舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤，出血是舌癌晚期或放疗后常见的并发症之一，出血量较大，如不及早采取有效的治疗，可发生窒息、休克且死亡率较高。由于头颈部血供丰富和解剖复杂，手术治疗较困难，而数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）下超选择舌动脉栓塞治疗手段可迅速明确血血管、操作简便，有效止血^[1,2]。本研究收集徐州市中心医院口腔颌面外科2014年3月至2016年5月采用DSA超选择舌动脉栓塞治疗晚期舌癌大出血4例，效果满意，现报道如下。

收集2014年3月至2016年5月间因晚期舌癌大出血至徐州市中心医院口腔颌面外科诊治的患者4例，其中男性3例，女性1例，年龄50~67岁（表1）。2例为舌癌晚期瘤体生长迅速出现溃烂伴发剧烈出血，2例发生在放疗1个月后舌体病灶溃破大出血。所有患者入院时肝肾功能正常，介入治疗前出血量为300~600 ml，局部压迫出血点、静脉止血药物均不能有效止血，血常规提示血红蛋白降低，凝血功能尚正常，未出现休克症状。

保持患者呼吸道通畅，及时清理口咽部血液及分泌物，以免误吸，备气管切开。在局部麻醉及静脉镇静下经皮穿刺行病灶侧股动脉穿刺插管。将6F鞘导管置于颈动脉处后用交换导丝交换为直头导管，两侧分别行颈外动脉及其主要分支的造影，通过造影显示剂外溢的情况辨别出血位点及血管。对于供血动脉明确为颈外动脉主要分支者采用6F单弯微导管超选择性插管技术，用超滑导丝插管至靶血管内再次造影证实，依据出血部位血管情况选择线段、弹簧圈及或聚乙烯醇栓塞，先选择弹簧圈栓塞舌动脉远端，后用真丝线段及聚乙烯醇栓塞近端。过程中多次手推对比剂复查，观察栓塞止血效果，并随时调控注射压力和栓塞剂的用量，防止栓塞剂返流造成异位栓塞。当造影明确达到止血效果时，终止栓塞并退出导管，加压包扎，予以对症处理，术后密切观察生命体征及神经系统症状。当术后患者口腔出血量明显减少或出血停止，24 h内无出血症状评价为疗效有效。如患者出血量无明显减少或出血没有停止则为无效。术后2~13个月随访，记录有无再发出血、脑栓塞、偏瘫、四肢肌力下降等并发症。患者3因右舌缘、舌背鳞状细胞癌急诊入院，无放疗史。CT及MRI显示患者右侧舌部肿瘤浸润性生长（图1），伴颈部淋巴结转移。DSA造影下明确责任血管为右侧舌动脉（图2），予以超选择舌动脉栓塞后DSA显示病变区无造影剂外溢，止血效果良好（图3）。4例患者24 h内均出血停止，随访期内未出现声嘶、偏瘫等并发症。1例患者3个月后出现瘤体轻微出血，局部处理后出血停止。1例患者6个月后因肿瘤多发转移造成多器官衰竭死亡。

舌癌发病率位居口腔癌的首位，晚期舌癌进展迅速，放疗后肿瘤未得到有效控制，可侵及舌动脉口底血管，局部溃疡血管暴露引发致命性出血^[1]。由于放疗后张口受限、咽部反射异常，患者可在大出血时发生误吸、窒息，故紧急止血刻不容缓。

常规治疗方法如填塞、药物外用等手段均有止血不确切、不彻底的弊端；外科手术治疗如结扎颈外动脉，但头颈部肿瘤多为双侧供血，故手术风险大、并发症多。结扎颈外动脉，只能暂时阻断肿瘤血供，无法阻断颈外动脉分支及侧支循环，术中出血多，严重影响手术进度，头颈部病变动脉栓塞治疗有即刻显效的止血效果^[2,3]。超选择颈部动脉栓塞术较颈外动脉结扎有以下优势：①栓塞剂可高度选择性进入病变较小的分支直至血窦之中，可有效减少局部血供而不影响正常组织，同时由于阻塞的分支较小，侧支循环形成的机会减少而利于止血；②栓塞剂阻塞病变的供血动脉和病理血管后，可使瘤组织短期内缺血坏死、瘤界清楚、增加肿瘤切除成功率和安全性，故介入栓塞术在此类疾病救治中应用日益广泛^[4,5]。

本研究中2例为肿瘤终末期，快速生长的瘤体溃烂血管暴露致出血较剧烈；另2例为舌癌放疗1个月后肿瘤复发累及舌部血管，血管脆性增加引发大出血。因就诊及时未出现出血性休克情况，但常规加压及全身应用止血药物收效甚微，故急诊实施超选择插管栓塞术。栓塞前造影见瘤体位于舌动脉供血区域，且瘤体染色明显，部分对比剂溢出肿瘤，均明确责任血管为舌动脉。栓塞后显著出血得到快速停止，24 h内渐止，栓塞效果满意。

舌动脉超选择介入栓塞治疗的并发症发生率较低，主要包括栓塞后综合征如局部肿痛、声嘶等，异位栓塞如偏瘫、四肢肌力减弱等^[6,7]。超选择插管栓塞治疗成功的关键是要在DSA下明确病变的部位、范围、责任血管等。在超选择插管中应将导丝尖端深达出血部位的靶血管^[8]。因舌癌肿瘤的终末期及放疗后血管破坏致血管暴露，建议使用永久性栓塞材料，如线段、弹簧圈等。为防止颅内外血管交通，发生误栓，建议颗粒状栓塞剂直径大于300 μm且使用过程中采用少量多次装填栓塞剂；栓塞结束前再次造影观察瘤体着色及对比剂外溢，证实成功、效果满意后方可拔除导丝，常规处理加压穿刺点^[9,10]。本组4例治疗后未见明显瘤体再出血、口底肿胀及声嘶、偏瘫等中枢神经系统症状，无意外栓塞发生。在随访过程中仅1例患者于治疗后半年出现舌部瘤体轻微出血，局部加压处理后改善。

DSA下介入栓塞治疗对于操作困难部位及致命性口腔颌面部大出血的诊断治疗有定位明确、创伤小、止血迅速、并发症少等特点，对于休克或重症患者在纠正休克的同时可耐受，所以超选择栓塞术可作为治疗口腔内动脉急性出血的一种有效方法。