手术后腹内疝是临床少见的并发症，多发生于消化道重建手术后。手术后腹内疝因缺乏特征性的临床表现，不易做到早期诊断和手术干预，患者就诊时往往病情已较为严重，容易导致大范围肠切除的灾难性后果。Roux-en-Y是常用的消化道重建术式。本文结合近年来Roux-en-Y式消化道重建手术后因肠系膜缺损而导致腹内疝的部分报道和研究作一综述，希望能引起临床医生的重视，以提高对此类腹内疝的诊断和报警阈值，并建议在涉及消化道重建手术中采取更为积极的预防举措。
目前临床上广义地将腹腔内容物、肠管通过腹腔内先天性形成的脏层腹膜的孔道囊袋或手术后所形成的孔道间隙而形成的疝统称为腹内疝（internal hernia）。手术造成的腹腔内间隙在胃肠手术中很普遍，如胃空肠吻合术后，上提的空肠袢与后腹膜间可形成间隙；末端回肠与横结肠吻合后形成系膜间隙；乙状结肠造口后结肠与侧腹壁间留有间隙；肠切除吻合后肠系膜上留有间隙等[1]。手术后腹内疝的发病机制相对简单，腹腔内脏器尤其是肠管一旦异常地通过这些手术后形成腹腔内间隙，便可形成腹内疝，但由于缺乏真性疝囊，因此手术后腹内疝往往是假疝。从疝内容物受压迫程度上可区分为可复性腹内疝、嵌顿性腹内疝和绞榨性腹内疝。Roux-en-Y吻合术后腹内疝主要发生于消化道重建时肠系膜切口间隙未闭或闭合不良所形成的系膜缺损处，除此之外少数还可以发生于手术黏连造成的腹腔内间隙，在本文中我们着重研究与肠系膜缺损相关的Roux-en-Y吻合术后腹内疝，并将其系统地称为Roux-en-Y吻合术后肠系膜性腹内疝。根据系膜缺损构成方式的不同，又可将此类腹内疝分为空肠-空肠吻合系膜缺损型（mesenteric defect at the jejunojejunostomy，J型）、上提空肠-横结肠系膜缺损型或彼得森型（Petersen's defect，P型）和横结肠系膜缺损型（mesenteric defect in the transverse mesocolon，M型）[2,3]，见图1。在此基础上，还有学者主张将缺损部位、疝入肠管和行径方向这3个因素综合考虑，建立更加完善的手术后腹内疝分类系统[4]。
1900年Petersen[5]首次报道了1例胃空肠吻合术后的患者，在其上提空肠与横结肠之间的系膜间隙内形成了腹内疝，这一间隙后来被命名为彼得森间隙（Petersen space）或彼得森缺损（Petersen's defect），这一类型的疝也被称为彼得森疝（Petersen's hernia）。20世纪中叶，Roux-en-Y式吻合因大大减少了反流性食管炎而被作为消化道重建较理想术式广泛应用，腹内疝也逐渐被人们所认识。进入21世纪后，随着腹腔镜下胃癌根治性切除及Roux-en-Y式消化道重建技术的不断发展，以及腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）越来越多地应用于肥胖症的外科治疗并成为最常见的手术方式[6,7]，腹内疝也随之成为腹腔镜消化外科及减重外科领域广泛关注的话题。
据国外一些研究资料显示，LRYGB术后腹内疝的发病率为0.2%~9.0%[3,6,8,9,10,11,12,13]。但由于这些研究报道在病例数量和随访时间上存在较大差异，因此这一结果的波动范围较大。一项纳入12 221例LRYGB病例的丹麦研究显示，在38月的中位随访时间内，共383例（3.1%）患者经手术证实术后出现腹内疝和间歇性腹内疝（intermittent internal herniation），并预测LRYGB术后腹内疝或间歇性腹内疝的5年累积发病率约为4%[14]。而在Aghajani等[11]的研究中，LRYGB术后腹内疝5年累积发病率甚至可高达11.1%。腹内疝发病时间多在术后1~3年内，其中以女性更常见，多发生在彼得森缺损或空肠—空肠吻合系膜缺损处，少数者可同时发生在两个间隙[11,15]。Karcz等[4]报道的减重手术后并发腹内疝患者中，嵌入肠管以胆胰支最常见（51.9%），其次为Roux支（25.9%），彼得森疝占到了腹内疝的59.3%，并且从左向右的疝入方式更为常见，这些规律特点在O'Rourke[16]的研究报道中也得到了证实。此外，无论是在开腹或是腹腔镜下全胃切除术后，Roux-en-Y吻合都是目前大多数国内外学者最常用的消化道重建术式之一[17,18]。在胃癌手术、胆道手术以及肝移植手术Roux-en-Y式消化道重建后腹内疝的发病率也并不低。Kimura等[19]报道的在腹腔镜胃癌根治性切除Roux-en-Y吻合术后腹内疝总的发病率达4.2%（15/335）；Kojima等[20]报道采取全腹腔镜手术其发生率达5.1%（2/39）。Yoshikawa等[21]报道胃癌术后腹内疝主要发生于空肠-空肠吻合处和彼得森缺损。
Roux-en-Y吻合术后肠系膜性腹内疝可造成灾难性的后果。Reiss等[22]报道了1例36岁女性肥胖患者，在行腹腔镜结肠后胃旁路术后4年并发腹内疝，在剖腹探查中发现为绞榨性彼得森疝且合并有疝内容物扭转，急诊行广泛的胃、小肠和结肠切除术，幸运的是患者后期通过小肠移植得以生存。Khanna等[23]报道了4例肝移植术后发生在Roux-en-Y吻合肠袢系膜切口处腹内疝并小肠扭转，发病时间于术后2周至10年不等，1例因小肠和移植肝坏死而死亡；1例被迫近全小肠切除，经小肠移植取得较好生存，另外两例经手术复位而幸免肠切除。此外，Hayashi等[24]报道的1例肝移植患者术后6年并发Roux-en-Y吻合肠袢系膜切口处腹内疝，腹内疝造成了胆汁输出袢受阻，长期胆汁淤积诱发了胆道并发症，并逐渐演化为长达半年的移植物损伤，直到手术内疝复位后才得以缓解。这些灾难性后果案例让我们反思在进行Roux-en-Y吻合术后要警惕肠系膜性腹内疝，尽可能早期诊治避免延误。
腹内疝的临床表现各异，轻者可无症状，或表现为间歇性轻度消化不良，如恶心、进食后呕吐，以及无特异性的腹部不适等；重者出现急性肠梗阻症状，表现为腹痛、腹胀、呕吐及停止排气排粪等；症状严重程度与腹内疝是否嵌顿或绞窄等有关[25,26]。腹痛是腹内疝的常见表现，既可表现为持续数小时的急性腹痛，也可以表现为持续数月的慢性腹痛[3,27]。Garza等[6]报道腹内疝最常见的临床症状包括间歇性餐后腹痛，大部分可伴恶心呕吐（86%），也有近20%的患者早期无腹部压痛。体格检查时或可见腹壁肠型、固定点压痛或闻及活跃亢进的肠鸣音等机械性肠梗阻典型表现，也可表现为手术切口周围或脐周部相对不固定、无特异性的压痛。在未形成腹内疝嵌顿绞窄时从症状体征上往往很难作出手术干预的判断，而症状体征轻而病情重的特点往往也是导致病情延误、造成灾难性后果的主要原因。
术前诊断腹内疝较大程度上依赖于影像学检查，尤其是CT检查能为早期诊断提供影像学依据[3,15]。腹内疝造成闭襻性肠梗阻时，聚集的扩张小肠呈"C"字征，在不同的CT层面也可表现为"咖啡豆征"或"假肿瘤征" ；在疝颈处的嵌顿肠管往往呈逐渐变细形成"鸟嘴征" 。腹内疝造成系膜及血管扭转时，在疝环附近可呈现出"漩涡征" 、 "血管纠集征"或"缆绳征" ，血管重建还可以发现肠系膜上动脉是否发生旋转及压迫，见图2。当进展为绞榨疝时，增强CT可见缺血肠壁强化减弱延迟或不强化，通常还表现为由肠系膜、肠管壁及肠腔内容物等不同组织密度交错缝补的"靶环征"或"同心圆征" [28]，更有甚者CT下可见肠系膜上静脉血栓形成，或可殃及门静脉[13]。对于先天性腹内疝往往具有疝囊，当疝入肠管较多时可表现出占位效应。而Roux-en-Y吻合术后腹内疝因无疝囊包绕限制而差异巨大，CT表现与疝的位置和疝入肠管的长度密切相关[28]，可呈现为小肠肠袢大量堆积于左上象限或小肠系膜穿过横结肠肠系膜[6]。Al-Mansour等[15]总结LRYGB术后腹内疝以肠系膜扭转为最常见的CT影像学特征。即便如此，CT检查的误诊率仍高达20%[29]，但在术后再次审查影像学资料时显示异常者可占97%[6]。
总体来讲，肠系膜漩涡征是一个较为特征性的CT表现，灵敏度为78%~100%，特异性为80%~90%，其它CT征象相对而言缺乏特异性，很多时候可能是因为CT检查时并未发生内疝嵌顿或嵌顿肠管较短，缺乏特有表现[3]。基于这些原因，对于Roux-en-Y吻合术后患者出现腹痛一定要考虑是否发生了腹内疝，应用CT检查提供影像学诊断依据，如有必要应及时行手术探查。
腹内疝一经诊断，均建议手术治疗。对于未发生肠坏死的腹内疝以疝复位、系膜缺损关闭为主要手术方式。手术面临的首要问题是寻找疝环口和判断疝入行径。腹内疝发生嵌顿时疝入肠管往往较多，形成肠系膜广泛扭转纠集，见图3a，从嵌顿闭袢肠管入手往往不易辨清疝行径，盲目翻转或复位甚至可能加重扭转和缺血，延误复位时机；而选择从远端正常空虚的肠管入手，逆向追寻至疝环口，能更快辨清疝环及疝入行径，见图3b，使得嵌顿疝复位更加安全可行。对于已发生严重的肠缺血或肠坏死者，则需要切除相应区域肠管，腹内疝手术时的肠切除术约占10%[15,19]。因此，腹内疝是否并发疝绞窄对于手术方式和预后起到决定性的作用。为便于手术探查以及缩短手术时间，尤其是对于初始手术为开腹Roux-en-Y吻合的患者，腹内疝手术时一般选择开腹方式；而对于初次消化道重建手术是在腹腔镜下完成者，腹内疝再次手术时往往也可以在腹腔镜下进行[3,6]；有学者报道，85%以上的LRYGB术后腹内疝采取腹腔镜下疝复位并缺损修补取得手术成功[11]。此外，即便探查时系膜缺损处并未形成疝嵌顿，或术中诊断为间歇性腹内疝，亦应关闭缺损；关闭缺损后术后腹痛等症状会得到缓解[3]。
初始手术方式对并发腹内疝的影响术后腹内疝的发生与手术方式密切相关。采取腹腔镜术式并发腹内疝的风险更高，可能与术后粘连相对较少有关[8,11]。此外，越来越多的学者认为，Roux-en-Y吻合术后腹内疝的发生还与Roux-en-Y吻合的具体方式和是否关闭肠系膜裂孔有关。Higa等[12]通过对22项临床研究进行Meta分析显示，LRYGB结肠后吻合术后腹内疝发生率为2.6%（198/7 644），而结肠前吻合术后腹内疝的发生率1.2%（69/5 544）。Rondelli等[30]的研究结果同样表明，LRYGB减重手术采取结肠前Roux-en-Y吻合后腹内疝的发病率较结肠前吻合更低。此外，LRYGB结肠前Roux-en-Y吻合并关闭系膜缺损与结肠后路径相比，术后内疝发病率更低[9,11]。Kojima等[20]回顾其行根治性远端胃切除结肠前Roux-en-Y吻合术的病例资料时发现，采取关闭彼得森缺损的90例患者中术后无一例并发彼得森疝。Geubbels等[31]在对31 320例LRYGB病例资料进行回顾性分析研究中进一步证实了这一结论，显示LRYGB选择结肠前并且关闭系膜缺损和彼得森缺损，术后腹内疝发病率最低。另一项关于腹腔镜胃癌Roux-en-Y吻合术后腹内疝的研究显示，结肠后吻合加以合适地关闭系膜缺损，同样能减少彼得森缺损和空肠-空肠吻合系膜缺损处腹内疝的发生率；并且，尽管横结肠系膜缺损处内疝发生率并不高，但疝也能通过此缺损，并且可能更容易疝绞窄[19]。因此不难看出，单从降低腹内疝风险的角度讲，Roux-en-Y式消化道重建时更宜采取结肠前吻合，并建议关闭肠系膜裂孔。而综合疗效上，LRYGB结肠前吻合与结肠后吻合术后孰优孰劣还尚未定论，结肠后吻合术式更符合生理结构，更经济，但手术难度更大，两者近期疗效相当，而在吻合口瘘、消化液反流等术后早期并发症方面似乎结肠前吻合发生率更高[29,32,33]。
在肠系膜关闭技术方面，Hirahara等[34]介绍了一种减少彼得森疝发生的方法：将大网膜放置在横结肠颅侧，并从Roux支空肠系膜根部开始连续缝合完全关闭彼得森缺损。Aghajani等[11]总结其于2010年6月至2011年6月期间对1 630例患者行LRYGB的研究，其采用的是EndoHernia装置关闭系膜缺损，手术戳孔位置并不改变，手术时间仅增加了2~3 min，术后随访近1年，0.2%（4/1 630）发生关闭系膜缺损相关的肠梗阻而再次手术，其余因其他疾病原因再次手术的22例患者经术中检查证实缺损处均完好无疝。Kristensen等[35]开展的一项包括21 789例LRYGB患者的多中心回顾性研究显示，以夹子或胶水的方式闭合系膜缺损的1 630例患者中术后小肠扭转的发病率仅为0.2%，而采取用不可吸收线关闭系膜缺损的152例患者肠扭转的发病率为4.6%，该研究认为肠系膜缺损修补手术引起的并发症的风险总体较低。
腹腔镜下Roux-en-Y吻合时是否关闭系膜缺损仍存在较大争议。有研究者认为，常规关闭系膜缺损能降低腹内疝风险[9,11,19,31]，并且还与低病死率有关[3]。也有学者认为，缝合关闭肠系膜脂肪是薄弱的、不健康的，并非瘢痕或具有黏附力；并且腹腔镜下粘连更少，因此这样的缺损关闭是不可靠的，容易导致修补失败；尤其是对于LRYGB减重术后脂肪减少，系膜的薄弱或缺损将再次形成。此外，关闭系膜还可能增加额外的手术并发症风险，如血肿的形成或将导致肠血液循环受到损害，以及关闭系膜可能增加吻合口附近的肠梗阻，主要是因为吻合口发生更多的粘连和扭结[11]。
关于关闭肠系膜缺陷的作用和相应技术等问题，在临床资料数据以及随访时间上都还需进一步偱证，因此设计良好的随机对照试验是非常必要的。Stenberg等[36]针对闭合肠系膜缺陷是否会降低LRYGB术后腹内疝发病率这一疑问，进行了一项共2 507例患者参与的多中心随机对照试验研究，结果显示肠系膜关闭组LRYGB术后3年内并发肠梗阻再手术的累计发病率显著低于肠系膜缺损未关闭组，结论支持LRYGB时肠系膜缺损的常规关闭；然而，这项研究还提示，关闭肠系膜缺损可能与空肠-空肠吻合口处系膜扭结导致术后早期肠梗阻风险增加有关。Hope等[37]研究发现RYGB减重手术中尽管完全关闭了系膜裂孔，但仍有18例患者并发了系膜裂孔腹内疝，其原因可能与减肥手术后患者体质量减轻、系膜脂肪减少，系膜缺损关闭效果的长久可靠性随之降低有关，因此对于LGRYB减重手术的系膜关闭方法还有待进一步研究。
伴随着腹腔镜外科的深入发展，消化道重建策略应遵循吻合安全性高、功能性好等基本原则，还应该警惕腹内疝这一术后并发症问题，尽可能在重建手术时采取更合理的术式加以避免。在诊治有消化道重建手术史尤其是Roux-en-Y吻合术史的腹痛患者时，临床医生更应该高度重视是否有发生腹内疝的可能，常规进行CT检查有助于早期诊断，强调外科会诊的必要性以及提高对腹内疝的诊断阈值，采取早期手术干预，避免发生灾难性后果。
手术后腹内疝是临床少见的并发症，多发生于消化道重建手术后。Roux-en-Y是常用的消化道重建术式。Roux-en-Y吻合术后腹内疝主要发生于消化道重建时肠系膜切口间隙未闭或闭合不良所形成的系膜缺损处，我们将其系统地称为Roux-en-Y吻合术后肠系膜性腹内疝。根据系膜缺损构成方式的不同，又可将此类腹内疝分为空肠-空肠吻合系膜缺损型（J型）、上提空肠-横结肠系膜缺损型或彼得森型（P型）和横结肠系膜缺损型（M型）。由于病例数量和随访时间上存在较大差异，现有研究报道腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）术后腹内疝的发病率波动范围较大，在0.2%~9.0%之间。Roux-en-Y吻合术后肠系膜性腹内疝一旦诊治延误，可造成肠坏死等灾难性的后果。腹内疝的临床表现各异，轻者可无症状，重者出现急性肠梗阻症状；腹痛是腹内疝的常见表现。腹内疝一经诊断，均建议手术治疗，选择从远端正常空虚的肠管入手，逆向追寻至疝环口，能更快辨清疝环及疝入行径，使得嵌顿疝复位更加安全可行。Roux-en-Y吻合术后肠系膜性腹内疝的预防与初始手术方式和肠系膜关闭技术有关，腹腔镜下Roux-en-Y吻合时是否关闭系膜缺损仍存在较大争议。本文结合近年来Roux-en-Y式消化道重建手术后因肠系膜缺损而导致腹内疝的部分报道和研究作一综述，以提高对此类腹内疝的认识和重视，并建议在涉及消化道重建手术中采取更为积极的预防举措。