（3.77 cm）[5]；81.7%（89/109）的黏液腺癌和93.5%（43/46）的印戒细胞癌病灶呈环形增厚，且肠壁增厚平均厚度> 2.0 cm，亦大于一般类型结直肠腺癌肠壁平均厚度（1.3 cm）[8]。结直肠黏液细胞癌和印戒细胞癌不同的CT表现是病灶密度、有无钙化、强化程度、增强后低密度区、靶环征、肠周浸润程度等。本研究结果显示，结直肠黏液腺癌病灶CT平扫的密度明显低于印戒细胞癌（P= 0.000），强化程度亦低于印戒细胞癌（P= 0.000），增强后均可见不同比例的低密度区；而印戒细胞癌组病灶无一例见钙化，且45.7%（21/46）的增强后未见到低密度区。这与结直肠黏液腺癌的病理特点有关。结直肠黏液腺癌可分泌异常亢进，形成细胞外间隙的"黏液湖" ，在CT上表现为低密度影，黏液湖增强后多无强化。钙化是结直肠黏液腺癌的CT特征之一，这可能与黏液腺癌的黏液成分有关[12]。黏液腺癌分泌的黏液是一种糖蛋白，其有钙化倾向可有很大的钙化倾向。本组病例中，18.3%（20/109）的结直肠黏液腺癌CT平扫见钙化，而结直肠印戒细胞癌无一例见到钙化，与文献报道相符[12]。结直肠印戒细胞癌的CT特征之一是"靶环征" 。这是因为结直肠印戒细胞癌常常浸润肠壁全层，但其黏膜层尚完整或仅局部侵蚀，其黏膜下层和浆膜层受肿瘤细胞浸润且伴丰富的间质纤维化，在CT增强扫描图像上黏膜层的强化程度高于其他层组织，即表现为"靶环征" [8]。本组病例中，15.2%（7/46）的结直肠印戒细胞癌病灶在增强后可见出现"靶环征" ，而无一例结直肠黏液腺癌可见"靶环征" ，支持上述说法。本研究结果显示，结直肠黏液腺癌的肠周浸润程度轻于印戒细胞癌，这可能与两者的分化程度有关。结直肠黏液腺癌分化程度较高，印戒细胞癌的分化程度较低。
相对一般类型结直肠腺癌，结直肠黏液腺癌及印戒细胞癌均具有较强的侵袭性且易合并淋巴结和腹膜转移，局部复发率较高。其原因可能有以下几点：（1）印戒细胞癌常在黏膜下广泛渗透、蔓延，很少形成黏膜溃疡，造成肠镜的诊断困难。（2）黏液腺癌的黏液物质对周围组织的机械压力使肿瘤细胞更容易向周围侵犯；且黏液中的黏多糖成分能干扰免疫细胞对肿瘤细胞的识别。本组病例中，黏液腺癌组有52.3%（57/109）的病例伴有肠周淋巴结转移，印戒细胞癌组有47.8%（22/46）的病例伴有肠周淋巴结转移，两者差异没有统计学意义（P > 0.05）。本组影像检查方法单一，缺乏MRI和超声检查资料，多种影像学比较尚有待进一步研究；且还需与一般类型结直肠腺癌相比较，有待今后研究。
综上所述，结直肠黏液细胞癌和印戒细胞癌在临床特征和CT表现有部分的共同点，亦各自有一定的特点。若CT检查发现年轻患者的结直肠病灶呈大范围的肠壁显著增厚，其内伴点状或沙粒样钙化，增强后见到大片状低密度影，则考虑黏液腺癌可能；若CT检查发现年轻女性患者的结直肠病灶呈大范围纵向浸润生长并呈环形增厚，增强后见靶环征，需考虑结直肠印戒细胞癌。
探讨结直肠原发性黏液腺癌和印戒细胞癌CT表现的差异，以提高对两种疾病影像学认识。
收集2008年3月至2015年2月期间云南肿瘤医院经病理确诊的结直肠黏液腺癌患者109例和印戒细胞癌患者46例的一般病理特征和CT表现资料，比较两组患者的肿瘤发生部位、病变肠壁长度和厚度、以及肠壁增厚形式、密度、有无钙化、强化形式和肠周浸润情况、有无肠梗阻及其他器官转移等的CT表现差异。
109例黏液腺癌患者中，男性68例，女性41例，年龄（56.8 ± 15.4）岁；46例印戒细胞癌患者中，男性26例，女性20例，年龄（42.9 ± 15.6）岁。结直肠黏液腺癌和印戒细胞癌的差异性CT征象如下：分别有81.7%（89/109）黏液腺癌和93.5%（43/46）印戒细胞癌出现肠壁环形增厚（χ2= 9.19，P= 0.030）；黏液腺癌和印戒细胞癌的病灶密度分别为（28.5 ± 1.5）Hu和（42.0±3.0）Hu（t= 37.30，P= 0.000）；18.3%（20/109）黏液腺癌出现钙化，无印戒细胞癌出现钙化（χ2= 9.69，P= 0.002）；分别有12.8%（14/109）黏液腺癌和54.3%（25/46）印戒细胞癌强化程度明显（χ2= 35.21，P= 0.000）；45.0%（49/109）黏液腺癌和2.2%（1/46）印戒细胞癌强化后具有大量低密度区（χ2= 73.31，P= 0.000）；黏液腺癌不具有靶环征，而15.2%（7/46）印戒细胞癌具有靶环征（χ2= 17.37，P= 0.000）；17.4%（19/109）黏液腺癌和41.3%（19/46）印戒细胞癌出现肠周重度浸润（χ2= 10.25，P= 0.006）。两组在病灶位置、长度、厚度、肠梗阻、淋巴结转移、肝脏转移和腹膜转移等方面差异无统计学意义（均P > 0.05）。
结直肠原发性黏液腺癌和印戒细胞癌CT表现各有特点：印戒细胞癌CT增强扫描特征性表现为靶环征；而黏液腺癌CT表现为病灶内可见钙化，增强扫描特征性表现为片状低密度区。