胃周脾种植一例并文献复习
2018年2月
中华儿科杂志，第21卷第2期 第215页-第218页
李莹,梁盼,高剑波
自体异位脾种植（ectopic splenic autotransplantation，ESAT）是指由于脾外伤或脾切除术所引起的自体脾组织种植[1,2,3]。ESAT的患者现今并不少见，但患者多无特异性临床症状，多由体检或术中发现，仅少数病例出现腹痛等急腹症表现，临床上容易漏诊和误诊。尤其种植于胃周的脾组织，其临床表现与影像学特点容易与胃的胃肠间质瘤等肿瘤性病变混淆，造成临床误诊。现报道本中心于2015年6月8日收治的1例胃周脾种植患者的病例资料，并与检索到的20例胃周脾种植病例资料共同分析，以供临床借鉴。
男，40岁，因"间断性上腹痛3年"于2015年6月8日入院，腹痛无明显诱因，可自行缓解，不伴反酸、恶心呕吐，无吞咽困难；腹痛可以忍受，进食后疼痛加重，间断口服"雷尼替丁"、"654-2"、"克莱霉素"等治疗。入院前5 d于外院行电子内镜考虑胃底平滑肌瘤。既往病史：16年前因外伤行脾切除手术史，否认传染病史及家族传染性疾病史。
辅助检查：C13尿素呼气试验检测幽门螺杆菌呈阳性，余未提示明显异常。入院后行上腹部CT平扫加增强，胃底部见一团块状软组织密度影，CT值为54 HU，边界清晰，大小为18 mm × 15 mm；增强动脉期明显均匀强化，CT值达143 HU，静脉期密度均匀，但强化程度略有下降，达125 HU。见
治疗及预后：转入胃肠外科，行腹腔镜辅助近端胃占位切除术加肠粘连松解术。术中考虑肿瘤所在区胃大弯侧与膈肌粘连严重，腔镜下不易充分暴露肿瘤，遂决定中转开腹，行胃占位切除术。切除标本术后病理报告示：异位脾组织，与肌层相连，免疫组化：CD31（+），CD34（+），FLi-1（+），CD21（FDC+），CD20（+），CD117（-），Dog-1（-），S-100（-），SMA（+），Ki-67（20%+），见
利用中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc）和PubMed-indexed for MEDLINE检索系统，检索1969年5月至2017年4月发表的关于异位脾种植的报道，中文检索词为"胃"和"脾种植"，英文检索词为"gastric"和"splenosis"；获得中文和外文文献各4篇、30篇，除种植部位不在胃周的文献6篇、非英语文献2篇、资料不齐全文献6篇、中英文报道同一病例1篇外，共计19篇文献，20例异位脾种植[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]；与我院1例进行汇总，临床资料及治疗情况见
ESAT是指由于脾外伤或脾切除术所引起的自体脾组织种植，它与副脾的概念不同，后者是先天性的；而ESAT绝大部分是因脾外伤，少数是脾功能亢进或特发性血小板紫癜而行脾切除手术[2,4,17,20]。有67%的脾破裂患者可见ESAT，可发生于腹腔、胸腔、盆腔及皮下组织等处[6,8]，可能与脾破裂后脾脏组织碎屑随血流或手术刀口至腹腔脏器有关。值得一提的是，胸腔的ESAT大多数有胸腹联合伤的外伤史或者手术史，且异位的脾组织大多位于左侧胸腔，可能与患者多伴左侧膈肌损伤或修补术有关。而国内文献报道的ESAT以腹腔内器官和组织种植较为常见，可通过破口处潜在腔隙、脾静脉栓子、脾髓血行播散等途径种植[7,18]。
由于异位脾组织缺乏独立的血供，主要来自临近穿透结节包膜小血管，种植的异位脾组织体积一般不会很大[6,11]，直径很少超过3 cm，国内外报道的胃周脾种植病灶最大直径约为7 cm，可能与患者行脾切除手术前具有脾功能亢进有关。本研究中21例患者脾切除后发现胃周ESAT间隔时间为7个月至50年（中位数为15年），较Ksiadzyna和Pe?a[21]报道的平均10年长。ESAT多数患者无明显临床症状，而发生于胃周者大多伴有消化道不适或慢性贫血症状，可能与对胃产生压迫或造成慢性消化道失血有关，少数病灶在其他检查时发现。本中心收治的1例肿块的CT表现为胃底部占位，仔细观察其强化表现可发现该肿块形成向胃腔内突出的肿块影，对胃壁产生一定的压迫，但由于体积较小，因此该患者无明显消化道症状，但却有间断性上腹部疼痛。异位脾组织在临床不常见，CT上表现为实性软组织肿块，容易与其他占位性疾病相混淆。本中心收治的1例ESAT的CT平扫密度与正常脾脏相似，稍高于肝实质，动脉期无花斑样强化特征，与以往文献报道较为一致[6,18]。需要指出的是，胃底部异位脾组织和胃关系密切，形成向胃腔内突出的肿块影，易误诊为胃肠间质瘤，若患者伴有脾切除术史，应考虑ESAT的诊断。
有研究显示，MRI检查通过注射肝脾特异性对比剂超顺磁氧化铁，异位植入的脾组织因其内皮网状细胞吞噬对比剂而在T2WI上呈明显低信号具有鉴别意义[8]。与CT和MRI相比较，99mTc标记热变性红细胞核素显像（99mTc-DRBC）检查、99mTc-硫胶体扫描对脾显像有高度特异性，放射性浓聚较肝脏高2~4倍，对异位脾组织具有诊断的意义[8,11,12]。因此，临床怀疑ESAT的患者行99mTc-DRBC或99mTc-硫胶体扫描是十分必要的。由于以上两种影像检查因仪器设备及特殊试剂要求高，其临床应用范围较为局限。但随着CT技术的发展，若能对怀疑脾种植的患者行宝石能谱CT扫描，观察强化方式和能谱曲线确定肿块与脾组织同源，从而判断异位脾组织种植，这对ESAT患者的确诊无疑是一个福音，目前已有报道，但仍然有待于扩大样本进行研究[19,22]。
另外，临床对ESAT的诊断还可借助穿刺病理学检查。需要指出的是，异位的脾组织穿刺要格外注意，因为穿刺所取的组织较少，部分难以明确诊断，甚至可误诊为淋巴结、低级别的淋巴瘤等[6]。因此对占位性病变怀疑ESAT的患者，术前进行病理活检很必要，但严谨、科学地对待穿刺病理结果具有更加重要的临床意义。
脾切除术后种植脾结节具有一定的代偿功能，可以降低爆发性感染的发生率，若术前能诊断为ESAT可避免再次手术。笔者认为，对于出现急腹症等明显临床症状的患者，通过保守治疗无法缓解，例如，种植在腹部的异位脾引起粘连性肠梗阻或巨大包块引起消化道梗阻时，积极进行手术治疗是十分必要的。本例在腹腔镜手术中探及该肿物与膈肌粘连，遂决定中转开腹，行胃占位切除术。若在手术前或手术时先行99mTc-DRBC检查、穿刺或术中活检明确诊断，可避免手术根治切除。目前脾破裂脾脏切除术后出现ESAT结节的临床报道尚少，尚未得到临床外科医生的足够重视。行腹腔镜探查是一种可行的诊断方式，可以有效避免手术干预，减少患者的痛苦。
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