患者女，29岁。因"突发大咯血4 h"入院。患者既往有活动性肺结核，目前抗结核治疗中，无咯血病史。入院后急诊行胸部CT检查示：左肺实变，出血填充左肺及支气管。急诊行气管镜抽血及冲洗，患者生命体征稍平稳后急诊行支气管动脉栓塞术，术中左侧支气管动脉造影(图1)示：左侧支气管动脉远端分支增粗、紊乱，局部显影异常，给予350～560 μm明胶海绵颗粒栓塞；栓塞末期见混有造影剂的明胶海绵颗粒向肺尖部漂流，立即停止栓塞，回抽出导管内的明胶海绵颗粒，进行支气管动脉造影了解局部血液供应情况(图2)，见左侧支气管动脉分支与左锁骨下动脉之间存在异常的动脉交通，造影剂经过这一异常的交通动脉进入左锁骨下动脉，行左锁骨下动脉造影(图3)，可见1支小动脉起自左锁骨下动脉，并供血肺内病灶，尝试使用微导管超选进入此动脉并进行栓塞，但该小动脉与左锁骨下动脉呈锐角，反复尝试后超选插管失败，遂结束手术，术后患者无颅内及左上肢缺血的症状，给予内科止血、缩血管等治疗后患者好转出院，继续抗结核治疗，随访半年内患者未再咯血。

图1

左侧支气管动脉造影：左侧支气管动脉远端分支增粗、紊乱，局部显影异常，隐约可见异常的动脉末端(箭头)

图2

栓塞末期再次左侧支气管动脉造影：左侧支气管动脉分支与左锁骨下动脉之间存在异常的动脉交通(黑箭头)，造影剂经此异常的动脉进入左锁骨下动脉(白箭头)，并隐约可见左侧椎动脉和腋动脉显影

图3

左侧锁骨下动脉造影：可见此异常动脉起自锁骨下动脉，并参与肺内病灶供血(箭头)

图1

左侧支气管动脉造影：左侧支气管动脉远端分支增粗、紊乱，局部显影异常，隐约可见异常的动脉末端(箭头)

图2

栓塞末期再次左侧支气管动脉造影：左侧支气管动脉分支与左锁骨下动脉之间存在异常的动脉交通(黑箭头)，造影剂经此异常的动脉进入左锁骨下动脉(白箭头)，并隐约可见左侧椎动脉和腋动脉显影

图3

左侧锁骨下动脉造影：可见此异常动脉起自锁骨下动脉，并参与肺内病灶供血(箭头)

此例为一年轻女性肺结核导致的大咯血患者，肺内存在明确的病灶，并给予明胶海绵颗粒栓塞治疗。栓塞前造影未见明确的异常交通血管存在，然后给予明胶海绵颗粒栓塞，在栓塞末期(即病灶将要被完全栓塞)时，发现混有造影剂的明胶海绵颗粒向肺尖部漂流，分别进行了左侧支气管动脉及左侧锁骨下动脉造影证实了这一异常交通动脉的存在，也进一步证实了先前的混有造影剂的明胶海绵颗粒向肺尖部漂流是通过这一异常交通动脉进入左侧锁骨下动脉，但明胶海绵颗粒是否进入左侧椎动脉不得而知，幸运的是发现及时，只有少量明胶海绵颗粒进入了左侧锁骨下动脉，而且此患者并未出现颅内及左上肢缺血的任何症状。

值得探讨的是，此患者左肺内的病灶是由左侧支气管动脉及发自左侧锁骨下动脉的这一支小动脉共同供血；在初始造影过程中，两根供血动脉压力相当，所以并未见到此支异常的动脉供血，但在栓塞的过程中，随着病灶被逐渐栓塞，支气管动脉内的压力逐渐增大，造影剂及明胶海绵颗粒的混合液则通过此支供血动脉逆流进入左侧锁骨下动脉，如果未及时发现，继续使用明胶海绵颗粒或其他永久性颗粒(如PVA)进行栓塞，以上栓塞剂一旦进入左侧椎动脉并进入颅内或漂流至左上肢的远端组织，将会导致颅内组织或左上肢末端组织缺血坏死的严重并发症。

通过对此例患者的供血动脉逆流现象的分析，有些情况值得引起我们的注意与警惕：(1)栓塞前要完整地了解病灶的血液供应，是否存在异常供血动脉及危险交通^[1,2]；(2)栓塞过程中，实时透视下观察栓塞剂的去向及分布，一旦发现异常应立即停止栓塞并进行造影确认^[3,4]；(3)一旦确认异常动脉的存在，应权衡利弊，尽量避免并发症的发生；(4)多数情况下供血动脉是不会出现逆流现象的，但当病灶内压力增大时，栓塞剂可能会通过此类异常的交通动脉到达其他部位，导致异位栓塞。

总之，为了有效地降低异位栓塞的发生率，此例患者在栓塞过程中出现的供血动脉的供血与引流的角色转换现象值得我们警惕和学习。