原发性空肠肉瘤样癌临床病理特征的文献复习

肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma，SCA）是临床较为少见的恶性肿瘤，肉瘤样肿瘤区域中存在上皮与间叶表型的双向分化结构是SCA典型的组织形态学特征^[1,2,3]。既往对于该肿瘤的命名较为混杂，曾用"癌肉瘤、巨细胞癌、未分化癌、间变性癌"等数百种诊断称谓；根据其免疫组化特征和组织超微结构，WHO推荐采用SCA统一命名^[2,3]。SCA可能累及全消化道器官，原发性空肠SCA的文献报道较少^[1]。与其他类型小肠恶性肿瘤相比较，SCA具有显著的侵袭和转移特征，患者预后极差^[4]。现结合国内外文献报道的24例病例，对其临床表现、病理特征、治疗和预后进行汇总分析。

一、文献复习

以"肉瘤样癌/空肠"或"肉瘤样癌/小肠"为关键词，检索Pubmed、Google Scholar、Web of Science、维普、中国知网以及万方网络数据库于1989—2017年间所有公开发表的病例报道，按照下述标准纳入：（1）临床病例资料相对完善；（2）病理结果包含波形蛋白（vimentin）、细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）等免疫组织化学（免疫组化）指标；（3）排除小肠和（或）消化道多发SCA。剔除重复病例，共计24例原发性空肠SCA病例纳入研究^{[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]}。见表1。

二、临床病理特征

1．临床表现：

本组病例包括男性14例、女性10例，男女患者比率为1.4∶1.0，年龄（60.9 ± 11.9）岁。临床表现以贫血与腹痛为最多见。有2例患者因肿瘤穿孔出现膈下游离气体及急性腹膜炎体征，行急诊手术^[9,11]。另有2例患者因肿瘤出血接受急诊手术治疗^[7,14]。其中本文作者报道1例男性患者因瘤体出血行急诊手术，术中见腹腔内血性腹水约5 L，距屈氏韧带50 cm处空肠可见12 cm× 10 cm的肿块伴坏死和出血，肿瘤穿透肠壁并侵犯周围组织脏器，伴有区域淋巴结肿大，遂行节段性小肠及其系膜加部分横结肠姑息性切除，见图1^[14]。

2．病理学特征：

本组病例肿瘤直径（7.4 ± 3.2）cm，其中76.2%（16/21）≥ 5 cm；75.0%（12/16）肿瘤大体类型为菜花状浸润，25.0%（4/16）呈息肉状浸润。此外，87.5%（21/24）肿瘤为单发病灶，12.5%（3/24）为空肠多发病灶。根据小肠恶性肿瘤TNM分期，68.4%（13/19）肿瘤侵犯肠壁全层，其中1例（5.3%）肿瘤局限于黏膜层；75.0%（12/16）发生区域淋巴结转移，50.0%（7/14）合并脉管或神经浸润。25.0%（6/24）肿瘤穿透肠壁并侵犯周围组织脏器，包括小肠、结肠、肠系膜、大网膜与卵巢。免疫组化检测结果提示，vimentin阳性率100%（18/18），CK阳性率95.8%（23/24），EMA阳性率86.7%（13/15），CEA阳性率3/8例。

本文作者报道的病例术后病理分期为pT₄N₁M₀，肿瘤穿透肠壁并侵犯邻近壁层腹膜、大网膜、横结肠及肠系膜；肿瘤病理特征见图2^[14]。

3．治疗结局：

本组病例均接受手术治疗，有78.9%（15/19）术后发生远处转移，发生远处转移的器官主要分别为肺46.7%、肝脏26.7%和骨13.3%；其次为主动脉、锁骨上、颈部与腋窝远处淋巴结转移；另有脑转移^[2]与胃转移^[15]各1例。有19例具有完整随访结果的数据显示，患者确诊后的中位生存时间仅为5（0.4~36.0）月，病死率100%（19/19）。本文作者报道的该例患者术后1月死于肝脏与腹腔多发转移^[14]。

三、讨论

美国国立癌症研究所SEER数据库资料显示：小肠肿瘤发病率从2003年至2012年间呈上升趋势^[21]。腺癌、神经内分泌肿瘤、肉瘤与淋巴瘤是最为常见的小肠恶性肿瘤^[22]；而小肠来源的原发性SCA较为少见，发病部位以回肠居多，其次为空肠和十二指肠^[2,23]。本研究共检索到24例原发性空肠SCA个案报道，其中英文文献18例，中文文献6例；患者多为中老年人群，患病年龄（60.9 ± 11.9）岁。Reid-Nicholson等^[2]报道，小肠SCA多见于男性，男女患病比率为1.5∶1.0，这与我们统计的结果（男女患病比率为1.4∶1.0）相同。此外，绝大多数原发性空肠SCA为单发病灶，有3例空肠多发SCA病例报道^[5,15]。非特异性的临床表现可能是原发性空肠SCA患者就诊时肿瘤分期较晚的主要原因。

小肠腺癌出现临床症状时瘤体体积通常较小^[4]。而原发性空肠SCA诊断时肿瘤体积较大，本组肿瘤直径（7.4 ± 3.2）cm。肿瘤大体形态通常为菜花状或息肉状浸润，多伴有瘤体中央溃疡、坏死或出血。由于诊断时肿瘤分期较晚，大多数肿瘤已浸润至肠壁全层，并伴有区域淋巴结转移以及脉管或神经受侵，肿瘤穿透肠壁可直接侵犯周围组织器官，包括等小肠、结肠、肠系膜、大网膜和卵巢。尽管本研究纳入的24例患者均接受手术治疗，但术后肿瘤迅速转移和复发；本组以肺、远处淋巴结和肝转移较为多见。本研究19例具有完整随访结果的数据显示，原发性空肠SCA患者确诊后的中位生存时间仅为5月，死亡率100%（19/19）。提示，原发性空肠SCA侵袭性强，恶性程度高，易发生远处转移，预后极差。

SCA组织学上可呈单向或双向分化^[4]。典型的单向分化表现为肉瘤样结构上存在少量或缺乏上皮表型或结构特点；而双向分化特征由上皮与间质成分混合构成。由于苏木素-伊红染色无法确诊SCA，通常以免疫组化指标鉴别诊断，vimentin和CK强表达提示肿瘤呈双向分化特征。文献报道，原发性空肠SCA预后极差，但国内学者Han等^[11]报道的病例预后相对较好。同样，李娇等^[20]报道1例患者随访7月未见肿瘤远处转移征象。但作者报道的患者术后迅速出现复发与转移，生存时间仅为1个月。其他所有患者均未报道Ki-67检测情况，故不宜评论。

原发性空肠SCA显著的侵袭和转移特征，使得现有治疗手段通常无效。近期，临床试验结果提示，针对免疫检查点抑制剂PD-1及其配体PD-L1的单克隆抗体具有良好的抗肿瘤效应^[24]。本例患者的免疫组化结果提示空肠SCA强表达PD-L1，这与在肺SCA肿瘤组织中发现PD-L1表达上调的结果一致^[25]。因此，以PD-L1为靶向的免疫治疗可能为SCA提供新的途径和方法。