高血压与情绪障碍的相关性及其心理行为干预治疗

高血压是一种常见的慢性疾病，是我国心血管疾病最主要的危险因素，也是我国心血管疾病死亡的主要原因之一^[1]。同时，高血压也是常见的心身疾病，长期患高血压的患者经受着躯体及精神上的双重折磨。研究表明，高血压合并情绪障碍的发病率逐年上升。情绪障碍不仅与高血压的发生、发展密切相关，而且影响了高血压的药物治疗效果和预后。因此，近年来心理行为干预治疗备受关注，其可在药物治疗的基础上协同改善高血压合并情绪障碍患者的降压疗效，提高患者的生活质量。

一、高血压合并情绪障碍的流行病学

越来越多的研究显示，抑郁症已成为当今世界危害人类健康的严重疾病。据世界卫生组织统计，全球抑郁症发病率约为11%，意味着全球约有3.4亿抑郁症患者，其发病率仅次于心血管疾病、癌症、糖尿病而居第4位。据估计，我国约有1.73亿以焦虑、抑郁症状为主的精神病患者，而其中约有1.58亿未能得到诊治。国内外众多研究发现焦虑、抑郁与多种疾病都有着十分密切的关系，尤其像高血压这样的慢性疾病。国外研究报道高血压患者中抑郁的发生率为20%~30%，国内的研究结果与之相似^[2]。合并焦虑障碍的高血压患者发病率更高，达40%~50% ^[3]。高血压的控制程度与是否合并情绪障碍密切相关。

一项多中心包含41个研究、30 796例高血压患者的荟萃分析^[4]指出，高血压患者合并抑郁症的发病率约为26.8%。亚组分析显示，男性、女性的患病率分别为24.6%、24.4%，无明显差别；中国高血压合并抑郁的发病率为28.5%，国外地区为22.1%；社区调查获得的发病率为26.3%，医院内调查为27.2%。不同测评方式得出的结论有一定的差异，通过面对面测评的患病率为21.3%，而自评的结果为29.8%。以上数据显示抑郁症在高血压患者中的发病率超过1/4，因此对合并抑郁症的高血压患者进行有效的心理行为干预极为必要。一项来自世界心理健康调查包括中国在内的19个国家的52 095例成年人的研究表明，焦虑、抑郁等情绪障碍与高血压发病有关，该调查强调了早期诊断精神疾病对身体健康的重要性^[5]。另有荟萃分析显示，社会心理应激可增加患高血压的发病率^[6]。

二、情绪障碍导致高血压的行为因素及病理生理机制

高血压与焦虑、抑郁等情绪障碍有许多相似的临床表现，如胸闷、气短、心悸、头疼、头晕、血压升高、睡眠障碍、食欲减退、便秘腹胀，甚至出现晕厥、呼吸困难等症状，还可表现为焦虑不安，悲伤、抑郁等悲观心理。大脑皮层与外周神经、神经系统与内分泌系统、人体内的各种神经、体液因素之间都有着极其复杂的联系，高血压与情绪障碍之间的相互影响也十分复杂。情绪障碍导致高血压主要由行为因素及病理生理机制引起。

1．生物学行为及应激因素：

焦虑、抑郁等情绪障碍患者从体力、精力、活动量上都有所降低，且伴有多种不良生活习惯，如失眠、多饮、多食、吸烟、酗酒、自闭、无助感、与外界交流减少等，而这些不良生活习惯及急、慢性的工作、精神生活压力均可能增加高血压的发病率，影响高血压患者的预后及药物疗效，降低生活质量，成为心血管疾病的危险因素。此外，应激事件可诱发高血压急症、亚急症。应激事件包括突发的心理、精神事件，如家人突然去世、离异、失业等。因此，血压管理除降压药物的管理外，健康、规律的生活习惯和情绪管理也非常重要。

2．神经、激素机制：

抑郁症患者、精神压力者与高血压患者一样血清去甲肾上腺素水平均有不同程度的升高。去甲肾上腺素、肾上腺素等神经递质浓度及活性异常使交感神经系统兴奋，是导致高血压的发病机制之一^[7,8]。焦虑、精神压力同样使交感神经系统兴奋性增高、心脏搏出量增加、外周血管阻力升高，可导致收缩压及舒张压升高。此外，持续存在的慢性精神压力可导致长时间的交感神经兴奋，使肾小球动脉长期收缩，进一步使血压升高。另外，大量的临床研究表明精神压力对肥胖和代谢综合征的发生也具有重要意义，持续的交感神经系统激活会诱发与肥胖相关的疾病，如高血压、冠心病等^[9]。

血管紧张素1~7通过与G蛋白耦联的MAS受体发挥扩血管的作用，是调节血压及神经细胞功能的关键信号途径。有动物实验表明，有焦虑、抑郁行为的转基因大鼠大脑中血管紧张素1~7水平降低，因此认为增加血管紧张素1~7水平可能成为防治焦虑、抑郁药理方面的新策略^[10]。

3．自主神经功能障碍：

焦虑、抑郁可导致心率变异性降低，迷走神经兴奋性降低。高血压合并情绪障碍者血压值往往偏高，24 h血压监测其夜间血压值升高更明显，动态血压的曲线类型偏向非勺形，这可能与自主神经功能障碍和激素调节异常有关。抑郁症除典型的主要精神症状外，多可伴有较为明显的躯体症状，自主神经功能障碍是其中之一。心脏自主神经功能的调节可能在病理生理学水平调整高血压与心理因素之间的关系。一项有关高血压患者焦虑、抑郁及自主神经功能之间关系的研究强调，焦虑在高血压的发生、发展中较抑郁的作用大^[11]。

4．血管机制：

焦虑、抑郁可使血管内皮功能异常，研究显示，原发性高血压与精神应激所致的神经元型一氧化氮介导的血管舒张反应有关，神经元型一氧化氮功能障碍可能损害原发性高血压患者的血管平衡，导致应激性心血管事件^[12]。一氧化氮、氧化应激反应等均通过影响动脉弹性、功能导致血压异常。

5．下丘脑功能紊乱：

焦虑、抑郁等情绪障碍会影响大脑功能，如下丘脑血管收缩，使交感神经系统中枢兴奋性增高，在网状结构的传递下，增加机体总交感神经兴奋性，由于肾上腺髓质进一步分泌，可增加心排出量，最终导致血压升高；另外由于下丘脑功能紊乱，使垂体-肾上腺皮质的活动性增加，导致糖皮质激素释放增加，水钠潴留，同样导致血压升高。一项关于抑郁症与下丘脑-垂体-肾上腺系统的荟萃分析中纳入了包括361个研究的18 454例患者，发现该系统的激活增加了抑郁症患者的共病几率，如高血压、冠心病、痴呆、糖尿病、骨质疏松等，以老年抑郁症患者最为明显^[13]。

6．遗传因素：

高血压与抑郁症均具有明显的家族聚集性，二者都属于复杂的、多基因遗传病。近年来，很多学者对二者共同的基因问题进行了研究。有关高血压并发抑郁症基因多态性的研究显示，高血压患者携带血管紧张素原基因G-6A位点G/G基因型、G等位基因的抑郁症发病率高，普通人群中携带血管紧张素原基因G-6A位点A/A基因型、A等位基因的高血压及高血压合并抑郁症的发病率低^[14]。关于高血压与情绪障碍在基因方面的关系仍需更多的临床研究证明，这对共病的治疗及改善预后帮助很大。

三、心理行为干预治疗高血压合并情绪障碍

调整生活方式、保持平和愉悦的心情是高血压治疗的基本措施，所有降压药物治疗都应在非药物干预的基础上进行^[15]。健康的生活方式，在任何时候对高血压患者来说，都是有效的治疗方法，可降低血压值、控制其他危险因素及临床症状^[16]。对于高血压合并情绪障碍的患者，心理干预治疗更是治疗的基础和重要手段。只有那些合并严重情绪障碍的患者，才需要在心理、运动干预的基础上加用改善情绪障碍的药物，如选择性5羟色胺再摄取抑制剂舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰等。严重情绪障碍者如重度抑郁、惊恐障碍等，重度抑郁指存在抑郁情绪，明显对所有活动减少兴趣，持续至少2周，并伴随以下额外症状至少4种：食欲变化，睡眠障碍，疲劳，精神运动迟滞，罪恶感或无望感，有自杀念头。临床焦虑症状有恐惧症、广泛性焦虑障碍，亚临床焦虑的表现有感到紧张、担忧等^[17]。

心理干预的理论基础源于20世纪末，本意是根据心理学的原理，对情绪障碍者的内心活动、心理问题有计划、有步骤地加以影响，使之向预定目标变化。心理干预通过3方面达到目标：针对普通人群采取的是健康促进的方法促进心理健康和幸福感，旨在普通人中建立良好的生活方式，以及培养适应这种生活方式的行为、思想，即一级预防；针对高危人群即易患心理疾病的人群通过预防性干预的方法减少心理障碍的危险性，即二级预防；针对已出现心理障碍的个体则通过心理治疗（精神治疗）的方法来减轻障碍，指导患者调整心理状态，从而减少心身疾病带来的痛苦，提高治疗效果，即三级预防。高血压作为常见的身心疾病，健康的生活方式及适当的行为改变联合药物治疗对高血压患者至关重要，尤其是合并情绪障碍患者，更应做好三级预防，通过联合心理治疗的方法，减轻患者痛苦、提高生活质量，实现更好的降压效果。

既往研究表明，综合性干预治疗高血压的方法主要包括生物反馈疗法、提高社会支持度、情感障碍疗法、认知干预疗法、松弛疗法、音乐疗法、瑜伽和冥想疗法^[18]。另外，有研究表明适当的运动和减重对高血压合并情绪障碍患者亦有一定疗效^[19]，尤其适度的有氧运动可降低交感神经活性，调节不良情绪，使身心得到放松。

积极心理学在心理行为干预中的作用：积极心理学对心境障碍中的轻度抑郁发作有较好的正向引导作用，其通过积极实际的个人经验、积极向上的人格特征及积极肯定的科学理念来提高生活质量，防止当生活沉默无趣、毫无意义的时候呈现病理的状态^[20]。美国当代著名心理学家赛里格曼在20世纪末创立了积极心理学理论体系，并将其运用到临床心理干预中^[21]。早年积极心理学对健康的作用存在争议^[22]，但在过去的几十年里许多合并情绪障碍如焦虑、抑郁等的躯体疾病患者均从心理干预来中获益，目前备受关注。研究表明，积极健康的情绪在疾病的发生发展中具有保护作用^[23]。积极的心理状态可降低疾病的发生率和致死率、增加治愈率，同时可缓解痛苦和不适症状^[24]。Bolier等^[25]对积极心理干预治疗的随机对照试验进行荟萃分析，包括39个研究的6 139例患者，发现积极心理干预治疗可提高患者主观幸福感和心理幸福感，同时有助于减轻抑郁症状。同样，一项网络心理干预治疗的研究随机选取了1 624例成年人接受7种不同心理干预治疗，发现其可建立乐观、积极、有意义的人际关系，可有效增加患者的幸福感、减少抑郁症状^[26]。国内的一项有关积极心理学干预对高血压患者情绪影响的临床研究，将62例高血压患者随机分为两组，研究组在常规治疗的基础上予以积极心理学干预，干预前和干预2周后进行量表评估，结果显示干预后焦虑及抑郁量表评分低于对照组，而生活质量量表评分高于对照组，提示积极心理学可以改善高血压患者的情绪状态及认知水平、改善其生活质量^[27]。积极心理学干预治疗要应用于广大高血压合并情绪障碍的患者，不仅要求医生专业知识过硬，更要切身地为患者着想，勤与患者沟通，善于悉心交流，减轻患病的精神压力和思想负担，让患者体会到温暖。

认知行为疗法（cognitive-behavior therapy, CBT）在心理行为干预中的作用:个人的心理活动和心理状态决定于认知观念，心理问题的根源是头脑中不合理的认知观念，认知干预就是要以正确的理论知识来改变个体的不合理认知。早在20世纪末就提出有关对认知行为疗法的认识，包括一系列高度多样化的条目和步骤，作为治疗焦虑、抑郁等情绪障碍的一种方法，旨在对调节自我的意识信念和记忆中无意识理念的干预^[28]。CBT通过改变患者思维模式，消除不良患病情绪，提高服药等各项治疗的依从性。有报道显示CBT可有效降压6/4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）^[29]。一项有关调节高血压患者认知功能及抑郁症状的前瞻性研究选取了650例高血压患者，经过多元回归分析得出抑郁症状与自责、沉默自闭、灾变恐惧、指责他人有关系，对上述症状的认知干预治疗有助于降压^[30]。有研究显示在常规服用降压药的同时进行认知干预，有助于维持患者血压稳定，改善不良情绪反应^[31]。

运动疗法与减重在心理行为干预中的作用:运动疗法适用于长期慢性疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病，尤其是代谢综合征患者，而代谢综合征在我国的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见。运动疗法是物理疗法的两大组成部分之一，指通过某些由自身或借助外力完成的运动方式，使患者获得精神上的放松或达到某种康复训练的目的。肥胖作为心血管疾病的危险因素一直被关注，美国80%的高血压患者超重或肥胖^[32]，中国肥胖也同样困扰着广大高血压患者。代谢综合征患者10年心血管疾病发病率增加1.85倍^[16]。运动、减重不仅有助于调节血压，还可调整患者的心理情绪，使其放松心情，更积极、主动地进行治疗。规律运动尤其是有氧运动可有效调节交感神经及迷走神经张力，纠正心脏自主神经紊乱，促使血压下降。不同级别的高血压患者运动疗法有所不同，2、3级高血压患者首先要考虑运动疗法的安全性，运动时要密切监测血压，做好防护措施。Smith等^[19]将133例高血压合并抑郁的患者分成有氧运动组、有氧运动加减重组及不予干预的对照组，观察了6个月，发现有氧运动可有效降低血压、改善抑郁症状。有荟萃分析发现耐力、阻力训练可降低收缩压和舒张压，而组合训练只能降低舒张压^[33]。另有荟萃分析显示运动疗法是辅助降压的有效措施^[34]。运动疗法可联合药物治疗在高血压患者中长期应用，但其安全和可靠性仍需进一步证实。

正念冥想（mindfulness-based stress reduction，MBSR）与瑜伽在心理行为干预中的作用:MBSR是一种有效的减压方式，可通过感受思想、情感和行为方式帮助处理人际关系。有研究指出MBSR可有效降低血压。瑜伽可有效引导健康的生活方式，尤其在一些慢性疾病如高血压、糖尿病等的患者中备受欢迎。有研究显示瑜伽在降压方面有一定功效^[35]。有荟萃分析显示瑜伽可通过影响心血管疾病的危险因素对冠心病、高血压、慢性心力衰竭等起到保护作用^[36]。通过修身养性和MBSR使患者放松身心，忘却烦恼，具有改善生理、心理、情感和精神状态的作用，抑制交感神经系统，起到降压的作用。另有荟萃分析显示，瑜伽是一种安全、有效的减重方法，可降低代谢综合征患者的血压^[37]。一项有关瑜伽与降压疗效的系统综述纳入了17个研究，证实瑜伽可有效减低收缩压和舒张压，亚组分析显示瑜伽通过改善心境、MBSR、调整呼吸3个基本元素达到降压效果^[38]。有学者对6个临床试验的386例高血压患者进行了分析，发现瑜伽虽可降低收缩压和舒张压^[39]，但其可靠性和安全性尚有待大规模临床试验进一步验证。MBSR和瑜伽适用于合并轻度躁狂发作、焦虑症、恐惧症等的高血压患者。但需注意，瑜伽对身体素质有一定的要求，应根据个体差异选择适合的降压方法。

综上所述，以积极正确的心态对待疾病有助于改善疗效。高血压患者病程长，服药依从性差，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。对合并情绪障碍的患者予以正确的心理干预治疗，有助于减少药物剂量，减少高血压急症、亚急症的发生。长远来看，可延缓病程进展，减少并发症，降低死亡率。心血管内科医生应正确管理患者情绪，熟练掌握心理干预的方式、方法，使得心理干预治疗能广泛应用于高血压合并情绪障碍的患者。研究显示高血压与情绪障碍互为因果^[40,41]，但相关发病机制仍有待进一步研究。