中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南

一、前言

感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病，对人类尤其是儿童的健康危害严重。在我国，根据一些省份的入户调查资料，全人口的腹泻病发病率为0.17～0.70次/人年，5岁以下儿童则为2.50～3.38次/人年^[1]。儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致，临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染，以轮状病毒、诺如病毒最为常见，细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。我国小儿腹泻病调查结果显示，每年有2个发病季节高峰，一个高峰为6至8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌，另一高峰为10至12月，主要病原为轮状病毒。无论何种病因所致的急性感染性腹泻，治疗方法主要为补液治疗[口服补液盐(ORS)、静脉补液]以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗。为了规范腹泻病的诊治，2009年中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组及《中华儿科杂志》编辑委员会，参照世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)2005年联合发表的腹泻管理推荐指南，制定了"儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识"^[2]，强调腹泻病管理中脱水征的识别、口服补液、继续喂养，提倡母乳喂养，推荐使用低渗ORS和补锌治疗。"专家共识"的推行和实施，在规范腹泻病治疗、早期应用ORS预防和纠正脱水、减少静脉补液、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用，取得了一些效果。但是上述治疗方法以及众多药物的疗效、安全性和经济学指标如何，是广大儿科医务工作者所关注的。为了更好地帮助临床医生恰当地管理急性感染性腹泻患儿，中华医学会儿科学分会消化学组及《中华儿科杂志》编辑部委员会再次组织儿科消化病、感染病以及流行病学专家组成的专家工作组，在原有的"专家共识"基础上，参考WHO及UNICEF的"腹泻病临床管理指南"以及美国、英国等有关腹泻病的指南，根据循证医学原则分析国内外截至2013年6月的临床研究资料，制定"中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南"，以便给儿科医生在临床实践时参考。

关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的，本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据。对于争论较大的一些治疗方法，包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳糖饮食、抗病毒药物、抗生素、非特异止泻药物(微生态制剂、蒙脱石、消旋卡多曲等)的应用，提出临床问题，对提出的临床问题分别检索文献、收集证据，应用循证学方法进行证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论征求专家意见，形成推荐意见。

二、方法学

1．文献查询：

检索了截至2013年6月Pubmed、 Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库(CBM)、中国期刊全文数据库刊登的相关文献，中文检索主题"急性腹泻"或"肠炎""儿童"或"小儿""患儿""婴儿""婴幼儿"，检索PubMed检索式为("Diarrhea/therapy"[Mesh] OR"gastroenteritis/therapy"[Mesh]) AND (English[lang] OR Chinese[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR"child"[MeSH Terms] OR"adolescent"[MeSH Terms])，检索EMBASE和Cochrane图书馆，限定关键词：diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis，并基于新近发表的系统性综述、循证指南及高质量临床试验。

2．证据评价：

参照英国牛津循证证据分级^[3]和Sackett等^[4]指定的标准，根据采纳的证据来源的不同，将证据水平分为4级。A级：证据来源于同质随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta分析、单个RCT；B级：证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病例-对照研究或单个质量较差的RCT；C级：证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究；D级：证据来源于专家意见。

3．形成推荐意见：

证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素^[5]。强烈推荐：证据强度A级或B级，且益处非常明显；推荐：证据强度B级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究(证据强度C)但益处明显；选择：证据质量可疑或益处不明显；不推荐：缺乏证据且益处不明显。

三、诊断^[2]

1．急性腹泻病的诊断：

根据大便性状和次数作出判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断，可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀，病程在2周以内。

2．脱水的评估：

对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。脱水程度的分度与评估见表1，对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯检测和血气分析。

表1

急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现

表1

急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现

脱水表现	轻度	中度	重度
丢失体液占体重比例(%)	3～5	>5～10	>10
精神状态	稍差	烦躁、易激惹	萎靡、昏迷
皮肤弹性	尚可	差	极差，捏起皮肤回复≥2 s
口唇	稍干、口渴	干燥	明显干燥
前囟、眼窝	稍凹陷	凹陷	明显凹陷
肢端温度	正常	稍凉	四肢厥冷
尿量	稍少	明显减少	无尿
脉搏	正常	增快	明显增快
血压	正常	正常或稍降	降低或休克

3．水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别：

根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。非炎性腹泻大便为水样，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染；炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。

4．腹泻病因：

根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24 h之内，无需粪便培养。脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。

四、治疗

(一)补液治疗

1．口服补液：

证据评定：应用于治疗轻度、中度脱水(A级)，选择ORS(A级)或低渗ORS(A级)。

推荐意见：目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法^[6,7]。强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。ORS的组分为：钠90 mmol/L，钾20 mmol/L，葡萄糖111 mmol/L，总渗透压为311 mOsm/L。2002年5月，WHO推荐了新的低渗性ORS，组分为：钠75 mmol/L，钾20 mmol/L，葡萄糖75 mmol/L，总渗透压为245 mOsm/L。配方为每升含氯化钠2.5 g、氯化钾1.6 g、枸橼酸钾2.9 g 、无水葡萄糖13.5 g。ORS和低渗ORS都有效，但是按照中国的国情，强烈推荐低渗ORS。

从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者：50 ml；6个月～2岁者：100 ml；2～10岁者：150 ml；10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。

轻至中度脱水：应用ORS，用量(ml)＝体重(kg)×(50～75)，4 h内服完。4 h后评估脱水情况，然后选择适当方案。

2.静脉补液：

证据评定：静脉补液应用于重度脱水(A级)，静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液(C级)。

推荐意见：强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水^[5,8,9]，具体时间见表2，在补液过程中，每1～2小时评估一次患儿脱水情况，如无改善，则加快补液速度。

表2

不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)

表2

不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)

年龄(月)	第一阶段(20 ml/ kg)	第二阶段(80 ml/ kg)
<12	1	6
12～60	1	5

与感染性休克时体液"再分布"造成有效循环量减少不同，急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水、电解质以及碱性物质从肠道丢失，造成体液减少、血容量绝对不足以及碱性物质减少。目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖。相反，应用5%含糖液可减少低血糖的发生(C级)，急性腹泻病重度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显。因此，推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液，具体为：第一阶段以2∶1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能，扩容后重新评估脱水情况，如仍处于休克状态，则可重复使用等张液1～2次，然后根据脱水性质选择适当的方案(等渗性脱水选用2∶3∶1液，低渗性脱水选用4∶3∶2液)继续静脉滴注补充累积损失量，先补2/3量。常用混合溶液药具体配制见表3。上述静脉补液混合溶液不含钾，因此，患儿有尿时即应补充钾，浓度大多为0.2%，不超过0.3%。一旦患儿可以口服ORS，则即给予(通常婴儿在静脉补液后3～4 h，儿童在1～2 h后)。

表3

常用混合溶液的简便配制(ml)

表3

常用混合溶液的简便配制(ml)

溶液种类	5%或10%葡萄糖	10%氯化钠	5%碳酸氢钠
2∶1等张含钠液	500	30	47
4∶3∶2液	500	20	33
2∶3∶1液	500	15	24

3．鼻饲管补液：

证据评定：B级。推荐意见：推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿，液体选择ORS，以20 ml/(kg·h)，总量不超过80ml/kg。每1～2小时评估脱水情况。

(二)饮食治疗

证据评定：早期进食能改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况(A级)，去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程(B级)。

推荐意见：急性腹泻病期间，口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食^[10]。给予与年龄匹配的饮食，婴幼儿继续母乳喂养，配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方^[11]，年龄较大的儿童，饮食不加以限制，包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜。尽可能地保证热量供应，在急性腹泻病治愈后，应该额外补充因疾病所致的营养素缺失。不推荐含高浓度单糖的食物，包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。不推荐进食脂肪含量高的食物。

(三)补锌治疗

证据评定：A级。推荐意见：由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后，减少腹泻病复发。推荐急性感染腹泻病患儿进食后即予以补锌治疗，<6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，>6个月的患儿，每天补充元素锌20 mg，共10～14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌140 mg。

(四)药物治疗

1．益生菌制剂^{[12,13,14,15,16]}：

证据评定：某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效，尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效(A级)；在疾病早期给予疗效更明显(B级)；对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效(A级)；对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效(D级)。布拉酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间(A级)；鼠李乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程(A级)；其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)治疗急性腹泻可缩短病程(B级)；每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关(B级)；双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程(C级)；治疗院内感染腹泻有效(C级)；酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(D级)。

推荐意见：益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的(剂量>10¹⁰～10¹¹菌落形成单位)，特别是对某些病毒导致的水样腹泻效果更好。推荐益生菌应用于急性水样腹泻。对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用。推荐在疾病的早期给予益生菌治疗。对急性水样腹泻，强烈推荐布拉酵母菌、鼠李乳杆菌，推荐其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌，可选择酪酸杆菌。对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉酵母菌。

2.蒙脱石^[17,18,19]：

证据评定：蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率(A级)。

推荐意见：推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病，用法和用量：<1岁患儿：3 g/d，分2次，>1岁患儿：3 g/次，3次/d。

3.消旋卡多曲^[20,21,22]：

证据评定：消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程(B级)，在最初24 h内能明显地控制腹泻症状(B级)。

推荐意见：因证据的级别高且证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率，益处明显，推荐使用。用法及用量：急性感染性腹泻，适用3月龄～10岁患儿，儿童最常用剂量为1.5 mg/kg，3次/d ，作为ORS的辅助治疗应用，餐前服用，疗程5 d或用至恢复前。

4.抗生素治疗^[23,24,25]：

证据评定：对于病毒性腹泻，抗生素的应用延长病程(证据评定：B级)；痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗(A级)；空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自限性，预后良好，一般不需要抗生素治疗，但对病情重、病情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗，且应在疾病早期使用，可缩短病程和排菌期(A级)；鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗(B级)；致泻性大肠埃希菌主要有5类：产毒性大肠埃希菌(ETEC)、致病性大肠埃希菌(EPEC)、侵袭性大肠埃希菌(EIEC)、出血性大肠埃希菌(EHEC)、黏附性大肠埃希菌(EAEC)。ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时，使用抗生素(D级)，选用磷霉素(D级)、三代头孢霉素(C级)、阿米卡星(C级)、对产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌使用亚胺培南(A级)。EHEC肠炎的病原菌绝大多数为O157∶H7等菌株，EHEC肠炎为一种自限性疾病，使用抗生素并不能够缩短病程或住院时间，反而使病原菌溶解释放大量类志贺毒素，诱发溶血尿毒综合征(HUS)，轻症病例不建议使用抗生素，但对于高热和中毒症状严重者，则可应用抗生素(D级)；肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿，无明显季节性，病情迁延，应用抗生素，疗程为1～2周(A级)；艰难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌，对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿，停用原抗菌药物是最有效而简单的措施，对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者，需选用甲硝唑(C级)或万古霉素(D级)；金黄色葡萄球菌肠炎时，应立即停用一般抗生素，选用万古霉素(A级)或利奈唑胺(D级)；真菌性肠炎应用抗真菌药物(D级)。

推荐意见：即使怀疑为细菌性腹泻时，不首先推荐使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的；对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。

关于应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。具体推荐意见表4。

表4

针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见

表4

针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见

病原菌	抗生素	剂量	推荐意见
大肠埃希菌	磷霉素	口服：50～100 mg/(kg·d)，分3～4次静脉：100～300 mg/(kg·d)，分2～4次	选择
	头孢噻肟	50～100 mg/(kg·d)，分2～4次静脉滴注	推荐
	头孢唑肟	40～150 mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注	推荐
	头孢曲松	20～100 mg/(kg·d)，单次或分2次静脉滴注	推荐
	头孢他啶	30～100 mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注	推荐
	头孢克肟	5～10 mg/(kg·d)，分2次口服	推荐
	头孢哌酮	50～200 mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注	推荐
	阿米卡星	首剂10 mg/kg，继以每12小时7.5 mg/kg，或每24小时15 mg/kg，肌内注射或静脉滴注	选择
	亚胺培南^a	30～60 mg/(kg·d)，重症可增至100 mg/(kg·d)，每日总量不超过2 g，分3～4次静滴(每6～8小时)	推荐
空肠弯曲菌	红霉素	40～50 mg/(kg·d)，分3～4次口服，总疗程5～7 d，重症感染者疗程延至3～4周	选择
	阿奇霉素	10 mg/(kg·d)，口服或静脉滴注(>6个月患儿，体重<45 kg)：1次/d，每周3 d为1疗程；或采用5 d疗法：首日10 mg/(kg·d)，后4 d减半使用。一般1疗程即可，严重者需要治疗2～3个疗程	推荐
鼠伤寒沙门菌	头孢噻肟	50～100 mg/(kg·d)，分2～4次静脉滴注	选择
	头孢曲松	20～100 mg/(kg·d)，单次或分2次静脉滴注	选择
	头孢他啶	30～100 mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注	选择
	头孢哌酮	50～200 mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注	选择
	哌拉西林-他唑巴坦	剂量为60～150 mg/(kg·d)，分3～4次静脉滴注	选择
	亚胺培南^a	30～60 mg/(kg·d)，重症可增至100 mg/(kg·d)，每日总量不超过2 g，分3～4次静滴(每6～8小时)	强烈推荐
肺炎克雷伯菌	头孢哌酮-舒巴坦	80～160 mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注	选择
	亚胺培南	30～60 mg/(kg·d)，重症可增至100 mg/(kg·d)，每日总量不超过2 g，分3～4次静滴(每6～8小时)	强烈推荐
金黄色葡萄球菌	(停用原来抗生素)
	万古霉素	20～40 mg/(kg·d),静脉滴注，每12或8小时分次使用	推荐
	利奈唑胺	10 mg/(kg·次)，每8小时分次静脉滴注	选择
艰难梭菌	(停用原来抗生素)
	甲硝唑	30 mg/(kg·d)，分4次	推荐
	万古霉素	20～40 mg/(kg·d)，口服，分4次	推荐
白色念珠菌	制霉菌素	5万～10万U/(kg·d)，分3次口服	选择
	氟康唑	3 mg/(kg·d)，单次口服	选择
	克霉唑	25～50 mg/kg，分2～3次口服	选择
	酮康唑	3～5 mg/kg，单次或分2次口服	选择

注：^a不作为儿科临床抗生素首选药物，针对产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌

5．抗病毒药物：

证据评定：D级。推荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，不推荐应用。

6.中医中药：

采用辨证方药、推拿、针灸等方法。疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据。

(五)急性感染性腹泻病的家庭治疗原则

无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗，医务人员应该向家长进行健康宣教，使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则：(1)给予患儿足够的液体以预防脱水；(2)补锌治疗；(3)尽早恢复饮食；(4)对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院：①腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药；④高热(<3月龄38 ℃以上，>3月龄39 ℃以上)；⑤脱水体征明显：明显口渴、眼凹、烦躁易激惹、萎靡；⑥便血；⑦年龄<6月龄、有慢性病史、有合并症状。

(六)预防

预防措施包括：注意个人卫生和环境卫生、提倡母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及轮状病毒疫苗的应用。

(七)利益关系和冲突声明

工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。

工作组组成：

汇总及统稿：陈洁、万朝敏；

循证方法学指导：万朝敏；

"儿童急性腹泻病重度脱水扩容的选择"循证分析和执笔：孙梅、叶礼燕；

"病毒性腹泻的抗病毒治疗"循证分析和执笔：钱渊、朱启熔、金玉；

"抗生素选择、剂量、疗程"循证分析和执笔：方峰、董梅；

"去乳糖饮食的选择"循证分析和执笔：黄瑛；

"微生态制剂的应用及指征"循证分析和执笔：许春娣、黄志华、武庆斌；

"蒙脱石的应用指征及用法"循证分析和执笔：龚四堂、王宝西；

"消旋卡多曲的应用"循证分析和执笔：朱朝敏