咬合重建相关临床问题浅析

咬合重建是通过复杂、精确、系统的修复方法对牙列咬合状态进行改造和重新建立，其包括全牙弓面的再造、颌位的改正、恢复合适的垂直距离、重新建立正常的关系并使之与颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）及咀嚼肌功能协调一致，从而消除异常引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能^[1]。咬合重建修复治疗多涉及患者口内牙齿重度磨耗导致的垂直距离降低；牙齿缺失、移位、伸长导致的干扰和创伤；以及曲线改变等复杂情况。现就咬合重建修复治疗中的3方面问题：垂直距离、平面、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders, TMD）进行论述。

一、关于垂直距离的确定

咬合重建病例多涉及垂直距离的降低，因此咬合重建修复治疗过程中首先应确定垂直距离是否需要恢复以及恢复的量。从修复临床角度而言，垂直距离是指牙尖交错时面下1/3的距离，即咬合垂直距离^[2,3]。垂直距离取决于颌骨、牙槽骨及牙齿的高度，而牙齿的磨耗常是引起垂直距离改变的直接原因。修复医师可针对具体情况判断患者垂直距离是否降低。笔者认为如下方法可帮助临床医师判断垂直距离是否降低。

1．根据息止

间隙辅助判断垂直距离：

下颌姿势位时的垂直距离与牙尖交错位时的垂直距离之差即为息止间隙，借此可大致确定患者的垂直位置关系^[4]。人的一生中下颌姿势位有一定重复性，并在一段时间内相对稳定，因此当患者因牙齿重度磨耗等原因导致垂直距离降低时，可出现息止间隙增大。正常息止间隙一般为2~4 mm，也有报道为1~3 mm^[5]，以此可作为判断是否恢复垂直距离的参考。但由于口外测量垂直距离的方法存在人为误差，且息止间隙的大小可受患者体位影响，因此目前尚无一种公认的垂直距离恢复的评判标准。笔者根据临床经验认为，当息止间隙超过4 mm时，说明垂直距离有可能降低，咬合重建治疗中有恢复垂直距离的需要，并以此初步了解垂直距离需要恢复的量。

2．根据面部比例及面容改变辅助判断垂直距离：

面部比例正常时，下颌姿势位时面下1/3高度（鼻底点到颏下点的距离）与面中1/3高度（外眦到口角连线的距离）基本相等。当面下1/3高度明显小于面中1/3高度时，垂直距离有降低的可能。此外，垂直距离降低的患者多表现为面容苍老、鼻唇沟加深、口周皱纹明显等与实际年龄不协调的面容改变。修复医师还可通过询问患者牙齿磨耗前后或缺牙前后自觉面容有无改变，并可参考对比患者相应时期面部照片，综合判断分析患者垂直距离的改变情况。

3．根据临床牙冠磨耗程度辅助判断垂直距离：

牙釉质的厚度因牙位及牙齿不同部位而异。恒切牙切缘最厚约2 mm，磨牙牙尖处最厚约2.5 mm^[6]。当患者上下颌前牙切缘或后牙面出现明显的牙釉质丧失且牙本质暴露呈现黄褐色，表面光亮，则说明存在牙齿磨耗。后牙区或全牙弓牙齿存在广泛性牙齿重度磨耗，临床冠磨耗的减损量也可作为辅助判断垂直距离恢复量的参考。

除以上3种方法外，还可参考其他指标综合判断垂直距离，例如放松状态的面部表情、开口度、颌面部肌肉关节症状、发音的情况等。垂直距离适当时患者面部表情自然，开口度正常；发"f"音上前牙切缘轻触下唇湿线，并能清晰发"s"音，一般嘱患者说"四十四"或者"sixty-six" ^[7]。目前临床尚无一种客观、准确的方法帮助医师确定患者垂直距离的改变情况。当患者存在垂直距离降低并需要咬合重建修复治疗时，医师应根据以上方法综合分析判断患者应恢复的垂直距离。当然，还需在后续治疗中根据患者的主观感受进行调整，直至患者主观感觉舒适且咀嚼有力，可最终确定垂直距离的高度。

二、关于

平面的改建

咬合重建并非仅恢复垂直距离，还需确定患者原有平面是否需要改建。通常需要对患者进行口内直接咬合分析和架上的间接咬合分析。无论直接分析还是间接分析，都应包括静止状态和运动状态。口内分析包括：①确认最大牙尖交错位是否有均匀广泛的咬合接触，即最大牙尖交错位恢复复尽可能多的咬合接触点，保证功能尖至少有1~2个接触点，且所有咬合接触印记基本均匀一致；②确认下颌前伸和侧方运动时是否存在干扰或创伤，下颌前伸运动时上下颌前牙成组均匀接触，后牙出现咬合分离；侧方运动时工作侧组牙接触或尖牙引导，非工作侧无咬合接触；③确认患者放松时上颌前牙切缘与上唇下缘的关系以及患者的笑线类型，应根据前牙美学分析中唇齿关系分析、牙齿分析、牙龈分析综合判断上前牙切缘位置。尤其当患者属高位笑线时，若唇齿关系不当，即患者放松状态上前牙切缘位于上唇下缘下不足2 mm，则应考虑加长上颌前牙切缘；若唇齿关系适当，而牙冠宽长比失调，则应考虑行牙冠延长手术；若既存在唇齿关系不当，又有牙冠宽长比失调及牙龈形态不佳，则应考虑上颌前牙切缘加长和牙冠延长手术两者并进；④患者语音分析。架分析时医师可通过转移面弓及咬合记录将患者前伸和侧方髁导斜度以及垂直距离的恢复量转移至可调式架上。在架上进行模型的间接分析，可更直观地分析垂直距离恢复量的分配、前牙区的覆覆盖、缺牙区、过长牙、错位牙、施佩曲线（curve of Spee）和Wilson曲线。医师可以结合口内分析和模型分析综合评价平面是否需要改建。

1．原有

平面无需改建：

原有平面的评价参考指标为施佩曲线、Wilson曲线和切缘曲线，三者共同构成咬合曲线。垂直距离恢复后患者咬合曲线基本正常，与参考指标要求基本一致，下颌运动顺畅无干扰，则认为原有平面协调无需改建。

2．原有

平面需改建：

牙齿重度磨耗、缺失、伸长导致前牙切缘连线和后牙颊尖顶连线不在同一平面上，则需调整患者原有平面。建立生理性平面的参考指标如下：①上颌前牙切缘位置，放松状态下，男性上颌前牙切缘位于上唇唇缘下1～ 2 mm，女性位于上唇唇缘下3~ 4 mm；但随着年龄增长以及个体差异，该数值应做相应调整^[8,9]；②后牙平面平分颌间距离；③施佩曲线、Wilson曲线和切缘曲线构成良好的咬合曲线，即前牙切缘连线的前部咬合曲线与后牙颊尖顶连线的后部咬合曲线在同一平面上，这是确保上述咬合运动的生理基础；④后牙平面与鼻翼耳屏线平行^[10]；⑤前牙平面与瞳孔连线平行^[10]。临床根据垂直距离的恢复量，结合上述美学分析与咬合分析初步确定上前牙切缘位置，还可参考全口义齿确定平面的方法辅助确定上颌平面，并转移至架上。技师依此制作诊断蜡型，形成咬合重建修复的雏形。

平面是否改建的分析中涉及单颌重建还是双颌重建的问题。对此各方争议较多。笔者根据临床经验提出以下几点选择依据：

（1）单颌重建：

①患者原有平面基本正常并符合咬合曲线生理要求；②垂直距离的恢复量较小；③患者单颌牙列缺损而对牙列基本完整；④患者上下颌牙列牙齿磨耗程度差异较大，其中单颌牙列磨耗较严重。通常可对磨耗重、缺牙多的上颌或下颌牙列选择单颌重建。

（2）双颌重建：

①患者原有平面需要大范围改建；②垂直距离的恢复量较多；③上下颌牙列缺牙较多且牙齿存在交错缺失或伸长；④双颌牙列牙齿重度磨耗，釉质基本丧失，临床冠明显变短。存在以上情况时可考虑双颌重建。

三、咬合重建修复治疗中遇到的TMD问题

目前，主流观点认为咬合问题与TMD并无直接因果关系；此外，尚无足够证据说明某类咬合治疗对TMD有明显疗效^[11]。但修复医师接诊或处理咬合重建患者时亦应明确以下问题：

1．咬合重建前应全面了解患者TMJ状况：

国内外研究显示，人群中有超过半数的人有或曾有过TMD症状^[12,13]。TMD症状和体征具有普遍性和自限性的特点，而咬合重建修复治疗又与TMJ关系密切，因此咬合重建修复治疗前需对患者进行全面的TMJ检查、相关病史问诊以及TMJ锥形束CT检查^[14]。修复前医师应了解：①开口度和开口型，当患者开口度<40 mm，伴疼痛或开口型有偏斜或绞锁时，则可能存在TMJ盘-突关系异常；②髁突和关节窝的关系是居中还是偏移，若偏移则应观察偏移的方向及位移量；③TMJ是否有器质性改变，例如髁突形状变化而骨皮质完整，说明患者曾出现TMD症状且已自愈，这种情况若发生于青少年，则可能影响下颌支的发育，单侧发生则可出现下颌偏斜，双侧发生则可出现下颌后缩；若发生于成年人，则由于下颌支发育已完成而一般不发生明显下颌偏斜或后缩。若影像学检查仍可见患者有髁突骨质改变，例如髁突硬化、髁突前斜面模糊不清、髁突磨平变小、髁突囊样变等，则说明存在骨关节病。以上治疗前检查可使修复医师和患者了解原有的关节状况和问题。若存在TMJ进行性疾病，则应慎重进行咬合重建治疗。

2．咬合重建中出现TMD症状的原因分析和处理：

（1）垂直距离恢复量过多：

垂直距离过高可能造成咬肌、颞肌等升颌肌群不适和疼痛^[15]。患者多出现面容不自然；闭口费力；口周肌张力过度；开口度过小等问题。此时患者一般有进食易疲劳或食物入口时牙齿与餐具易相互碰撞等主诉。出现以上情况应降低垂直距离缓解症状，必要时应请关节科医师会诊并进行相关处理。

（2）

干扰和局部早接触点：

侧方和前伸的干扰或局部的咬合高点，可通过牙周膜感受器经神经皮质通路上传至运动皮层相应肌肉控制区形成反射，使患者出现不适症状。因此对戴用增高性垫的患者，在戴用垫即刻和戴用期间应进行多次调。调指征：①下颌前伸和侧方运动过程中存在垫不稳定或下颌运动不顺畅；②牙尖交错时咬合接触点过少或有早接触点；③患者咀嚼效率低；④患者有颞下颌关节或颌面部肌肉不适症状。这种调应达到患者不适症状消失、咬合多点接触、咬合稳定、侧方及前伸运动顺畅、咀嚼有力的目的，然后进行下一阶段的永久修复。

咬合重建修复治疗是一个复杂的序列性治疗，本文仅是笔者根据临床经验对咬合重建部分临床问题的建议和对策。除垂直距离、平面和TMD问题外，修复设计的选择、咬合功能的恢复、以及功能与美学的关系等诸多问题也值得深入探讨。