口腔黏膜下纤维化（oral submucous fibrosis， OSF）于1952年由Schwarts以自发性萎缩性黏膜性口炎（atrophia idiopathica mucosae oris）的病名首次报道[1]，许多研究者对该病的病因、病理、诊断、治疗及转归进行了深入研究[2,3,4,5,6,7,8,9,10]。研究证实，OSF仅发生于有咀嚼槟榔习惯的人群中，且其患病率及病变程度与咀嚼槟榔的频率有量效依赖关系，即咀嚼槟榔的频率越高，患病频率越高，病变程度也越严重[3,4,5,6,7]。OSF是一种以慢性炎症和进行性纤维结缔组织增生为特征，具有潜在恶变特征的病变[7]。 OSF病变主要累及口腔、咽部和食道上端[11,12]。大量流行病学研究证实，OSF在世界各地的发病率不同，湖南省湘潭市OSF的发病率为3.3%[2]，中国台湾地区为2.76%[3]；印度为0.03%～0.04%[4]。OSF的癌变率在不同地区和国家也不相同，中国大陆地区OSF的癌变率为1.19%[2]，印度为7.6%[12]。OSF的病理改变导致患者开口受限、咀嚼和吞咽困难及口腔黏膜感觉异常。
OSF的治疗主要包括外科治疗和非外科治疗，外科治疗包括纤维带切除、皮片移植和颞肌筋膜移植修复等，这些方法的主要目的是改善患者的开口度[13,14]。非外科治疗是在病变组织内注射激素、透明质酸酶和γ-干扰素等，以改善患者的张口度和缓解局部症状为主。在这些治疗方法中，尚无一种方法被证明非常有效且能逆转纤维组织增生。有报道证实从中药丹参中提取的丹参酮可以有效治疗肝、肺纤维化且无不良反应[15]。本研究利用丹参酮这一功效，与曲安奈德联合局部注射治疗OSF患者，并评估其治疗OSF的效果，以期为临床提供参考。
本研究为回顾性病例对照研究，研究经中南大学湘雅医院伦理委员会的审查批准（院研字200216号）。
①有咀嚼槟榔史；②口腔黏膜有烧灼疼痛感；③口腔黏膜呈灰白色； ④触及呈板状或有纤维条索存在；⑤有不同程度的开口受限；⑥疑似病例经取活组织病理检查确诊[16]。
①患者年龄16~ 60岁，同意按研究者安排和设定的时间复诊；②在接受治疗期间不使用其他治疗OSF的药物。
①对丹参注射液过敏者；②合并口腔白斑、扁平苔藓、红斑等其他黏膜病或糖尿病、皮肌炎、获得性免疫缺陷综合征等系统性疾病； ③在入选进行本治疗前2周对OSF进行过治疗者； ④在本治疗前2周内使用过皮质激素抗炎药物及免疫调节剂者；⑤女性在妊娠或哺乳期。
为客观评价治疗效果进行，主要对患者的颊部和翼下颌韧带区域进行观察。对纳入研究治疗组的患者，按中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会2009年制定的诊断标准对OSF的临床诊断分期进行分类[16]，并对纳入的患者进行血细胞及血小板计数分类，血清生化检查和尿蛋白质、葡萄糖及血细胞检查。
按以上标准，收集2003年3月至2014年2月就诊于中南大学湘雅医院口腔医学中心的OSF患者共127例，其中男性114例（89.8%），女性13例（10.2%）。127例患者的年龄16~ 60岁，平均38.8岁。
按OSF的临床表现分为早、中、后期组。早期组：口腔黏膜有烧灼感，进食刺激性食物时口腔黏膜疼痛，可见局灶性和散在性口腔黏膜灰白色改变，质地无改变或粗糙，开口度>30 mm；中期组：进食刺激性食物时口腔黏膜疼痛，黏膜颜色呈片状灰白色改变，质地变硬，双翼下颌韧带及软腭可扪及纤维条索，开口度20~ 30 mm；后期组：进食刺激性食物时口腔黏膜疼痛，黏膜呈灰白色改变，质地变硬，扪诊呈板状或皮革样，舌运动受限，伸舌困难，病变侵及口咽及喉咽部，开口度<20 mm。
127例OSF患者均接受双颊病变部位黏膜下注射曲安奈德每侧1.5 ml，丹参酮溶液1.5 ml，每周1次，10次为1个疗程。间隔30 d后进行第2个疗程的治疗，重复3个疗程。治疗后12、 24及36个月进行追踪随访。治疗随访期间嘱患者禁止吸烟、饮酒和咀嚼槟榔，并记录患者的饮食习惯、教育水平和营养状况。在治疗前和治疗结束后，进行实验室检查以对治疗前及治疗后的全身健康状况进行评估。如果患者对治疗有任何不良反应时，注射治疗立即停止。
由1名主任医师使用游标卡尺（精度0.02 mm，上海恒量量具有限公司）测量患者最大开口时上下中切牙牙缘间的垂直距离，以此作为最大开口度，每例患者测量3次，取平均值。治疗后净获开口度=治疗后最大开口度-治疗前最大开口度。
观察口腔黏膜，按双侧颊黏膜由灰白变红色的面积大小分为4级：Ⅰ级，双侧颊黏膜全部变为红色，毛细血管数量增多；Ⅱ级，双侧颊黏膜3/4的面积由灰白变红色，红色区域毛细血管数目增多； Ⅲ级，双侧颊黏膜1/2的面积由灰白变红色，红色区域毛细血管数量增多；Ⅳ级，双侧颊黏膜1/3的面积由灰白变红色或灰白变化不明显，灰白变红色区域毛细血管数量增多或毛细血管数量变化不明显。 Ⅰ~Ⅲ级为有效，Ⅳ级为无效。
采用SPSS 21.0统计软件，计量资料以（
± s）表示，组间比较采用F检验，计量资料的比较采用χ2检验及Fisher精确概率法双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
127例OSF患者均经过3个疗程治疗，并完成3年以上的追踪观察，其中9例患者失访，4例患者症状缓解后继续咀嚼槟榔被排除，共计114例患者完成全部治疗及随访，其中男性103例（90.4%），女性11例（9.6%），患者的平均年龄38.8岁（16～ 60岁）。114例OSF患者中，19例（16.7%）患者为早期OSF（早期组），55例（48.2%）为中期OSF（中期组），40例（35.1%）为后期OSF（后期组）。
治疗和随访中，未发现患者对治疗有严重的治疗不良反应、实验室检查结果的明显异常及口腔黏膜下注射部位的黏膜异常改变。114例OSF患者在治疗前全部咀嚼槟榔，每天3片及以上，连续3至8年不等。临床检查发现，全部患者均有早、中、后期的颊黏膜区域灰白色、质地似皮革样表现，翼下颌韧带区域有纤维瘢痕条索存在。95例（83.3%）患者有张口受限引起的咀嚼困难。全部患者均主诉有口腔黏膜烧灼感，吃辛辣食物时疼痛，味觉减退。
见表1。早、中、后期组治疗后1、2、 3年净获开口度均逐渐增加，后期组治疗后2年及3年净获开口度均显著大于早期及中期组，后期组治疗后3年净获开口度最大[（15.5±1.5）mm] ；3组治疗后2年及3年净获开口度组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.01，P<0.05）。
 | 表1 3组OSF患者治疗前开口度及治疗后不同时间净获开口度的比较（mm， |
3组OSF患者治疗前开口度及治疗后不同时间净获开口度的比较（mm，
± s）
| 组别 | 例数 | 治疗前开口度 | 治疗后净获开口度 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 1年 | 2年 | 3年 | |||
| 早期组 | 19 | 26.8±3.6 | 5.5±1.5 | 8.8±1.6a | 12.0±1.2a |
| 中期组 | 55 | 25.7±3.3 | 5.3±1.7 | 10.5±1.5a | 14.5±2.4a |
| 后期组 | 40 | 13.7±5.3 | 5.7±1.3 | 13.7±1.3a | 15.5±1.5a |
| F值 | 77.32 | 5.40 | 70.75 | 65.70 | |
| P值 | <0.01 | >0.05 | <0.01 | <0.05 | |
注：OSF为口腔黏膜下纤维化；早、中、后期组分别按OSF的临床症状和开口度划分，早期组开口度>30 mm，中期组开口度20～ 30 mm，后期组开口度<20 mm；净获开口度为治疗后开口度-治疗前开口度；a表示治疗后相同时间组间相比P<0.05
早期组在治疗后第3年结束时，19例患者中13例口腔颊黏膜颜色恢复，毛细血管数量增多程度与正常黏膜近似，另外6例患者分别有2/3和1/2的黏膜颜色恢复，毛细血管数量增多程度与正常黏膜近似，治疗后黏膜颜色、毛细血管数量增多程度的有效率为100%；中期组55例中Ⅰ级8例，Ⅱ级27例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，治疗的有效率为93%（51/55 ）；后期组40例，Ⅰ级10例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级4例，治疗有效率为90%（36/40）。
患者，男性，34岁。首次就诊前6年开始嚼干槟榔，每天20~ 30片。就诊3年前吃刺激性的食物有烧灼感，腭部黏膜出小水泡，后逐渐出现开口受限。首次就诊检查见全口腔黏膜灰白色，软腭缩短。开口度17.0 mm，双颊扪及板状纤维条索。诊断为重度OSF（图1）。在双颊病变部位黏膜下注射曲安奈德每侧1.5 ml，丹参酮溶液1.5 ml，每周1次，10次1个疗程。间隔30 d后进行第2个疗程的治疗，重复3个疗程。治疗后12、24及36个月随访。治疗后1年开口度为23.7 mm，双颊黏膜轻度变红；治疗后2年开口度为31.9 mm，双侧颊黏膜3/4的面积由灰白变红色，红色区域毛细血管数量增多，临床判断黏膜恢复为Ⅱ级（图2, 图3）；治疗后3年，开口度为37.0 mm，双侧颊黏膜全部变为红色，毛细血管数量增多，基本正常（图4, 图5）。
目前OSF的治疗仍然是一个具有挑战性的难题。据国内外文献报道，OSF的治疗方法有多种，但其治疗效果均不是十分理想。20世纪80年代，我国医务工作者将具有活血化瘀作用的丹参酮水溶液用于治疗肝纤维化、肺纤维化和肾纤维化取得了显著疗效。因此，本课题组将丹参酮水溶液用于治疗OSF，经过临床对比研究证实疗效肯定，并对临床应用效果进行3年的疗效追踪观察，以期对临床治疗提供参考。
OSF的确切致病因素仍不清楚，一般认为与以下因素有关：①成纤维细胞增殖和胶原纤维合成增加；②胶原酶和胶原溶解系统的抑制；③槟榔中过量的活性氧族及新陈代谢激活剂导致细胞中大分子的损害[17,18,19,20]。在组织学改变上，早期OSF的上皮下层有炎性细胞浸润，固有层和深层结缔组织内有胶原纤维玻璃样变[13]。后期OSF黏膜下胶原纤维沉积增加并累及血管、肌肉和唾液腺，导致被累及区域的血管管径变小或闭塞。
皮质激素黏膜下注射已用于治疗具有上皮下慢性炎症的OSF[21]。皮质激素能预防和抑制炎症反应，因此，可减少成纤维细胞的增殖和胶原纤维的沉积。曲安奈德溶剂因其抗炎效力、作用时间和极少的全身吸收率被认为是较好的病变内注射皮质激素制剂[21]。在本研究中，使用曲安奈德溶剂治疗，对早、中、后期OSF患者开口度的改善、双侧颊黏膜病变部位颜色的改变及病变区域内毛细血管的增殖均有显著效果，尤其是对中、后期OSF患者，远期治疗效果更明显。本研究结果与郭峰等[22]研究结果相似。
丹参已被列入中华人民共和国的中医药药典中，已广泛用于预防和治疗老年性疾病，如心血管和脑血管疾病[23]。根据结构式及物理和化学特性的不同，丹参含有的成分可分为水溶性及脂溶性两大类。与脂溶性成分相比，水溶性成分更具有抗纤维化、抗氧化、抗凝和抗肿瘤效果。丹参酮是由三分3, 4-脱羟基苯乳酸和一分咖啡酸构成，已广泛用于治疗肝硬化、肝炎、心血管疾病及炎症[23,24]。近期有研究证实，将曲安奈德与丹参酮水溶液联合应用对改善患者的张口度有较好的治疗效果。丹参酮抗纤维化的确切机制目前尚不清楚。研究显示，丹参酮可下调Ⅰ型胶原、Ⅰ型胶原前体和Ⅲ型胶原前体基因和蛋白的表达[25,26]。丹参酮也能减少炎性因子的产生，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1和转化生长因子1的表达。丹参酮能通过上调血管内皮生长因子基因和血管内皮生长因子受体基因扩张血管和改善血液循环[27]。丹参酮能帮助营养和治疗物质到达被影响的组织和促进自身修复，使血管增生并缓解局部缺血。丹参酮多效性的生物活性维持了其持久性的治疗效果。
在本研究中，曲安奈德与丹参酮制剂联合注射治疗能有效增加开口度，使治疗区域的黏膜由灰白变为红色，其中的毛细血管数量明显增加。这两种药物联合应用起到了抗炎、抗胶原纤维增殖的作用，又能促进黏膜颜色由灰白变为红色，其中的毛细血管数量明显增加。丹参酮治疗可出现水泡、瘙痒、呼吸急促、胃部不适和食欲减退等不良反应[28,29,30]，但在本研究中未发生对健康有影响的不良反应，这可能与药物用量较小及局部给药方式有关。因治疗后患者拒绝取组织进行病理组织学活检，故在追踪观察中未对治疗后的组织学改变进行评估。
本研究结果初步证实，曲安奈德和丹参酮注射液治疗OSF可以改善OSF患者的开口度和口腔黏膜颜色，并能使黏膜颜色变红，区域内毛细血管数量增加，无明显不良反应。
评估曲安奈德和丹参酮注射液治疗口腔黏膜下纤维化（oral submucous fibrosis， OSF）的疗效，为临床提供参考。
采用回顾性病例对照研究的方法，纳入2003年3月至2014年2月于中南大学湘雅医院口腔医学中心就诊的127例OSF患者，根据患者的临床症状和体征分为早期组、中期组和后期组，对127例OSF患者行曲安奈德和丹参酮注射液病变下区域局部注射治疗，每周注射1次，每10次为1个疗程，每注射10次后间歇30 d，共注射30次。对3组患者完成临床疗程后12、24和36个月的开口度及双颊由灰白变红色面积的大小进行评估，对数据进行统计学处理。
共计114例患者完成了治疗全过程的疗效观察。19例（16.7%）患者为早期OSF（早期组），55例（48.2%）为中期OSF（中期组），40例（35.1%）为后期OSF（后期组）。早期组患者治疗1年后净获开口度（治疗后开口度-治疗前开口度）（5.5±1.5）mm, 2年后为（8.8±1.6）mm, 3年后为（12.0±1.2）mm；中期组患者治疗1年后净获开口度为（5.3±1.7）mm, 2年后为（10.5±1.5）mm, 3年后为（14.5±2.4）mm；后期组患者治疗1年后净获开口度（5.7±1.3）mm, 2年后为（13.7±1.3）mm, 3年后为（15.5±1.5）mm。颊黏膜颜色和血管数量增多程度，早期组在治疗追踪的第3年结束时，19例患者中13例口腔颊黏膜颜色恢复，毛细血管数量增多程度近似正常，另外6例患者的颜色分别有2/3和1/2的颜色恢复，毛细血管数量增多程度近似正常，治疗后颜色、毛细血管数量增多程度的有效率为100%；中期组治疗有效率为93%（51/55），后期组治疗有效率为90%（36/40）。
曲安奈德和丹参酮注射液病变下注射，对患者的开口度、病变黏膜颜色及毛细血管数量的恢复有良好效果。