房性心动过速(简称房速)是儿童患者中相对常见的一种室上性心律失常。临床根据心内电生理检查将房速分成2种类型，起源于点状病灶的局灶性房速(包括自律性、触发性、微折返)，射频消融心房最早激动点即可；病灶直径至少几厘米的峡部依赖的大折返性房速，需对峡部进行线性消融^[1,2,3,4]。研究报道抗心律失常药物对儿童房速治疗效果欠佳，射频消融治疗效果理想，有效率可达90%～100%^[5,6]。有报道通过体表心电图P波极向可初步定位成人局灶性房速起源位置，对射频消融术前准备和快速标测靶点有较好的指导意义^[7]。现探讨通过体表心电图P波极向对儿童局灶性房速起源位置进行初步定位的可行性。

随着对房速患者进行心内电生理检查和射频消融的进展，体表心电图可被用于房速病灶的初步定位分析。研究^[7,8]发现，V1和aVL导联P波极向在鉴别左、右心房来源的房速具有较高的敏感度和特异度，达90%以上。尤其是V1导联P波，如为负向或正负双向，支持右心房起源，特异度和阳性预测值均达100%；如为正向或负正双向，支持左心房起源，敏感度和阴性预测值均达100%。有研究发现自律性增高机制导致的房速体表心电图房性P波通常清晰可辨，而折返性机制导致的房速体表心电图房性P波多不易识别，同时PR间期多延长^[9]。

P波极向对房速定位有统计学意义的导联为横面导联V1和额面导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF。V1导联反映前、后及左、右水平面的心电活动，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联反映上、下及Ⅰ导联反映左、右平面的心电活动。其中Ⅰ导联由右臂向左臂除极，P波极向自右房右侧壁向左房左侧壁由正向逐渐移行为负向；Ⅱ导联由右臂向左腿除极，P波极向自心房上部向下部由正向逐渐移行为负向；Ⅲ导联由左臂向左腿除极，P波极向自心房上部向心房下部由正向逐渐移行为负向；aVR导联反映心室腔电位差，向心房右上方除极，P波极向自左房左下壁向右房高侧壁由正向逐渐移行为负向；aVF导联反映心脏下壁电压改变，向心房正下除极，P波极向自心房上部向心房下部由正向逐渐移行为负向；V1导联反映心脏右前壁电压改变，向心房右前壁除极，P波极向自左心房向右心房由正向逐渐移行为负向。

与Tang等^[8]结果有所不同，本研究中aVL导联的P波极向对于鉴别左、右心房起源差异无统计学意义，而综合V1和Ⅰ导联P波极向对鉴别左、右心房起源的判断有意义。本研究中源于左房的房速V1导联P波均为正向或等电位，未见负向波；源于右房的房速Ⅰ导联P波均为正向或等电位，未见负向波。故V1导联正向而Ⅰ导联负向，源于左房；V1导联负向或双向而Ⅰ导联正向，源于右房；V1导联正向而Ⅰ导联正向，源于左右房均有可能。特殊情况，V1及Ⅰ导联均等电位，源于左房间隔；V1等电位，Ⅰ正向，源于三尖瓣环。解剖及影像学均证实，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，且轻度偏右。V1导联定位于心房的右前壁，源于左房的房速激动产生一个向前向右的除极向量，故于V1导联P波呈正向。Ⅰ导联定位于心房正左侧，源于右房的房速激动产生一个向左的除极向量，故于Ⅰ导联呈正向。既往研究发现下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波极向可区分心房上、下部起源的房速^[7,8]。本研究显示导联Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR的P波对鉴别心房上下部起源的房速有意义。

分析各解剖位置起源房速P波极向的特点如下。(1)高位界脊：右心房内膜面的一条纵行隆起，这一区域房速发生率在成人可高达31%^[7]，儿童相对少见。本组中高位界脊房速P波于V1导联为正向或正负双向，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正向，aVR导联为负向。研究报道P波于V1呈正负双向或窦性心律下及房速时均为正向，且Ⅰ、Ⅱ导联正向，预测房速源于界脊的特异度和敏感度均高于90%^[7]。(2)心耳：由胚胎时期原始心房衍变而成，某些残存的致心律失常基质可能导致房速的发生^[6]。成人报道较少，儿童起源于心耳房速多见。本中心曾对儿童心耳房速的心电图特点进行分析^[10]。右心耳房速P波于V1导联均为负向，呈"W"形，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正向，aVR导联为负向且为双峰，呈"W"形。与高位界脊区别在于V1导联的P波极向。左心耳起源房速P波于V1导联为正向，呈"M"形，Ⅰ导联为负向，Ⅲ、aVF导联为正向，Ⅱ导联多为正向，aVR导联多为正或正负双向。与高位界脊区别在于Ⅰ和aVR导联的P波极向。Yamada等^[11]研究报道13例成人左心耳起源房速，多位于心耳基部。P波于Ⅰ、aVL导联均负向，预测左心耳房速的敏感度为92.3%，特异度为97.3%。(3)冠状静脉窦口：本组冠状静脉窦口起源房速P波于V1导联为低振幅正向或双向，Ⅰ导联多为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向，aVR导联正向。Kistler等^[12]报道13例成人冠状静脉窦口起源房速，仅占房速起源位置的6.7%。由于冠状静脉窦口位于右心房较低位置，其心电图特征明显：P波于下壁导联深倒，且Ⅱ、Ⅲ导联P波倒置程度显著高于aVF导联；P波于aVR导联均呈正向；P波于V1导联5例呈先等电位后正向，7例完全正向，仅1例呈负向。(4)三尖瓣环：三尖瓣环房速可源于瓣环的上、下、前和间隔部，因此P波形态变异大。本研究三尖瓣环起源房速占儿童房速的8%(3/40)，P波于V1导联多为负向(2/3)，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多负向(均为2/3)，aVR导联多向。与冠状静脉窦口起源房速的区别在于V1、aVR导联的P波极向。Morton等^[13]报道9例成人三尖瓣环起源房速，占房速起源位置的13%(9/64)，其中7例源于瓣环前下方(P波于V1、Ⅲ导联倒置，于aVL导联正向)，2例位于瓣环上方。(5)间隔房速：Kistler等^[7]研究显示间隔部起源房速少见，仅占0.6%，间隔部起源房速体表心电图P波特点不明显，不利于解剖定位。有报道左房间隔起源房速占成人房速的0.6%～4.2%^[7]，体表心电图P波极向变异大。本组右房间隔起源房速P波导联形态基本同高位界脊，不易与之区分；左房间隔起源房速P波于V1导联多为正向，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、aVF导联多为正向，Ⅲ、aVR导联多为负向。本解剖位置特点在于Ⅱ、aVF导联与Ⅲ导联极向不一致，此特征与右房间隔不同。(6)右肺静脉：本组右肺静脉起源房速P波于V1导联为正向，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、aVF导联为正向，Ⅲ导联多为正向，aVR导联为负向。Kistler等^[7]研究显示右上肺静脉起源与高位界脊不宜鉴别，综合窦性心律下V1导联P波极向有助区别。窦性心律下V1导联正负双向，房速时为正向，考虑为右上肺静脉。(7)左下肺静脉：本组左下肺静脉起源房速P波于V1导联为正向，Ⅰ导联为负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多为负向，aVR导联为正向。与左心耳的鉴别点在于下壁导联P波极向。

综上所述，各解剖起源位置房速体表心电图P波极向具有较明显的特征。V1和Ⅰ导联P波极向对鉴别左、右心房起源，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR导联的P波极向对鉴别心房上、下部起源有显著意义。综合V1及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联的P波极向，对儿童局灶性房速起源定位有较好的预测价值。由于儿童心内电生理研究起步较晚且薄弱，对其房速的射频消融开展时间更短。有待今后积累更多的样本量，进一步探讨P波形态更多参数，更精确定位。