严重腹腔感染是指合并有重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染，病死率高达60%[1]。腹腔消化道瘘常常导致严重的腹腔感染，这也是导致消化道瘘患者死亡的最主要原因。采用腹腔开放策略治疗严重腹腔感染后极大地降低了病死率，目前腹腔开放疗法作为损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）理念的一部分，成为腹部创伤、严重腹腔感染、急性重症胰腺炎、腹内高压（intra abdominal hypertention，IAH）、腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等严重腹部疾患重要的治疗手段[2]。由于腹腔开放疗法的创面管理及腹壁重建具有多重难题，使得开展此疗法的医院并不多。本文就腹腔开放疗法治疗消化道瘘伴严重腹腔感染的患者资料进行回顾性分析和经验性总结，以期能够为临床治疗提供参考。
自2012年2月至2014年11月期间，兰州军区兰州总医院普通外科共对8例腹腔消化道瘘伴严重腹腔感染的患者实施了腹腔开放疗法。患者均为男性，年龄（37.7 ± 14.0）岁，其中阑尾切除术后肠瘘1例，腹部开放性损伤3例，腹部闭合性损伤致多发肠管破裂1例，胃癌术后吻合口瘘并出血2例，结肠癌术后吻合口瘘致手术切口裂开1例。
对于消化道瘘伴严重腹腔感染患者，主动或被动行腹腔开放疗法。以刀刺伤致胃瘘、胰瘘并出血患者为例进行基本手术步骤的说明：（1）胰胃韧带包裹性积液，肠袢间广泛积脓，肠管扩张并切口裂开，肠管外露；（2）彻底探查，腹腔清洗后行胰头部纱布填塞止血，胰胃韧带、肝下、脾窝、结肠旁沟及盆底放置黎氏冲洗引流管，使腹腔充分引流，纱布覆盖创面后以聚丙烯网片临时关闭腹腔，网片与纱布之间放置黎氏冲洗引流管，保持创面湿润；（3）纱布填塞7 d后取出，无活动性出血；（4）继续以聚丙烯网片临时关闭腹腔14 d，每2~3 d更换纱布，观察创面；（5）肠管表面肉芽组织生长良好，取大腿外侧皮片游离植皮；（6）植皮术后12 d，移植皮片存活良好。见图1。植皮3个月后可行腹壁重建。
监测腹腔开放疗法前及腹腔开放后第1、3、5、7、10、15及20天患者生命体征，检测血常规、肝肾功能、电解质及血气分析等，进行疾病严重度评分（APACHE Ⅱ评分，评分越高，疾病程度越重）。
应用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以
±s表示，SNK法进行均数的两两比较；计数资料应用χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
8例患者行腹腔开放治疗后均存活，腹腔开放治疗时间为（29.5 ± 6.3）d，患者住院时间为（51.3 ± 9.5）d。1例患者在腹腔开放术后第28天出现肠瘘，考虑冲洗引流管长期与肠管接触所致，拔出冲洗引流管，换用血浆引流管制作的双套管行冲洗引流，8 d后逐渐退出双套管，肠瘘自愈。2例患者单纯关闭皮肤，皮下放置黎氏冲洗引流管，术后形成切口疝，择期行切口疝修补术；6例患者应用聚乙烯片（bogota bag）或聚丙烯网片进行临时关腹技术，其中2例患者腹腔开放晚期应用筋膜牵引技术实现关腹；4例患者术后行创面植皮。
患者行腹腔开放疗法前患者APACHEⅡ评分23.50 ± 2.73，死亡风险高；术后第1、3、5、7、10、15及20天患者APACHEⅡ评分分别为21.50±2.33、16.25±3.37、10.63±1.85、9.63±1.69、8.38±1.06、8.00±1.20及7.13±1.13，开放疗法后患者APACHEⅡ评分逐渐下降，至第3天起患者APACHEⅡ评分均较术前明显降低（P < 0.05）。术后第7天患者病情趋于平稳，与术后第10、15、20天比较，APACHEⅡ评分的差异无统计学意义（P > 0.05）。见图2。
根据患者疾病类型，将腹腔开放疗法分为被动腹腔开放与主动腹腔开放。腹部严重创伤所致腹壁缺损，腹腔严重感染致切口裂开并肠外露等术后无法关闭腹腔的疾病，应用被动腹腔开放疗法；急性重症胰腺炎、腹腔内瘘、严重腹腔感染、腹腔内或腹膜后大量炎性渗出、腹腔内脏器水肿，继而引起腹腔内压急剧升高导致腹腔间室综合征（ACS），如不行腹腔开放疗法将导致患者生命危险，应积极主动行腹腔开放疗法。但该疗法会带来一系列复杂、困难的后续治疗及难以处理的并发症，所以在行主动开放疗法时要把握好时机。本组8例患者，其中3例行主动开放疗法，对于时机的选择不是单纯根据腹腔测压所决定，对于需要多次剖腹手术的患者也应进行腹腔开放疗法[3]。
2004年Finiay提出了损伤控制性剖腹术（damage control laparotomy），应用于非创伤性的严重外科疾病[4]。根据文献报道发现，腹腔开放疗法主要用于腹部手术不成功或术后出现并发症的患者及腹部严重创伤或多发性损伤，该类患者往往出现腹腔严重感染及多次手术打击，常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢，生命体征不平稳[4]。此时应用损伤控制性理念，行暂时的或简单的方式来控制病情，对疾病行分期手术、计划治疗，最终使患者达到完全康复，降低病死率。腹腔开放疗法在救治该类患者中具有如下优势：（1）降低腹内压，改善腹腔内脏器有效的血液灌注，减轻胃肠道缺血、缺氧，提高肾脏有效滤过等，缓解脏器功能障碍的作用；（2）更方便有效地治疗腹腔原发灶（腹腔填塞止血，清除腹腔感染灶，肠瘘堵片技术封堵肠瘘等）；（3）联合黎氏冲洗引流管可更完全充分地进行腹腔引流，可早期观察到新发瘘以及新发脓肿，使再手术操作更简便（包括在重症监护床旁行简单手术操作），减少不必要的腹壁损伤；（4）符合损伤控制性理念。
腹腔开放疗法不仅仅是敞开腹腔，还包括腹腔引流及暂时性腹腔关闭。如不进行充分地腹腔引流，将无法控制腹腔严重感染。本组患者均常规放置多根黎氏双套管开放式持续负压吸引行腹腔引流，黎氏引流管能够极大程度地避免传统乳胶管、硅胶管引流出现的纤维蛋白、脓液等腹腔分泌物引起的堵塞，且黎氏引流管的半封闭设置可有效避免吸引负压过大引起的组织器官损伤[5]。对于暂时性腹腔关闭技术，本组病例中2例患者实现了单纯皮肤缝合法关闭腹腔，其余病例采用bogota bag和聚丙烯网片临时关腹。采用bogota bag和聚丙烯网片临时关腹时，应用纱布垫覆盖肠管表面，将黎氏双套管置于纱垫与网片之间行冲洗引流，此方法可保持肠管表面湿润，减少纱布与肠管之间的粘连，每隔48 h更换肠管表面纱布垫，术后2例患者试行早期关腹，实现了阶段性腹壁修复；4例患者待腹腔开放处创面由肉芽组织填充并生长良好后，通过自体植皮完成腹壁修复。随着技术的发展，腹壁暂时关闭材料也在改进，常用bogota bag、涤纶布、聚丙烯网、可吸收网片和无细胞动物皮等关腹。也有使用真空辅助关腹材料（VAC）暂时关闭腹腔，有助于腹腔开放的二期关腹。
综上，虽然本研究中采用腹腔开放疗法治疗伴严重腹腔感染的消化道瘘取得了满意疗效，但治疗例数较少，临床经验仍相对欠缺，对于复杂难愈的腹腔感染仍无法保证其疗效。其次，对于该类患者的生命支持技术及营养支持治疗的研究，也需我们不断的改进和探索。
分析腹腔开放疗法治疗消化道瘘伴严重腹腔感染的疗效和经验。
回顾性分析2012年2月至2014年11月期间兰州军区兰州总医院普通外科收治的8例行腹腔开放疗法治疗消化道瘘伴严重腹腔感染患者的临床资料。包括阑尾切除术后肠瘘1例，腹部开放性损伤3例，腹部闭合性损伤至多发肠管破裂1例，胃癌术后吻合口瘘并出血2例，结肠癌术后吻合口瘘致手术切口裂开1例。
全组8例患者行腹腔开放治疗后均存活，腹腔开放治疗时间为（29.5 ± 6.3）d，患者住院时间为（51.3 ± 9.5）d。1例患者在腹腔开放术后第28天出现肠瘘，换用血浆引流管制作的双套管行冲洗引流，肠瘘自愈。2例患者单纯关闭皮肤，皮下放置黎氏冲洗引流管，术后形成切口疝，择期行切口疝修补术；6例患者应用聚乙烯片（bogota bag）或聚丙烯网片进行临时关腹技术，其中2例患者腹腔开放晚期应用筋膜牵引技术实现关腹；4例患者术后行创面植皮。行开放疗法后患者疾病严重度评分逐渐下降，至第3天起患者评分均较术前明显降低（P < 0.05），术后第7天患者病情趋于平稳。
腹腔开放疗法是治疗消化道瘘伴严重腹腔感染的有效方式。