多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是临床中育龄期女性常见的生殖内分泌性疾病^[1]。若不进行有效干预则可能导致心血管疾病、高脂血症、糖尿病甚至子宫内膜癌的发生^[2]。但PCOS的诊疗方法仍存在争议，除临床表现之外，卵巢体积大小、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)和抑制素B(inhibin B，INHB)等实验室检测指标也有明显变化。AMH是由卵巢颗粒细胞分泌的多肽激素，在窦前卵泡和小窦卵泡中呈高表达，参与调控卵泡的发育。近年研究发现AMH在PCOS患者体内呈现2～3倍的升高并和窦卵泡数量呈现正相关^[3]。INHB由生长中的窦前卵泡和窦卵泡中的颗粒细胞分泌，是妇女育龄期促卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)分泌的重要调节因子，通过旁分泌和自分泌方式发挥作用，与FSH共同参与调控优势卵泡的选择和发育，是女性生殖过程中重要的卵巢内调节激素。本研究对300例PCOS患者通过3种不同的治疗方案筛选出疗效较好的患者，通过检测患者血清AMH及INHB水平，评价这两个指标用于诊断及监测PCOS疗效的临床应用价值。

选取湖南中医药大学第一附属医院2014年1月至2016年1月间收治的300例PCOS患者，将所有患者按入院顺序采用随机数字法分为A、B及C组，每组100例。A组年龄19～35岁，平均(27.58±2.12)岁，病程0.6～4年，平均(2.13±0.36)年，体质指数为19～28 kg/m²，平均(22.83±1.83)kg/m²；B组年龄19～38岁，平均(28.01±3.21)岁，病程0.5～5年，平均(2.27±0.54)年，体质指数为18～29 kg/m²，平均(23.01±2.01)kg/m²；C组年龄18～38岁，平均(27.89±2.44)岁，病程0.8～5.0年，平均(2.21±0.43)年，体质指数为19～30 kg/m²，平均(23.44±1.91)kg/m²，3组患者年龄(F＝0.712，P＝0.492)、病程(F＝2.442，P＝0.089)、体质指数(F＝2.670，P＝0.071)差异无统计学意义。

选择同期健康体检者264名为对照组，与PCOS组的年龄、性别和体重指数等一般情况具有可比性。

本研究通过本院伦理委员会批准(批号：HN-LL-LW-2014-001-01)，所有受试者均签署知情同意书。

参照《中华人民共和国卫生行业标准》PCOS诊断标准：(1)不规则子宫出血或月经稀发或闭经；(2)超声显像多囊卵巢>10 ml和(或)同一切面上2～9 mm卵泡不低于12个；(3)生化或临床指标检测发现高雄激素血症。患者符合(1)，及(2)(3)项中任一项，并排除其他因素导致的排卵异常和高雄激素疾病即可诊断。

参照《中医证候辨治规范》、《中医诊断与鉴别诊断学》、《中国妇科学》有关月经后期、闭经、不孕分型标准，并依照笔者临床经验，制定相关标准，患者主症必备，具备一项以上次症。主症为：(1)月经先期、后期或闭经；(2)经淋漓不尽、来量少，或血块色暗；(3)腰酸无力。次症：(1)畏寒怕冷；(2)小腹时痛；(3)耳鸣、头晕；(4)白带量少，五心烦热；(5)性欲减退。

参与本组研究所有患者均符合如下标准：(1)患者符合中医及西医诊断标准；(2)入组前3个月所有患者均未接受激素治疗；(3)患者年龄均大于18岁。

(1)患者伴性腺发育不全、生殖道畸形等器质性疾病；(2)合并精神系统疾病、出血、神经官能症；(3)患者合并心血管、肝、肾、肺、造血功能异常；(4)对服用药物过敏；(5)主动申请退出本研究。若患者符合以上任一标准则将其排除本研究。

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本组研究中所有患者依照分组不同采用不同方案进行干预，A组采用中医方案进行干预，B组采用西医方案进行干预，C组患者采用中医联合西医方案进行干预。

A组患者采用补肾活血方进行干预，组方黄芪、党参、当归、丹参、巴戟天、熟地黄、仙茅、淫羊藿、覆盆子、菟丝子，每日水煎1剂，早晚各服用1次，3个月为1个疗程，治疗2个疗程。

B组患者采用炔雌醇环丙孕酮片(达英-35，拜耳，J20140114)进行干预，每日口服1片。经期规律患者自月经第5天起开始服用药物，持续服用21 d后停药，至下次月经后第5天时继续开始服用药物并连续服用21 d。月经不规律患者就诊当日服用，服用21 d停药，下次月经后5 d开始正常服用药物；若服用药物未至21 d即来潮则停药，待周期后第5天继续服用21 d；若停药后7 d内仍未来潮则于第8天继续服用21 d，3个月为1个疗程。

C组患者采用中医联合西医疗法进行治疗，采用A组补肾活血方进行干预的同时，额外采用B组的炔雌醇环丙孕酮片进行干预，其服用方法及计量均与A组和B组相同。

采用3种治疗方案在治疗3个月时对各组PCOS患者进行疗效评价，采用疗效分级方法进行疗效评估。

共分痊愈、显效、有效及无效4级。(1)痊愈：中医证候积分减少不低于95%以上，内分泌系统恢复正常，B超检查结果提示卵巢恢复正常，患者月经经期、经量、周期正常，临床体征、症状消失；(2)显效：患者中医证候积分减少不低于70%但低于95%，月经周期基本接近正常，月经状况明显改善，临床体征、症状明显好转；(3)有效：患者中医证候积分减少不低于30%但低于70%，月经周期大于40 d，月经经量、经期趋向基本正常，临床体征、症状明显减轻；(4)无效：患者月经、体征、症状均无明显改善，无排卵，中医证候积分减少均低于30%。总有效率＝(痊愈＋显效＋有效)/总例数×100%。

采用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料以均值±标准差表示，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ²检验。以PCOS为真阳性，绘制ROC曲线，分析AMH及INHB对PCOS的诊断切点，并对AMH及INHB两指标单独以及联检在PCOS的诊断上进行方法学评价。以P<0.05具有统计学意义。

以健康对照组为阴性，PCOS患者为阳性，根据不同切点对PCOS诊断的敏感度及特异度绘制AMH及INHB的ROC曲线，AMH及INHB的最佳诊断切点分别为6.98 ng/ml和150 pg/ml，AMH及INHB联合检测的AUC值大于单独检测的AUC值，见表1和图1。

注：AMH为抗苗勒管激素，INHB为抑制素B，PCOS为多囊卵巢综合征，AUC为曲线下面积

在健康对照组中，AMH、INHB及AMH联合INHB阳性检出率差异无统计学意义(P>0.05),在PCOS组中，与AMH、INHB比，AMH联合INHB检出率显著增高(P<0.05)，见表2。

AMH联合INHB检测PCOS的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和约登指数相对于AMH及INHB单独检测均较高，见表3。

治疗前各组患者AMH水平差异无统计学意义(F＝0.027，P＝0.973)。3种方案治疗后各组患者AMH水平均明显低于治疗前(P<0.05)，治疗后C组患者AMH水平最低(F＝5.021，P＝0.002)，见表4。

治疗前各组患者INHB水平差异无统计学意义(F＝0.449，P＝0.639)。3种方案治疗后各组患者INHB水平均明显低于治疗前(P<0.05)，治疗后C组患者INHB水平最低(F＝30.645，P＝0.000)，见表5。

AMH参与卵泡发育的调节，抑制卵泡的起始募集，阻止其由静止阶段进入生长卵泡池，并降低生长卵泡对FSH的敏感性^[4]。与正常女性相比，PCOS患者血清和卵泡液AMH较正常组高出2～3倍，与2～5 mm卵泡数正相关^[5]。PCOS患者多囊卵巢组织始基卵泡向初级卵泡转变期AMH的表达显著低于正常卵巢组织，说明PCOS在最早期的卵泡发育过程中存在AMH表达缺陷，AMH表达缺陷可导致卵泡募集过多，窦卵泡数量增多又可使AMH分泌过量，进一步阻碍卵泡发育。另外，PCOS血清AMH水平增加，与雌二醇负相关，PCOS雌二醇水平正常或降低，雄激素水平升高。AMH不受到下丘脑-垂体轴分泌的促性腺激素、外源性促性腺激素和月经的影响，可见AMH能够作为诊断PCOS的检测指标，降低PCOS外周血AMH可作为治疗靶点^[6]。本研究显示，根据约登指数计算AMH的最佳诊断切点为6.98 ng/ml，AMH在诊断PCOS患者的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为87.00%(261/300)、87.88%(232/264)、89.08%(261/293)和85.61%(232/271)，AUC为0.859>0.72(ROC具有诊断价值的界限)，类似报道如Kim等^[7]分析AMH的最佳诊断切点为6.26 ng/ml，AUC为0.788，联合性激素结合球蛋白和睾酮在诊断PCOS的敏感度为93.4%。

INHB是人体内重要的异二聚体蛋白质激素，在小窦卵泡及窦前卵泡中，INHB是INH表达的主要形式。INHB在卵泡早期迅速上升，到卵泡中期达最高峰，主要的生理功能是调节FSH分泌，有助于优势卵泡的选择和非优势卵泡闭锁^[8]。卵巢中的初级卵泡和次级卵泡是女性INHB的主要来源，PCOS血清较高水平的INHB也反映了体内5～10 mm小卵泡较多。高水平的INHB使垂体产生FSH受抑制，FSH相对不足使卵泡发育及优势卵泡的形成均有障碍，形成多个窦状的次级卵泡聚集，导致长期无排卵。本研究提示INHB在诊断PCOS患者的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为83.33% (250/300)、90.15% (238/264)、90.58% (250/276)和82.64% (238/301)，且AUC为0.784>0.72，INHB的最佳诊断切点为150 pg/ml，可见INHB也可应用于诊断PCOS。AMH联合INHB诊断PCOS可分别提高两者单独诊断的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，AUC也提高，少数PCOS患者可能存在AMH和INHB不同步升高的情况^[9,10]，可见两者联合诊断对于提高诊断率，降低漏诊和错诊概率。

本研究还考察了3种不同方案用于治疗PCOS，治疗后3组患者AMH及INHB水平均降低，说明AMH和IHNB均可反映PCOS的疗效。治疗后C组患者AMH水平低于A组及B组，但治疗后A组及B组差异无统计意义，治疗后C组患者INHB水平低于A组及B组，但治疗后A组及B组水平差异无统计学意义，说明中西医联合干预降低血清AMH和INHB明显优于中医或西医单独干预，而单独中医或西医干预对于降低血清AMH和INHB无明显差异。其作用机制可能与中西医联合干预可多靶点地协同有效调节患者肾脏功能，改善患者淤血情况，调节生殖细胞的发育并促进排卵等有关。

综上，AMH及INHB水平可以反映PCOS的治疗疗效，采用中西医联合方案对PCOS患者降低血清AMH及INHB水平的作用优于单独使用中医或西医干预。