肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是儿童社区获得性呼吸道感染常见的细菌性病原^[1]。近年来，多个地区的研究表明青霉素耐药肺炎链球菌、产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌不断增加^[2,3,4,5]，影响临床初始的抗生素经验治疗。另外，肺炎链球菌多糖疫苗、蛋白-多糖结合疫苗和b型流感嗜血杆菌结合疫苗的推广使用，会影响病原菌致病型别分布^[6]。国内已报道的监测数据多来源于较为发达的地区和城市，西部尤其是少数民族聚居地区的数据缺乏。本研究收集2015年10月至2016年2月新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院儿科住院呼吸道感染患儿的鼻咽拭子标本，并分离肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，调查维吾尔族儿童人群中3种细菌病原的流行病学特征，丰富国内流行病学数据，为当地抗生素应用和免疫决策提供基础的参考依据。

2015年10月至2016年2月，喀什地区第一人民医院儿科住院呼吸道感染1月龄~<5岁维吾尔族患儿的鼻咽拭子标本，分离肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。3种细菌的鉴定方法见参考文献[3,4,7]。采集标本前征得患儿监护人的口头同意。菌株由喀什地区第一人民医院检验科分离，北京儿童医院微生物研究室负责鉴定血清分型和检测抗菌药物敏感性。

头孢硝噻吩纸片法检测分离株是否产β-内酰胺酶，纸片购自英国OXOID公司。抗菌药物敏感性检测采用E-test法或KB纸片法，E-test纸条购自法国梅里埃公司，KB纸片购自英国OXOID公司。肺炎链球菌E-test法检测的抗生素包括青霉素、阿莫西林-克拉维酸、头孢噻肟、头孢呋辛、亚胺培南、红霉素、万古霉素和左氧氟沙星，读取最低抑菌浓度（MIC）值，KB纸片法检测的抗生素包括磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（以下简称磺胺）、氯霉素和四环素，药敏培养基为Mueller-Hinton（英国OXOID公司）加5%脱纤维羊血，25 ml/90 mm平皿，质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619。流感嗜血杆菌E-test法检测的抗生素包括氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶、美罗培南、环丙沙星和红霉素，KB纸片法检测磺胺、氯霉素和四环素的敏感性，药敏培养基为Mueller-Hinton（英国OXOID公司），25 ml/90 mm平皿，质控菌株为流感嗜血杆菌ATCC49247。卡他莫拉菌E-test法检测的药物包括氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶、美罗培南、环丙沙星和红霉素，纸片扩散法检测磺胺、氯霉素和四环素的敏感性，药敏培养基为Mueller-Hinton（英国OXOID公司）加5%脱纤维羊血，25 ml/90 mm平皿，质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。药敏结果判定依据2016年美国临床和实验室标准（CLSI）进行^[8]。CLSI中没有明确判定界值的药物，参考欧洲抗菌药物敏感性判定标准（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST, http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/）。如果菌株对≥3种抗生素耐药，定义为多重耐药菌株。

（1）肺炎链球菌血清分型采用荚膜肿胀试验，使用相差显微镜观察荚膜肿胀反应进行分型。分型血清购自丹麦国家血清研究所，操作步骤和判断标准按文献[9]进行。（2）流感嗜血杆菌分型采用乳胶凝集试验，a~f单价和多价抗血清乳胶凝集试剂购自丹麦国家血清研究所。取10 μl菌液于反应卡片上，加入等量的多价血清与之混匀，轻轻摇晃混合液，20 s内若出现肉眼可见的凝集则继续与各型的单价血清进行分型鉴定，若20 s内未出现凝集则判定为不能分型流感嗜血杆菌（NTHi）。

使用Excel表格记录原始资料与数据。采用软件Whonet 5.6录入抗生素敏感性检测数据并进行药物敏感性分析。计数资料用株（%）表示。

2015年10月至2016年2月，自喀什地区第一人民医院儿科呼吸道感染住院患儿鼻咽拭子标本分离到肺炎链球菌47株、流感嗜血杆菌13株、卡他莫拉菌16株。

47株肺炎链球菌对12种抗菌药物的敏感性检测结果见表1。依据口服青霉素判定标准，敏感率仅为19%，中介水平菌株比例高，占77%；如按胃肠外青霉素判定标准，菌株100%敏感。分离株对头孢噻肟、亚胺培南和氯霉素的敏感率高，分别为94%、89%和98%。所有菌株对阿莫西林-克拉维酸、万古霉素和左氧氟沙星敏感。74%的菌株对红霉素耐药。多重耐药率为62%（29/47），其中25株（53%）同时对红霉素、磺胺、四环素耐药。

47株分离株共鉴定出19种血清型，最常见血清型为19A型（10株，21%），其次为6A（8株，17%），19F（4株，9%），23F（4株，9%），14（3株，6%），15B（3株，6%），6B（2株，4%）和6C型（2株，4%）。另外，5、6D、7F、11A、11B、15A、15F、18F、21、23A和35B型各分离到1株。13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13，包括1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19F、19A和23F型）覆盖率为70%（33/47）；不包括6A型的23价荚膜多糖疫苗（PPV23，包含1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F型）覆盖率仅为62%（29/47）。

13株流感嗜血杆菌对10种抗菌药物的敏感性检测结果见表2。菌株对氨苄西林及其他几种β-内酰胺类抗生素的敏感性均较高。全部菌株对红霉素不敏感。仅1株为多重耐药株，多重耐药模式为耐氨苄西林、四环素、氯霉素和磺胺。

只有1株流感嗜血杆菌β-内酰胺酶检测阳性，其氨苄西林MIC值为32 mg/L。

血清型鉴定13株流感嗜血杆菌都属于NTHi。

16株卡他莫拉菌对10种抗菌药物的敏感性检测结果见表3。16株卡他莫拉菌β-内酰胺酶检测均为阳性。所有菌株对阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶、美罗培南、环丙沙星、氯霉素及磺胺敏感，8株对红霉素依然敏感。

本调查研究因为持续时间短，未保存原始标本等原因，分离菌株的数量有限，但数据分析显示了一些本地区病原菌的特点，与国内其他地区不同。从口服青霉素敏感性来看，本研究中肺炎链球菌的青霉素敏感率与国内既往研究^[3]相当，在20%左右。但对胃肠外青霉素、阿莫西林-克拉维酸、三代头孢的敏感率明显高于既往报道。另外，国内肺炎链球菌红霉素耐药问题尤其突出，近年来，无论侵袭性还是非侵袭性菌株，报告的红霉素耐药率几乎都接近100%^[4]。而本研究中红霉素耐药率为74.5%，明显低于其他地区的报告。对磺胺、四环素、氯霉素的耐药率和多重耐药率也较低。

肺炎链球菌耐药性和血清型分布在流行病学上密切相关^[10]，本研究中肺炎链球菌耐药性与其他地区的差异提示血清型分布也会有所不同。47株细菌检出19种血清型，提示本地区肺炎链球菌多态性非常丰富，受抗生素选择压力的影响还比较有限。2006—2008年北京、上海、广州和深圳4家医院从儿童呼吸道标本分离菌株279株，明确血清型18种，其中常见的4种血清型就已经占到84.9%^[11]。另外，国内既往曾有发现但近期报道中消失或罕见的5、6C和6D型在本研究中均分离到^[12]；本研究中15群（包括15A、15B和15F型等）所占比例也高于发达城市的报告。PCV13覆盖率为70%，比其他研究偏低，提示本地区存在非疫苗覆盖血清型流行。

流感嗜血杆菌根据荚膜多糖抗原的不同分为a、b、c、d、e、f 6个血清型和NTHi，其中b型（Hib）毒力最强。随着Hib疫苗的广泛接种，Hib引起的感染显著减少，其他各型尤其是NTHi的感染率逐渐上升，国外报道NTHi可引起局部地区感染的暴发流行^[13]。本研究中流感嗜血杆菌均为NTHi。NTHi常定植于健康人体鼻咽部，可引起中耳炎、鼻窦炎、结膜炎、社区获得性肺炎等感染性疾病^[14]。国内不同地区报道的流感嗜血杆菌氨苄西林耐药率差异较大，波动在3.62%~52.0%。本研究中氨苄青霉素的不敏感率为23%。流感嗜血杆菌对氨苄青霉素耐药多由β-内酰胺酶产生，主要是以质粒介导的TEM-1型酶引起，但在本研究中少见，仅发现1株产酶菌株。还有2株不产酶氨苄西林耐药株（β-lactamase-negative ampicillin-resistan，BLNAR），可能与其青霉素结合蛋白的变异有关。BLNAR既往在国内监测中很少见，近年来局部地区的调查显示有增多迹象，但地区差异明显^[4]。总的说来，流感嗜血杆菌普遍对阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素类和环丙沙星敏感。

本研究中分离到的16株卡他莫拉菌全部产β-内酰胺酶，EUCAST标准认为卡他莫拉菌产β-内酰胺酶检测阳性即可判定为氨苄西林耐药。比较本研究中阿莫西林和阿莫西林-克拉维酸的MIC50、MIC90和分布范围，也容易发现加酶抑制剂明显提高了药物敏感性，与酶阳性检测结果吻合。除红霉素外，本研究中卡他莫拉菌对阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素类抗生素和环丙沙星等的敏感率都很高，达到或接近100%，提示这些抗生素仍可经验性选择，与近期不同地区、不同级别医院和多中心的报告结果一致。

本研究收集的菌株数量有限，但结合国内近期研究报道的数据，本结果揭示的一些特点仍然具有重要参考意义，并可促进深入研究。喀什地区肺炎链球菌对胃肠外青霉素、阿莫西林-克拉维酸、三代头孢的敏感率高，红霉素耐药率低于国内其他地区报告；PCV13覆盖率70%，提示存在一些非疫苗覆盖型别的流行。流感嗜血杆菌分离株均为NTHi，普遍对阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素类和环丙沙星敏感，存在BLNAR菌株。卡他莫拉菌普遍产酶，但对加酶抑制剂、头孢菌素、环丙沙星等普遍敏感。总之，喀什地区维吾尔族儿童中，上述3种病原菌，尤其肺炎链球菌具有较为明显的地区性流行特征，与国内其他地区有所不同。有必要在西部少数民族地区开展更大样本的调查研究和连续性监测，为卫生部门决策提供更为完善的依据。