房性心动过速(简称房速)是儿童患者中相对常见的一种室上性心律失常。临床根据心内电生理检查将房速分成2种类型，起源于点状病灶的局灶性房速(包括自律性、触发性、微折返)，射频消融心房最早激动点即可；病灶直径至少几厘米的峡部依赖的大折返性房速，需对峡部进行线性消融[1,2,3,4]。研究报道抗心律失常药物对儿童房速治疗效果欠佳，射频消融治疗效果理想，有效率可达90%～100%[5,6]。有报道通过体表心电图P波极向可初步定位成人局灶性房速起源位置，对射频消融术前准备和快速标测靶点有较好的指导意义[7]。现探讨通过体表心电图P波极向对儿童局灶性房速起源位置进行初步定位的可行性。
2009年1月至2014年4月于清华大学第一附属医院心脏中心小儿科连续住院行心内电生理检查及射频消融证实为局灶性房速患儿47例，回顾性分析其中12导联体表心电图房性P波极向清晰的40例，男14例、女26例；年龄(8±3)(3～14)岁。合并其他类型心律失常、器质性心脏病的患儿未纳入。
(1)心动过速发作时呈窄QRS波心动过速；(2)QRS波前可见相关P波，同一导联P波形态及极向一致，与窦性心律时不同；(3)心动过速时可见不同比例房室传导；(4)心动过速发作时部分可见温醒现象[5]。
以T-P间等电位线为基准，P波极向分为：正向、负向、等电位、双向[7]。
(1)心房激动开始于较小区域并向所有方向呈放射状传播；(2)心动过速周长大于心房内激动持续时间，心动过速发作时最初的数次心房搏动间距进行性缩短(温醒现象)；(3)房室阻滞时心动过速仍然持续；(4)进行心动过速周长内的心室起搏，心电图表现为室房分离，但心房激动顺序无改变；(5)标准起搏程序无法诱发或终止心动过速。
三尖瓣环或二尖瓣环：(1)当右前斜和左前斜角度X线透视观察时，消融导管位于瓣环位置上，导管尖端呈现出典型的瓣环运动特征；(2)电生理检查腔内心电图显示心房波与心室波振幅比例<1。心房上、下部定义标准为：上部包括高位界脊、右心耳、左心耳、右上肺静脉、左上肺静脉、房间隔中部；下部包括冠状静脉窦口、三尖瓣环、房间隔下部、右下肺静脉、左下肺静脉。
(1)术中麻醉：所有患儿均在家长签署知情同意书后进行心内电生理检查。病情允许的患儿术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期；术前均禁食水6 h，术前0.5 h肌肉注射哌替啶0.5～1.0 mg/kg(最大30 mg)、异丙嗪0.25～0.50 mg/kg(最大5 mg)、东莨菪碱0.01 mg/kg(最大0.3 mg)。术中予咪唑西泮0.05 mg/kg和异丙酚3 mg/kg诱导麻醉后，以异丙酚5 mg/(kg·h)持续泵入联合1%七氟醚吸入维持麻醉。(2)术中抗凝：涉及左心操作者给予静脉点滴肝素50 U/kg(最大3 000 U)，手术每延时1 h追加半量肝素。(3)电生理标测：患儿均使用Carto (美国强生公司)电解剖标测系统对心脏结构进行三维电解剖标测。Ref-Star(美国强生公司)电极导管置于患儿后背第7胸椎水平稍偏脊柱左侧处(即位于心脏中心处)作为解剖参考。房速选取冠状静脉窦电极导管心内电图作为参考心电图，取A波最高大振幅处为基点。术中保持心内电图记录稳定。用心动过速周长的90%～95%作为窗口。全部标测过程在房速下取点。起源于右心房的局灶性房速进行右心房三维电解剖标测取点，重点标测上、下腔静脉、冠状静脉窦口、希氏束、三尖瓣环、房间隔等部位，三维重建右心房电激动解剖图。起源于左心房的房速经未闭的卵圆孔或穿刺房间隔后进行左心房三维电解剖标测取点，重点标测4个肺静脉口、左心耳、二尖瓣环、房间隔等部位。
采用SPSS 17.0软件，计数资料用例(%)表示，指标比较采用χ2检验，P<0.01为差异有统计学意义。
表1可见58%(23/40)的患儿病灶位于右心房，42%(17/40)位于左心房。心电图P波极向对区分左、右心房起源差异有统计学意义的导联为Ⅰ、V1导联(图1)。源于右心房的房速P波于Ⅰ导联均为正向或等电位，未见负向波；源于左心房则多为正向，可见负向或等电位。源于左心房的房速P波于V1导联为正向或等电位，未见负向或双向；源于右心房则多为负向、负正或正负双向，可见正向或等电位的情况。
表2示55%(22/40)患儿病灶位于心房上部，45%(18/40)位于心房下部。心电图P波极向对区分心房上、下部差异有统计学意义的导联为Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF(表2)。源于心房上部的房速P波于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多为正向，分别为95%(21/22)、86%(19/22)、95%(21/22)，于aVR导联多为负向，为73%(16/22)；源于心房下部的房速18例，12例P波于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向，11例于aVR导联为正向(表2)。
表3示儿童局灶性房速病灶主要分布于右心耳(23%，9/40)，冠状静脉窦口(18%，7/40)，左心耳(15%，6/40)，右上肺静脉(10%，4/40)，少数分布于三尖瓣环、高位界脊、房间隔、左下肺静脉(图2)。
实线为各导联除极方向，对应的虚线为各导联除极反方向
随着对房速患者进行心内电生理检查和射频消融的进展，体表心电图可被用于房速病灶的初步定位分析。研究[7,8]发现，V1和aVL导联P波极向在鉴别左、右心房来源的房速具有较高的敏感度和特异度，达90%以上。尤其是V1导联P波，如为负向或正负双向，支持右心房起源，特异度和阳性预测值均达100%；如为正向或负正双向，支持左心房起源，敏感度和阴性预测值均达100%。有研究发现自律性增高机制导致的房速体表心电图房性P波通常清晰可辨，而折返性机制导致的房速体表心电图房性P波多不易识别，同时PR间期多延长[9]。
P波极向对房速定位有统计学意义的导联为横面导联V1和额面导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF。V1导联反映前、后及左、右水平面的心电活动，Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联反映上、下及Ⅰ导联反映左、右平面的心电活动。其中Ⅰ导联由右臂向左臂除极，P波极向自右房右侧壁向左房左侧壁由正向逐渐移行为负向；Ⅱ导联由右臂向左腿除极，P波极向自心房上部向下部由正向逐渐移行为负向；Ⅲ导联由左臂向左腿除极，P波极向自心房上部向心房下部由正向逐渐移行为负向；aVR导联反映心室腔电位差，向心房右上方除极，P波极向自左房左下壁向右房高侧壁由正向逐渐移行为负向；aVF导联反映心脏下壁电压改变，向心房正下除极，P波极向自心房上部向心房下部由正向逐渐移行为负向；V1导联反映心脏右前壁电压改变，向心房右前壁除极，P波极向自左心房向右心房由正向逐渐移行为负向。
与Tang等[8]结果有所不同，本研究中aVL导联的P波极向对于鉴别左、右心房起源差异无统计学意义，而综合V1和Ⅰ导联P波极向对鉴别左、右心房起源的判断有意义。本研究中源于左房的房速V1导联P波均为正向或等电位，未见负向波；源于右房的房速Ⅰ导联P波均为正向或等电位，未见负向波。故V1导联正向而Ⅰ导联负向，源于左房；V1导联负向或双向而Ⅰ导联正向，源于右房；V1导联正向而Ⅰ导联正向，源于左右房均有可能。特殊情况，V1及Ⅰ导联均等电位，源于左房间隔；V1等电位，Ⅰ正向，源于三尖瓣环。解剖及影像学均证实，左房位于胸椎的正前方，而右房主要在左房的前方，且轻度偏右。V1导联定位于心房的右前壁，源于左房的房速激动产生一个向前向右的除极向量，故于V1导联P波呈正向。Ⅰ导联定位于心房正左侧，源于右房的房速激动产生一个向左的除极向量，故于Ⅰ导联呈正向。既往研究发现下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波极向可区分心房上、下部起源的房速[7,8]。本研究显示导联Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR的P波对鉴别心房上下部起源的房速有意义。
分析各解剖位置起源房速P波极向的特点如下。(1)高位界脊：右心房内膜面的一条纵行隆起，这一区域房速发生率在成人可高达31%[7]，儿童相对少见。本组中高位界脊房速P波于V1导联为正向或正负双向，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正向，aVR导联为负向。研究报道P波于V1呈正负双向或窦性心律下及房速时均为正向，且Ⅰ、Ⅱ导联正向，预测房速源于界脊的特异度和敏感度均高于90%[7]。(2)心耳：由胚胎时期原始心房衍变而成，某些残存的致心律失常基质可能导致房速的发生[6]。成人报道较少，儿童起源于心耳房速多见。本中心曾对儿童心耳房速的心电图特点进行分析[10]。右心耳房速P波于V1导联均为负向，呈"W"形，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为正向，aVR导联为负向且为双峰，呈"W"形。与高位界脊区别在于V1导联的P波极向。左心耳起源房速P波于V1导联为正向，呈"M"形，Ⅰ导联为负向，Ⅲ、aVF导联为正向，Ⅱ导联多为正向，aVR导联多为正或正负双向。与高位界脊区别在于Ⅰ和aVR导联的P波极向。Yamada等[11]研究报道13例成人左心耳起源房速，多位于心耳基部。P波于Ⅰ、aVL导联均负向，预测左心耳房速的敏感度为92.3%，特异度为97.3%。(3)冠状静脉窦口：本组冠状静脉窦口起源房速P波于V1导联为低振幅正向或双向，Ⅰ导联多为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负向，aVR导联正向。Kistler等[12]报道13例成人冠状静脉窦口起源房速，仅占房速起源位置的6.7%。由于冠状静脉窦口位于右心房较低位置，其心电图特征明显：P波于下壁导联深倒，且Ⅱ、Ⅲ导联P波倒置程度显著高于aVF导联；P波于aVR导联均呈正向；P波于V1导联5例呈先等电位后正向，7例完全正向，仅1例呈负向。(4)三尖瓣环：三尖瓣环房速可源于瓣环的上、下、前和间隔部，因此P波形态变异大。本研究三尖瓣环起源房速占儿童房速的8%(3/40)，P波于V1导联多为负向(2/3)，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多负向(均为2/3)，aVR导联多向。与冠状静脉窦口起源房速的区别在于V1、aVR导联的P波极向。Morton等[13]报道9例成人三尖瓣环起源房速，占房速起源位置的13%(9/64)，其中7例源于瓣环前下方(P波于V1、Ⅲ导联倒置，于aVL导联正向)，2例位于瓣环上方。(5)间隔房速：Kistler等[7]研究显示间隔部起源房速少见，仅占0.6%，间隔部起源房速体表心电图P波特点不明显，不利于解剖定位。有报道左房间隔起源房速占成人房速的0.6%～4.2%[7]，体表心电图P波极向变异大。本组右房间隔起源房速P波导联形态基本同高位界脊，不易与之区分；左房间隔起源房速P波于V1导联多为正向，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、aVF导联多为正向，Ⅲ、aVR导联多为负向。本解剖位置特点在于Ⅱ、aVF导联与Ⅲ导联极向不一致，此特征与右房间隔不同。(6)右肺静脉：本组右肺静脉起源房速P波于V1导联为正向，Ⅰ导联为正向，Ⅱ、aVF导联为正向，Ⅲ导联多为正向，aVR导联为负向。Kistler等[7]研究显示右上肺静脉起源与高位界脊不宜鉴别，综合窦性心律下V1导联P波极向有助区别。窦性心律下V1导联正负双向，房速时为正向，考虑为右上肺静脉。(7)左下肺静脉：本组左下肺静脉起源房速P波于V1导联为正向，Ⅰ导联为负向，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多为负向，aVR导联为正向。与左心耳的鉴别点在于下壁导联P波极向。
综上所述，各解剖起源位置房速体表心电图P波极向具有较明显的特征。V1和Ⅰ导联P波极向对鉴别左、右心房起源，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR导联的P波极向对鉴别心房上、下部起源有显著意义。综合V1及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联的P波极向，对儿童局灶性房速起源定位有较好的预测价值。由于儿童心内电生理研究起步较晚且薄弱，对其房速的射频消融开展时间更短。有待今后积累更多的样本量，进一步探讨P波形态更多参数，更精确定位。
探讨体表心电图P波极向对儿童局灶性房性心动过速(房速)起源位置的解剖定位。
清华大学第一附属医院心脏中心小儿科2009年1月至2014年4月连续住院接受射频消融治疗的40例局灶性房速患儿，其中男14例、女26例；年龄(8±3)岁。回顾性分析40例患儿12导联体表心电图P波极向特点，以T-P间等电位线为基准，P波极向分为正向、负向、等电位及双向；分析对应的心房起源位置，对P波极向与起源位置进行χ2检验。
儿童局灶性房速心电图P波区分左、右心房起源差异有统计学意义的导联为V1、Ⅰ(χ2＝23.509、14.315，P＝0.000、0.001)；源于左心房的房速P波于V1导联均为正向或等电位；源于右心房的房速P波于Ⅰ导联均为正向或等电位。心电图P波极向区分心房上、下部差异有统计学意义的导联为Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF(χ2＝26.447、23.974、19.613、17.415，P均＝0.000)；源于心房上部的房速P波于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联多为正向，分别为95%(21/22)、86%(19/22)、95%(21/22)，于aVR导联多为负向，为73%(16/22)；18例源于心房下部的房速，12例P波于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为负向，11例于aVR导联为正向。儿童局灶性房速病灶主要分布于右心耳(23%，9/40)，冠状静脉窦口(18%，7/40)，左心耳(15%，6/40)，右上肺静脉(10%，4/40)。
儿童局灶性房速多起源于左、右心耳，冠状静脉窦口、肺静脉等位置。心电图的P波极向区分左、右心房起源有显著预测价值的导联为V1及Ⅰ导联；区分心房上、下部起源有显著意义的导联为Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF导联。