多发性大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)是一种少见的、病因不明的慢性非特异性血管炎性疾病，病变主要累及主动脉及其分支，如头臂干、颈动脉、椎动脉、肾动脉、冠状动脉及肺动脉等，引起管腔狭窄或闭塞，从而产生器官局部缺血症状。遗传、感染及免疫因素可能与TA的发病密切相关[1,2]。
文献报道，TA时肺动脉受累的发生率为14%～86%，单独累及肺动脉的为4%[3,4]。肺动脉受累患者常见的临床表现为心悸、胸闷、呼吸困难，辅助检查常见肺动脉高压，影像学可表现为双侧胸腔积液，以单侧渗出性胸腔积液为主要表现的病例少见。现报道1例以呼吸困难为主要表现，单侧渗出性胸腔积液，经CT肺动脉成像及肺动脉造影证实为TA患者的临床诊断及治疗过程，以提高临床医生对肺动脉受累TA的认识。
患者女，58岁，因"活动后胸闷、气喘半年，加重10 d"于2013年8月2日入院；患者半年前无明显诱因出现活动后胸闷、气喘，休息后缓解，未影响正常生活，未就诊。半年来患者自觉症状逐渐进展，10 d前患者胸闷、气喘明显加重，稍动即喘。在当地医院就诊，X线胸片示左侧大量胸腔积液，穿刺抽出液体1 000 ml，行胸腔积液相关检查，结果为血性胸腔积液，蛋白阳性，中性粒细胞占0.75，淋巴细胞占0.25；乳酸脱氢酶为1 300 U/L，腺苷脱氨酶为10 U/L，总蛋白为55.6 g/L；白蛋白为28.5 g/L，γ-干扰素在正常范围，癌细胞阴性。当地医院考虑为渗出液，胸腔积液原因不明。胸部CT示双肺门影增大，左侧胸膜腔积液。心脏彩色超声：射血分数为56%，肺动脉压为55 mmHg(1mm Hg＝0.133 kPa)，给予呋塞米20 mg，1次/d，静脉推注；利尿；布地奈德混悬液2 ml，2次/d，雾化吸入；前列地尔10 μg, 1次/d，静脉滴注；降低肺动脉压等对症支持治疗，患者胸闷、气喘症状无明显改善，为进一步诊治收住我院。 否认高血压及糖尿病史，无吸烟、饮酒嗜好。
入院体检：体温36.6 ℃，脉搏73次/min，呼吸20次/min，血压140/93 mmHg，SPO2 为92%(储氧面罩吸氧5 L/min)。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，左侧锁骨下可闻及收缩期血管杂音，呼吸稍促，左肺呼吸运动减弱，左下肺语颤稍减弱，左下肺呼吸音稍低，左下肺叩诊浊音，右肺可闻及少量湿性啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率73次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
入院后完善相关检查：血气分析：pH值为7.47，PCO2 为29.8 mmHg，PO2 为50.5 mmHg，SO2 为88%(未吸氧)，血常规：白细胞8.3×109/L，中性粒细胞占0.76，血红蛋白为121 g/L；癌胚抗原为0.71 μg/L，糖类抗原125为43.2 U/ml(0～30.2 U/ml)，IgM为2.79 g/L(0.5～2.2 g/L)，B型尿钠肽为315 ng/L(0～20 ng/L)，C反应蛋白为42 mg/L，ESR为23 mm/1 h，尿常规、便常规、MTB抗体、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血酶时间、自身抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、IgA、IgG、补体C3及C4、淋巴细胞免疫分型、输血常规、痰培养及痰找抗酸杆菌均阴性。入院后3 d行胸腔穿刺抽液，抽出250 ml暗红色胸腔积液。胸腔积液为血性，蛋白阳性，中性粒细胞占0.85，淋巴细胞占0.15；乳酸脱氢酶为1 960 U/L，腺苷脱氨酶为12 U/L，总蛋白为51.5 g/L，白蛋白为24.1 g/L，γ-干扰素及癌胚抗原在正常范围，抗酸杆菌阴性，培养阴性，脱落细胞阴性；涂片见多量红细胞及间皮细胞。超声心动图示肺动脉压60 mmHg，二尖瓣轻中度、三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减退，射血分数为59%。患者入院后第3天出现双上肢血压测不出，血管彩色超声示双侧锁骨下动脉、椎动脉开口处远端重度狭窄。胸部CT平扫＋增强＋肺动脉重建(图1，图2)示肺动脉高压；右肺动脉部分分支未显影，左肺动脉扩张、迂曲，宽窄不均，分支增多；左下肺膨胀不全，左侧胸腔积液伴积血可能；进一步行肺动脉造影＋肺动脉测压＋主动脉造影术，结果示左锁骨下动脉造影见近端狭窄(图3, 图4, 图5)，右锁骨下动脉造影见右锁骨下动脉起始部闭塞；右上肺动脉闭塞，肺动脉压力为38 mmHg。结合患者"无脉"症状，左侧锁骨下可闻及收缩期血管杂音，动脉造影提示多处血管狭窄、闭塞，诊断为TA。给予甲泼尼龙80 mg，1次/8 h，静脉滴注，逐渐减量为泼尼松20 mg，2次/d口服，环磷酰胺0.4 g静脉滴注1次，同时给予托拉塞米20 mg，1次/d，静脉推注等对症支持治疗。患者气喘症状改善，19 d后复查血气：pH值为7.47，PCO2 为37.2 mmHg，PO2 为62 mmHg，SO2 为93%(未吸氧)。13 d后复查胸部CT左侧胸腔积液吸收(图6)。
在万方、维普、中国知网等数据库以"多发性大动脉炎"等为检索词对1995年9月至2015年9月的文献进行检索，有关TA合并单侧渗出性胸腔积液的文献0篇。以"Takayasu arteritis"和"pleural effusion or hydrothorax"为检索词在PubMed数据库进行文献检索，检索时间为1995年9月至2015年9月，检索到4篇相关文献，4例合并单侧渗出性胸腔积液的患者，均根据临床表现、体征、影像学表现及药物治疗反应确诊。对文献报道的4例患者的临床及影像学表现、实验室检查、治疗和预后进行归纳和总结，结果见表1[5,6,7,8]。
 | 表1 文献报道的4例合并单侧胸腔积液的多发性大动脉炎患者临床资料 |
文献报道的4例合并单侧胸腔积液的多发性大动脉炎患者临床资料
| 作者 | 性别 | 年龄(岁) | 临床资料 | 影像学资料 | 实验室检查 | 体征 | 治疗与预后 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Schattner和Klepfish[5] | 女 | 35 | 发热，乏力，消瘦 | X线胸片示左侧胸腔积液；主动脉及右颈动脉磁共振血管造影异常 | 胸腔积液为渗出液，ESR及C反应蛋白升高，抗-SMA抗体阳性 | 右颈动脉闻及杂音 | 泼尼松龙50 mg，1次/d逐渐减量为5 mg，1次/d维持，氨甲蝶呤7.5 mg, 1次/周；胸腔积液消失 |
| Achari和Prakash[6] | 女 | 32 | 反复发热，活动胸痛、呼吸困难，抗结核治疗无效 | X线胸片示左侧少量胸腔积液；主肺动脉造影：右锁骨下动脉狭窄，肺动脉高压，右肺动脉主干狭窄 | 胸腔积液为渗出液，ESR升高 | 左颈动脉闻及杂音 | 泼尼松龙60 mg，1次/d，氨甲蝶呤2.5 mg，1次/周加量至7.5 mg，1次/周；胸腔积液消失 |
| Hachiya等[7] | 女 | 32 | 咯血 | X线胸片示左侧胸腔积液 | CT示主动脉瘤，胸腔积液为血性 | 未提供 | 开胸手术切除病变血管，术后病理证实为多发性大动脉炎导致的假性动脉瘤 |
| Kawai等[8] | 男 | 32 | 左侧胸痛伴发热 | X线胸片示左侧少量胸腔积液 | 胸腔积液为渗出液，血清IgG及IgA水平升高 | 未提供 | 泼尼松与抗结核药同时治疗，胸腔积液消失，7个月后胸腔积液再次出现，动脉炎症状明显，考虑其与动脉炎相关，激素再次治疗后好转 |
TA是一种以主动脉及其主要分支受累为主要表现的慢性、非特异性、闭塞性、肉芽肿性炎症性病变。1908年由日本学者Takayasu首先报道，以青年女性发病为主，男女比例为1∶8，婴幼儿至中年均可发病，75%的患者在青少年发病[9]。
目前TA的病因及发病机制尚不清楚，可能与感染、遗传及免疫机制等有关[1,2]。TA与人类白细胞抗原(HLA)基因相关性研究较多，Mehra等[10]报道印度TA患者HLA-B5明显升高，Kimura等[11]报道日本TA患者HLA-B52和HLA-B39.2抗原也明显升高。文献报道，TA患者结核菌素皮肤试验高度敏感，MTB感染同时可产生自身抗体，引起抗原抗体反应，形成免疫反应性血管炎，导致血管损害。Dal Canto和Virgin[12]发现TA血管炎的血管破坏改变与动物在病毒感染后血管发生的病理变化很相似，考虑TA可能与病毒感染有关。
TA的病理改变表现为动脉全层的慢性炎症及中内膜弹力纤维和平滑肌的广泛破坏。受累动脉有大量淋巴细胞浸润，弥漫性纤维组织增生，动脉内膜广泛的纤维化至管腔不规则狭窄；由于动脉内膜纤维化至表面粗糙，容易继发动脉血栓，使病变动脉狭窄闭塞，引起相应的器官缺血。少数患者因炎症破坏动脉壁中层弹力纤维及平滑肌纤维坏死，致动脉扩张，形成假性动脉瘤[13]。根据TA的病变特点，临床表现可分为三期，疾病早期临床表现无明显特异性，主要为非特异性的全身症状，如发热、乏力、食欲不振及消瘦等；随着病情的进展，血管出现狭窄或阻塞，出现相对应的器官缺血症状及体征，如头痛、眩晕、四肢间歇性活动疲劳、动脉搏动减弱或消失、血压不对称、血管杂音等；最后为并发症期，通常表现为心肌梗死、高血压、动脉瘤等相关症状[14]。
TA的诊断主要依据临床症状、体征和影像学检查。1990年美国风湿病学会(ACR)制定了关于多发性大动脉炎的分类诊断标准[15]：(1)发病年龄<40岁；(2)肢体间歇性运动障碍；(3)肱动脉搏动减弱；(4)双上肢收缩压差>10 mm；(5)一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；(6)动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病，同时需排除先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病及结节性多动脉炎等。无创检查如超声、MRI、CT血管造影、PET-CT可在疾病早期阶段发现血管壁厚度的变化及血管壁的炎性活动，而血管造影可进一步显示受累血管的狭窄、阻塞程度，有助于疾病的诊断、分型、指导治疗及判断预后[16]。目前公认血管造影是诊断TA最有效的手段[17]，根据血管病变部位的不同，可分为以下4型[18]：Ⅰ型为头臂动脉型(主动脉弓综合征)：病变累及主动脉及其分支，引起头部及上肢缺血；Ⅱ型为胸腹主动脉型：病变累及胸主动脉或腹主动脉，临床表现为上肢高血压，下肢供血不足；Ⅲ型为广泛型，具有上述2种类型的表现与相应体征；Ⅳ型为肺动脉型：可合并肺动脉病变。实验室检查ESR及C反应蛋白是判断疾病是否活动的重要指标。本例患者以胸闷、活动后气喘为主要表现，病程中出现过"无脉"体征，心脏超声提示肺动脉高压，胸腔积液相关检查为单侧渗出性胸腔积液，血管造影提示肺动脉及全身多处血管狭窄、闭塞。结合该患者"无脉"及闻及血管收缩杂音等体征及影像学表现，排除先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎，可确诊为TA。本例患者的血管造影结果符合Ⅳ型肺动脉型。
TA的主要治疗药物是糖皮质激素和免疫抑制剂。疾病的急性活动期，糖皮质激素为1 mg/kg，1次/d，维持3～4周(根据ESR和C反应蛋白调整剂量)逐渐减量，剂量减至5～10 mg维持。对于糖皮质激素疗效欠佳或在泼尼松减量后症状复发的患者，可同时使用免疫抑制剂，常用的有硫唑嘌呤和环磷酰胺。如考虑合并有病毒或MTB感染时，需抗感染治疗；对于器官缺血引起的临床症状需对症处理，如降压、强心、扩血管、抗凝等；而对于血管狭窄或闭塞且严重影响器官功能者，需行外科手术或介入治疗，如在狭窄的近端与远端行搭桥术或是在狭窄处行动脉球囊扩张、支架植入等[19]。近年来生物制剂肿瘤坏死因子拮抗剂治疗TA也取得了理想的疗效，得到了认可[20]。TA的5年致死率高达35%，其并发症的数量及严重程度对判断预后有指导作用[21]。本例患者对糖皮质激素及免疫抑制剂反应较好，胸腔积液生成速度减缓，最终吸收且呼吸衰竭纠正，支持TA的诊断。
TA主要累及主动脉及其主要分支，可同时累及肺动脉，引起肺动脉高压。Lupi等[22]报道大动脉炎患者中肺动脉狭窄者占50%，肺动脉狭窄可引起肺动脉高压，从而导致心功能不全，双侧漏出性胸腔积液。但肺动脉病变引起的单侧渗出性胸腔积液较为罕见，国内尚未见报道。本例患者主动脉、锁骨下动脉及肺动脉均受累，表现为胸闷、气喘，除上述症状外，胸部影像学提示左侧胸腔积液。迄今为止，共有4篇文献[5,6,7,8]报道了合并有单侧渗出性胸腔积液的TA，考虑单侧渗出性胸腔积液可能主要与单侧胸腔内大血管的病理改变有关。
由于本例患者以胸闷、气喘为主要临床症状，影像学表现为单侧胸腔积液，通常容易误诊为肺部本身疾病引起的胸腔积液。首先需明确胸腔积液的性质，排除感染、肿瘤等常见原因引起的胸腔积液，再结合患者的其他表现完善进一步的检查。本例患者住院期间出现过"无脉"，锁骨下可闻及收缩期杂音，已经提示血管病变的可能，如用"一元论"解释，胸腔积液就需考虑肺部血管病变引起。最终经血管造影明确诊断为TA，左侧胸腔积液考虑左肺动脉病变所致，经激素治疗胸腔积液吸收更加支持该诊断。我们的体会是，提高对TA的认识是诊断该病的前提，入院时需仔细进行体检，注意患者有否颈动脉收缩期杂音及"无脉"体征，及时进行血管造影可及时明确诊断，避免延误诊治。
提高对累及肺动脉的多发性大动脉炎的临床表现、胸部影像学表现及病理组织学的认识。
对1例诊断为以单侧胸腔积液为首发表现的多发性大动脉炎患者的临床表现、影像学资料，结合有关文献进行回顾性分析。以"多发性大动脉炎、胸腔积液"及"Takayasu arteritis"和"pleural effusion or hydrothorax"为检索词在万方、维普、中国知网及PubMed数据库检索相关文献并进行分析。
患者女性，58岁。首发临床表现为活动后气喘，影像学表现为双侧肺门影增大，左侧胸膜腔积液。病程中出现双上肢血压测不出，主动脉及肺动脉造影证实肺动脉及锁骨下动脉均有不同程度受累，诊断为多发性大动脉炎。经激素治疗后胸腔积液生成速度减缓，最终吸收，且呼吸衰竭纠正。经文献检索共检索到4例合并有单侧渗出性胸腔积液的多发性大动脉炎患者，3例女性，1例男性，年龄32～35岁，临床主要表现为发热、胸痛及咯血，经激素治疗后均有好转。
以单侧胸腔积液为首发表现的多发性大动脉炎容易误诊为肺部本身疾病引起的，锁骨下动脉可闻及收缩期杂音并出现"无脉"体征，及时进行血管造影可明确诊断。