肺炎链球菌是世界范围内引起儿童细菌性肺炎、脑膜炎、菌血症的主要病原。肺炎链球菌引起的死亡占到1~59月龄儿童死亡病例的11%，且其中61%发生在非洲和亚洲^[1]。侵袭性肺炎链球菌病（invasive pneumococcal disease，IPD）是指从正常无菌部位（如外周血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、关节穿刺液、活检组织、心包穿刺液等）标本中分离培养出肺炎链球菌的一组感染性疾病，在<5岁儿童和>65岁老年人以及有基础疾病的人群中常见，是婴幼儿和老年人感染和死亡的重要病因^[2]。国内关于本病的临床研究多为单中心报道，病例数量多不足百例，难以反映国内实际情况。本研究收集2012至2017年18家儿童医院（涵盖15省及2个直辖市）IPD患儿信息，分析了其临床特点及耐药性等，为制定符合我国国情的防治诊疗措施提供依据。

研究对象为2012年1月1日至2017年12月31日自正常无菌部位（血、脑脊液、胸腹水、关节积液）分离出肺炎链球菌的住院患儿，并有完整的住院病历记录者。

本研究为多中心回顾性研究。研究方案由首都医科大学附属北京儿童医院制定并经医院伦理委员会批准（IEC-C-008-A08-V.05.1)。

为福棠儿童医学发展研究中心感染专业委员会18家理事成员单位（含17家三级甲等儿童医院和1家二级甲等儿童医院），分别位于华北地区（石家庄市、北京市、郑州市、保定市、大连市、太原市），东南地区（深圳市、南昌市、合肥市、南京市、聊城市、济南市、长沙市、杭州市），西部地区（西安市、乌鲁木齐市、西宁市及呼和浩特市）。

通过检索各家单位细菌培养信息管理系统，再追查病历，确定IPD患儿。18家单位可检索2012—2017年数据者9家，2013—2017年者2家，2014—2017年者3家，2015—2017年者2家，仅2017年者2家。

根据美国疾病预防控制中心IPD监测登记表并结合国内情况讨论，制定规范统一的病例报告表。各中心填报人员均为感染专业的临床医师且在录入前参加填报培训。所有资料传送至北京儿童医院，由专人负责录入数据库，由临床医生和统计人员逐条进行数据清理，对存有疑问的数据，经与各中心负责人沟通并核实正确后修订，最后汇总进行统计分析。通过回顾患儿病历收集临床信息，主要包括年龄、性别、基础疾病、感染类型、临床表现、并发症、实验室检查、治疗及出院情况等，收集药物敏感性及血清型检测结果。根据出院转归及电话随访（2018年2至4月）结果确定死亡或好转（包括痊愈），询问遗留后遗症情况。社区获得性感染定义为入院48 h内或出院后>48 h起病；医院获得性感染为入院时不存在感染症状且不处于潜伏期，在入院≥48 h或出院48 h内起病。

（1）细菌鉴定及药物敏感性试验：对血平板可疑为肺炎链球菌的分离株采用奥普托欣试验进行初步鉴定，奥普托欣敏感株用全自动微生物分析仪进行菌种鉴定及药物敏感性试验。18家单位中，用于鉴定或药物敏感性分析系统的仪器如下：12家使用法国梅里埃VITEK2系统，3家使用美国BD PHOENIX 100型，1家使用珠海迪尔微生物鉴定系统，1家使用西门子MicroScan AutoScan-4细菌鉴定系统，1家未使用仪器鉴定（人工奥普托欣试验加胆汁溶菌试验进行鉴定）。除了使用仪器检测药物敏感性，有4家单位采用KB纸片扩散法和E-Test法检测药物敏感性。采用临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐药物敏感性折点进行敏感性判断。本研究中药物敏感性分析仅采用最低抑菌浓度（MIC）检测结果。肺炎链球菌的青霉素敏感性MIC折点为：非脑膜炎分离菌株（胃肠外）敏感≤2.00 mg/L，中介4.00 mg/L，耐药≥8.00 mg/L；脑膜炎分离菌株敏感≤0.06 mg/L，耐药≥0.12 mg/L。头孢噻肟和头孢吡肟MIC折点为：非脑膜炎分离菌株敏感≤1.00 mg/L，耐药≥4.00 mg/L；脑膜炎分离菌株敏感≤0.50 mg/L，耐药≥2.00 mg/L。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619。（2）血清型鉴定：采用荚膜肿胀试验对菌株进行血清分型，操作步骤和判断见文献[3]。分型抗血清购自丹麦血清研究所。

使用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用例（%）描述，组间比较采用χ²检验。分析死亡危险因素时，单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素Logistic回归分析模型中，并计算比值比（OR）及95%可信区间（CI）。P<0.05为差异有统计学意义。

共1 138例患儿纳入本研究。其中华北地区6个中心共553例（48.6%），东南地区8个中心共488例（42.9%），西部地区4个中心共97例（8.5%）。2012至2017年入组病例数逐年上升，分别为89、158、176、197、216、302例。

1 138例患儿中男684例（60.1%）、女454例（39.9%），男女比例为1.5∶1；起病年龄从1日龄~16岁，中位年龄1岁3月龄，其中<6月龄156例（13.7%），6月龄~<2岁548例（48.2%），2~<5岁312例（27.4%），≥5岁122例（10.7%）；农村患儿692例（60.8%），城市446例（39.2%）；未入学的散居儿童876例（77.0%）；社区获得性感染1 004例（88.2%），院内获得性感染44例（3.9%），因病例记录原因不能准确判断者90例（7.9%）；242例（21.3%）患儿有明确的基础疾病，主要基础疾病及感染来源见表1。44例院内获得性IPD，有基础疾病的IPD占84.1%（37/44）,明显高于无基础疾病IPD[15.9%（7/44）]。1个月内有外伤或手术病史的38例中有先天性心脏病者7例，免疫缺陷病1例，鼻漏2例，耳漏1例；白血病33例中有正使用免疫抑制疗法者8例；先天性心脏病35例中近1个月有手术或外伤史者7例；免疫抑制疗法17例中有肾病综合征者1例，神经母细胞瘤6例，白血病8例，肾母细胞瘤1例，β地中海贫血1例；其他基础病者共69例，包括：朗格罕组织细胞增生症、视网膜母细胞瘤、先天性耳聋、胆脂瘤、哮喘、智力运动发育迟滞、肝硬化合并胆道闭锁、热性惊厥、6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、21-三体综合征、先天性内耳畸形、颅底骨折、淋巴管瘤、先天性甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、肝癌合并门静脉癌栓、脑瘫、脉络丛乳突状瘤、视网膜母细胞瘤、食管纵隔瘘、闭塞性细支气管、糖尿病、重度营养不良、反复中枢神经系统感染、早产极低出生体重、颅内出血、溶血性贫血等，各1~3例。

发热为IPD最常见的表现（1 087例，96.0%），其次是精神萎靡（530例）和咳嗽（494例），其他症状根据临床感染类型而异。感染类型包括脑膜炎446例（39.2%），其中脑脊液培养阳性者337例，血培养阳性254例；非脑膜炎中肺炎401例（35.2%），其中菌血症性肺炎339例（29.8%）；无病灶血流感染232例（20.4%）。其他伴发的感染类型包括中耳炎37例，化脓性关节炎19例，腹膜炎13例，骨髓炎10例，鼻窦炎10例，蜂窝组织炎（面部、眼眶、臀部）7例，感染性心内膜炎4例，溶血尿毒综合征（HUS）者3例，心包炎2例。化脓性脑膜炎并发症占41.9%（187/446），其中硬膜下积液（120例，26.9%）、脑疝（43例，9.6%）、脑积水（41例，9.2%）等；肺炎并发症占30.5%（181/593），其中胸腔积液130例（130/593，21.9%）、肺不张46例（46/593，7.8%）、脓气胸39例（39/593，6.6%）等。病程中出现的严重并发症包括多脏器衰竭（81例，7.1%），感染性休克（76例，6.7%），弥漫性血管内凝血（30例，2.6%）及噬血细胞综合征（13例，1.1%）。临床诊断的其他混合感染病原中，支原体62例（5.4%）居首位，其余依次为流感病毒（34例，3.0%）、腺病毒（27例，2.4%）和呼吸道合胞病毒（23例，2.0%）等。在入住重症监护病房（ICU）的375例患儿中，仅有13例还收集到其他细菌检出结果，分别为铜绿假单胞菌4例，大肠杆菌3例，鲍曼不动杆菌3例，肺炎克雷伯菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌2例，流感嗜血杆菌2例，金黄色葡萄球菌1例（有4例同时分离出以上两种菌），标本来源为痰、胸水、支气管灌洗液等。

1 138例患儿中白细胞>12×10⁹/L有818例（71.9%），<4×10⁹/L有148例（13.0%）。CRP升高967例（85.0%），≥50 mg/L者668例（58.7%）。792例行降钙素原检查，其中大于2 μg/L者444例（39.0%）。

1 138例患儿中，血培养阳性为868例，脑脊液337例，胸腔积液88例，腹腔积液10例，关节积液11例，骨髓4例，硬膜下积液1例。其中血和脑脊液同时阳性者149例，同时伴有其他非无菌部位培养阳性者69例，包括痰61例、中耳5例、肺泡灌洗液2例、胆汁1例。

1138例IPD的药物敏感性分析仅采用MIC结果（表2）。脑膜炎和非脑膜炎菌株的青霉素不敏感率分别为69.5%(276/397）和35.9%(221/615)，从2012—2017年，脑膜炎菌株对青霉素耐药率从48.3%（14/29）上升到78.4%（80/102），非脑膜炎菌株对青霉素的耐药率基本持平，从21.4%（9/42）到19.2%（34/177），各年份对青霉素耐药率变化情况见图1。对红霉素、克林霉素及四环素均有较高的耐药率，分别为97.2%，95.6%，86.3%；对头孢吡肟、头孢噻肟低度耐药；对左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺高度敏感。

所有患儿均使用了抗菌药物治疗。培养结果回报后碳青霉烯类、万古霉素及利奈唑胺使用比例分别为35.9%（409例）、38.4%(437例)、13.9%（158例），明显高于确诊IPD前的使用率31.8%(362例)、25.7%（292例）、3.9%(44例)；而青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗菌药物在培养前后的使用率则有下降，培养前使用率分别为19.2%（219例）、66.7%（759例）、12.5%（142例），培养后使用率18.0%（205例）、54.7%（622例）和5.9%（67例）。143例患儿培养前未使用碳青霉烯类而培养后加用，其中住ICU者60例，脑膜炎38例，12例有基础疾病，4例院内获得性感染，11例有重症肺炎，2例腹膜炎，1例阑尾脓肿及其他。

在病程中有375例（33.0%）收入ICU救治，使用经鼻持续气道正压通气者132例（11.6%），使用气管插管机械通气者178例（15.6%），心肺复苏者59例（5.2%）。

北京（77株）和深圳（19株）两地共96株肺炎链球菌有血清型检测结果，其中血液59株，胸腔积液17株，脑脊液18株，骨髓1株，关节液1株。其中14例患儿从≥2处无菌部位检出肺炎链球菌，同一患儿不同部位的肺炎链球菌血清型相同，故以81株为总数进行统计分析。其中，19F型28株（34.6%)，19A型16株（19.8%），14型14株（17.3%），23F型7株（8.6%），6A和9V型各3株，6B和1型各2株，5、15A、15B、11A、19C、42型各1株，13价肺炎球菌蛋白多糖结合疫苗（PCV13）和23价非结合型肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）的血清型覆盖率分别为93.8%（76/81）和92.6%（75/81）。不同临床感染类型分离的菌株中PCV13血清型所占比例以脑膜炎最低（86.7%，26/30）,血流感染（97.5%，39/40）、肺炎（10/10）、化脓性关节炎（1/1）则较高。青霉素不敏感株的血清型以19F（25/61）为主，其次为19A（12/61）和14型（8/61），多重耐药血清型主要为19F（24/28）和19A（14/16）型。

仅有1例患儿明确接种过7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7疫苗），已完成"3+1"免疫接种程序，3岁发病，诊为重症肺炎、脓胸、呼吸衰竭、多器官功能障碍等，胸腔积液分离菌株为19A型（非PCV7血清型），病程中合并噬血细胞综合征，住院治疗37 d后好转出院。

本组病例出院后失访173例（15.2%），随访965例，除了在院死亡病例外，随访时间出院后1 d~6年，其中确定死亡者156例，病死率16.2%，好转809例。脑膜炎、菌血症性肺炎、无病灶血流感染的病死率分别为22.9%（102/446）、9.1%（31/339）和7.8%（18/232），脑膜炎死亡病例占死亡病例65.4%。随访发现有后遗症者118例，其中癫痫66例，听力损害23例，发育迟缓16例，智力低下13例，面神经麻痹8例，肢体瘫痪2例，脑瘫1例，支气管扩张2例，肺大疱6例，部分患儿合并多种后遗症。

单因素结果分析显示，<2岁、脑膜炎、有基础病、感染性休克、DIC、多脏器衰竭、中枢神经系统并发症为IPD患儿死亡的危险因素；多变量Logistic回归分析显示，上述因素均为患儿死亡的独立危险因素（表3）。

IPD的临床感染类型可分为无病灶、脑膜炎、菌血症性肺炎、腹膜炎等。本研究中以脑膜炎（39.2%）最多，其次为菌血症性肺炎和无病灶血流感染，三者占总病例数的89.4%。美国于2000年和2010年分别将PCV7和PCV13纳入计划免疫，其2016年主动细菌核心监测项目（ABCs）对全年龄段的监测数据显示，尽管同为前三位感染类型，但菌血症性肺炎（65.3%）和无病灶菌血症（18.9%）数量显著高于脑膜炎（6.3%）病例^[4]；中国台湾（2006年引入PCV7）2001—2006年儿童IPD的回顾性研究显示脑膜炎仅占8%^[5]。肺炎链球菌是我国儿童各年龄段（除小于1岁以外）细菌性脑膜炎最多见的病原（33.2%）^[6]。本研究显示，在非脑膜炎类型中，菌血症性肺炎和无病灶血流感染也有较高的病死率（9.1%和7.8%）。其他少见类型如化脓性关节炎、感染性心内膜炎、HUS等在国内儿童IPD文献中鲜有报道。加拿大2000—2014年一项前瞻性队列研究显示化脓性关节炎占到IPD的1.6%，不能独立行走、有关节基础疾病为本病的危险因素，致病株以血清型22F和12F多见^[7]。本组化脓性关节炎患儿19例，以髋关节（8例）和肩关节（5例）受累多见，1例遗留髋关节外展受限。日本1997—2001年的研究显示儿童肺炎链球菌心内膜炎占感染性心内膜炎的5.3%^[8]，主要累及主动脉瓣，可发生在既往有先天性心脏病或瓣膜疾病者（18%），易合并肺炎和脑膜炎，病死率可达20.7%^[9]。本组肺炎链球菌相关HUS共3例，其中死亡1例。该病在内地曾有2例报道^[10,11]。肺炎链球菌相关HUS病死率高，存活者也有长时间的肾功能不全^[12]，目前认为发病机制可能与肺炎链球菌破坏血管内皮细胞及补体平衡状态，促进血栓形成有关^[13]。

本研究中儿童IPD合并基础疾病者占21.3%，以社区获得性多见，主要为白血病、肾病综合征、先天性心脏病等。研究表明，儿童和成人易发生IPD的基础疾病存在差异，慢性心肺疾病作为IPD的高危因素在儿童中并不多见，儿童的免疫状态、血液动力学、先天结构异常等因素是更加值得注意的因素。本研究中近1个月内有手术及外伤史的患儿高达38例，且以头面部外伤为主，提示应注意外伤后颅骨骨折、黏膜损伤以及手术应激等情况在感染性疾病中的作用，此因素在以往的危险因素中较少提及，应予以高度重视。

肺炎链球菌耐药是全球性的问题，在亚洲尤为突出，分离株常对β-内酰胺类和大环内酯类耐药^[14]。本研究显示脑膜炎和非脑膜炎病例致病株的青霉素不敏感率分别为69.5%和35.9%，且脑膜炎致病株耐药率逐年升高。国内研究显示，按照脑膜炎和非脑膜炎肺炎链球菌致病株胃肠外青霉素敏感性判定标准，临床分离株青霉素不敏感率分别为86.7%~86.9%和25.1%~46.7%^[15,16]。本组脑膜炎致病株的青霉素耐药率略低于既往研究，非脑膜炎致病株耐药偏高，可能与下列因素有关：（1）本组药敏结果中脑膜炎和非脑膜炎致病株耐药率不是相同菌株在两种不同判定折点时的耐药率，而是基于临床病例是否为脑膜炎对致病株进行耐药性判定；（2）本组的菌株全部为住院患儿培养阳性的侵袭性菌株，不包括非侵袭性菌株和非住院患儿侵袭性菌株。亚洲耐药病原监测网（ANSORP）显示肺炎链球菌对红霉素耐药率以中国（96.4%）最高^[14]，在我国19F、19A型为主要的多重耐药的血清型^[17]，与本研究一致。抗菌药物的广泛使用、耐药克隆的传播以及疫苗接种率低可能是高耐药率的主要原因。

世界卫生组织（WHO）在免疫策略报告中指出肺炎链球菌疾病是"极高度优先"使用疫苗预防的疾病^[18]。美国对IPD的临床特征、菌株分型及耐药情况开展主动监测，以利于制定防止策略和评估免疫接种的预防效果。我国尚无儿童IPD监测上报系统。一项荟萃分析显示，我国内地儿童IPD常见的血清型依次为19F、23F、19A、6B、14、6A和15B型，以上7种主要的血清型引起了77.91%的病例^[19]，与本研究前4位的血清型一致，且均为PCV13覆盖的血清型。多数发达国家及部分发展中国家于2000年前后将PCV7纳入国家计划免疫，虽然出现了血清型替换现象，但通过直接和间接保护作用减少了各年龄段IPD的发生，产生了群体免疫效果^{[20,21,22,23]}。此外，PCV疫苗应用期间，血清型覆盖菌株对青霉素耐药率显著降低^[20]。因此，采用疫苗预防肺炎链球菌病同时减少耐药尤为必要和迫切^[2]。我国分别于2008和2016年批准PCV7和PCV13上市，但尚未列入国家计划免疫。疫苗血清型在IPD各种感染类型中的高覆盖率可能与我国儿童疫苗接种率低下相关。

WHO关于肺炎链球菌疫苗的意见书（2012）指出，即使是在工业化国家，肺炎链球菌引起的菌血症在成人中的病死率仍可高达15%~20%^[24]。各国儿童IPD病死率因疫苗接种情况、感染类型、病情严重程度等因素各异：孟加拉国为7%^[25]，印度为8%^[26]，英国为4.8%，其中脑膜炎占死亡病例的47.3%^[27]。国内儿童IPD报道病死率5%~8.9%^[28,29]，儿童重症监护病房的重症IPD病死率可达36.7%^[30]。本组IPD病例病死率16.2%，较部分报道高，可能与下列因素有关：（1）本组IPD病例脑膜炎病例数多，占死亡病例的65.4%；（2）本组病例绝大多数来源于三级甲等儿童医院，合并基础疾病及多脏器衰竭的患儿多，病情相对更重；（3）本研究随访时部分死亡病例已距IPD出院时间较长，电话随访中又难以追问死亡具体时间和原因，可能包含了少部分死于原发病或其他疾病的情况。研究显示，宿主因素、炎性指标、疾病严重程度等对IPD预后的影响比菌株血清型更重要^[31,32,33]，死亡病例多发生于小婴儿、合并脑膜炎及存在危险因素者^[27]。本研究显示死亡与年龄<2岁、有严重并发症、有基础疾病等因素密切相关。

本研究为回顾性研究，受各家医院开展工作情况和病历记录等客观条件限制，存在一些无法避免的局限性。首先，只纳入了有细菌培养条件的医院，也是在自愿基础上开展的多中心研究，18家单位的地区分布存在偏差，如西部数据少，缺少东北地区数据等，因此应谨慎评估数据的全国代表性意义。第二，研究立足于已有数据，无法统一各家单位的采样、转运和细菌培养鉴定程序等方法，各家单位临床和实验室水平存在客观差异，因此，各家单位收集的IPD病例数差别很大，有病原菌血清型检测条件的单位仅两家，药物敏感性检测平台和试剂，报告规范也不统一。第三，各家医院建立细菌培养检索系统的时间不一致，有的医院无法检索2012—2014年的数据。第四，随访资料来源于电话随访，失访率较高，达到15.2%，随访后遗症时受制于家长的配合程度及认知程度，未进行体格检查或影像学检查，后遗症率可能被低估。第五，因前期回顾性调查设计的限制，对研究中出现的一些值得关注的结果不能进行细致分析，如未对培养后加用碳青霉烯类药物的具体原因进行详细调查，不能确定是否与合并有其他细菌感染等因素的关系。今后还应开展多中心前瞻性主动监测以了解疾病特点和血清型变化，以及基于人群的流行病学调查以监测疾病负担等。