全生命周期的龋病管理

龋病是最常见的慢性细菌感染性疾病，严重危害人类口腔健康和全身健康。目前患龋率和龋病发病率居高不下。Lancet公布的全球疾病负担研究数据显示，2016年全球328种主要疾病中恒牙患龋率位列第一，恒牙龋发病率位列第二，乳牙龋发病率位列第五^[1]。我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，12岁儿童恒牙患龋率为34.5%，较10年前上升了7.8%；5岁儿童乳牙患龋率为70.9%，较10年前上升了5.8%，且农村显著高于城市。

人群中普遍存在龋病风险差异。报道显示美国5岁以下人群中，75%的龋损发生在8.1%的人群；6岁以上人群中，75%的龋损发生在33.0%的人群；龋病高风险人群充填体年均失败率为普通人群的2至3倍^[2]。因此，随着口腔医学向龋病早期诊断和预防的方向发展，采集分析风险信息，预测人群的龋病风险，特别是高风险人群，有针对性地实施无创、微创、有创的递进式龋病防治技术，已成为现代龋病临床治疗的趋势^[3,4]。

龋病管理是以龋病风险评估为基础，通过龋风险评估方案识别龋病高风险人群，采取相应的预防或治疗措施调控影响龋病发生发展的多种因素，恢复口腔微生态平衡，进而控制龋病进展和恢复牙齿结构与功能^[5,6]。20世纪初已有学者提出以风险调整为基础的龋病预防策略^[7]，近10年来基于风险评估的龋病管理，以及通过调控龋病危险因素控制龋病进展已成为研究热点^[4,8]。

《中国防治慢性病中长期规划》（2017—2025）中提出，要控制慢性病的危险因素，加强健康教育，强化规范诊疗，促进医防协同，推动实现人民全生命周期健康。全生命周期健康战略的提出成为慢性病防控的关键契机^[9,10]。

现基于全生命周期的慢性病管理策略，提出全生命周期龋病管理的理念：针对不同年龄阶段和生理特点，进行龋病的群体管理；针对不同风险因素和风险程度，进行龋病的个性化管理，以期最终实现控制龋病进展并重建牙齿结构与功能的目标。

一、基于年龄阶段和生理特点的龋病群体管理

全生命周期可分为孕前期、孕期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期、青少年期、青春期、中年期、更年期、老年期及临终期^[11]。现结合龋病的流行病学调查结果，重点阐述各生命周期中龋病好发群体的龋病管理。

（一）孕前期

规范口腔健康教育并建立口腔健康档案。应了解不良口腔卫生状况可能导致的危害（如龋病、妊娠期龈炎等）及其可能对胎儿的影响（早产儿、低出生体重儿、婴幼儿龋风险增加等）；同时由于妊娠期激素水平改变，偏食及饮食次数、数量的增加使孕妇口腔卫生状况变差，易患龋病和牙龈炎等口腔疾病。应加强口腔卫生护理，强化掌握正确的刷牙方式；使用含氟牙膏、含氟漱口水及局部用氟，使用牙线清除牙齿邻面菌斑。建立良好的饮食习惯，合理膳食，避免过量摄食酸性食物，慎用药物，戒除烟酒，预防感染性疾病。备孕期应进行全面的口腔检查和治疗，消除孕期发生口腔疾病的隐患^[12]。建议准备怀孕的女性在怀孕前6个月进行一次全面的口腔检查，彻底治疗龋病等口腔疾病^[13]。

（二）孕期

1．妊娠期是胎儿牙齿发育的关键阶段：

妊娠期女性应补充叶酸、蛋白质、维生素及钙、磷、铁等营养物质，营养物质摄入量不足将影响胎儿牙齿发育，导致胎儿牙釉质或牙本质结构异常，低出生体重儿与牙釉质发育缺陷密切相关^[14]。

2．口腔卫生护理要点：

孕期应注意掌握正确的口腔清洁方法，使用不含蔗糖的口香糖（如木糖醇口香糖）清洁牙齿。对高患龋风险且口腔卫生欠佳的孕妇，应重点进行口腔卫生教育和治疗，以减少患龋风险^[15]。

3．口腔治疗时期：

孕早期（前3个月）是胚胎发育的关键时期，易流产，此阶段不建议进行口腔治疗，对较严重的口腔疾病应择期治疗。孕中期（4~6个月）是治疗口腔疾病的相对适宜时期；孕晚期（7~9个月）子宫较敏感，外界刺激易引起子宫收缩，治疗时的卧姿易使孕妇出现躺卧性低血压，应尽量避免口腔治疗^[13]。

（三）新生儿期和婴幼儿期

新生儿期和婴儿期指0~3岁的儿童。乳牙萌出前，由家长将消毒棉、湿纱布套在手指上擦拭舌头及牙龈处奶渣，防止细菌滋生，降低或延缓龋病的发生。乳牙萌出后，应避免幼儿长时间口含装有甜奶或饮料的奶瓶，以减少婴幼儿龋。不推荐使用婴幼儿安抚奶嘴，停用安抚奶嘴的最佳时期取决于婴幼儿生理和心理的成熟度，建议2周岁左右停用^[16]。家长应注意喂养卫生，纠正不良的喂养方式，避免将口腔中的致龋菌传播给婴幼儿。对6个月至1.5岁的婴幼儿，家长可用清洁的纱布或婴幼儿专用指套牙刷蘸温开水清洁孩子牙齿外侧和内侧面。1.5至3岁的婴幼儿可开始使用牙刷，主要由成人协助完成，家长应培养孩子对刷牙的兴趣，使其养成良好的口腔卫生习惯^[17]。

6个月左右乳牙萌出时建议进行1次口腔健康评估。在第一颗牙萌出的6个月内建议由儿童口腔医师检查，评估其患龋病的风险，制定有针对性的口腔卫生指导方案，如发现龋病应及早诊治，并在此后每半年检查1次牙齿，对高患龋风险的婴幼儿还应定期涂氟^[17]。

（四）学龄前期和学龄期

学龄前期和学龄期是指3~12岁的儿童，此时期口腔变化为乳牙萌出、建立咬合及乳恒牙替换。

1．3~6岁儿童：

家长及幼儿园老师可以教儿童使用"画圈法"刷牙。家长使用含氟牙膏每天帮孩子刷牙直到其上小学^[18]。3~6岁是儿童患龋的高峰期。该阶段牙弓开始发生变化，出现生理性间隙，易造成食物嵌塞，引发邻面龋，此时期家长和孩子应学会使用牙线。龋病长期未得到治疗可导致儿童偏侧咀嚼，双侧面部发育不对称；还可影响恒牙的正常发育和萌出。龋病早期治疗时间短、痛苦小、效果好、花费少。因此，提倡学龄前儿童每6个月接受1次口腔检查^[16]。可对3~4岁有深窝沟龋或患龋倾向的乳磨牙进行窝沟封闭^[17,18]。在进行口腔健康检查的同时，医师应提供有针对性的专业指导，增强家长和孩子的口腔健康意识^[19]。

2．6~12岁儿童：

此阶段最大的变化是乳恒牙替换。第一恒磨牙是最早萌出的恒牙，其咀嚼功能最强，也最容易发生龋病，甚至造成过早脱落，因此保护儿童的第一恒磨牙极为重要。窝沟封闭是预防恒磨牙窝沟龋的有效方法^[20]。学龄前和学龄期开始牙列替换，是人体生长发育的旺盛时期，应以托幼机构和学校为重点加强对龋病的预防及健康生活方式的培养^[21]。

（五）青春期

青春期为12~18岁的青少年。此时期除智齿外恒牙一般已萌出，但形态和结构尚未完全成熟，颌面部正在生长发育，恒牙患龋率高，发病时间早，由于年轻恒牙牙体硬组织矿化程度比成熟恒牙釉质差，牙齿萌出暴露于唾液中两年后才能完全矿化，所以在恒牙萌出的两年内易患龋，且龋损进展快；年轻恒牙髓腔大，髓角高，牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，易造成牙髓炎和根尖周炎。

应坚持每日早晚刷牙、饭后漱口，建议选择适合自己、刷头小、刷毛柔软的保健牙刷，采用改良巴氏刷牙法，避免"拉锯式"横刷法，每次刷牙不少于3 min，使用牙线清洁牙齿邻面^[22]。

建议恒牙萌出后及时进行窝沟封闭，可遵医嘱配合局部用氟^[23]。控制糖摄入量和摄入频率。发现龋齿尽早治疗；若有恒牙未萌出应进行X线片检查，早期发现问题及时处理。建议每6~12个月进行1次口腔检查^[24]。

学校口腔卫生保健是青少年龋病管理工作的重要组成部分，学校应做好教师口腔保健基本知识和基本技能的培训，保证口腔健康教育与学生所接受的普通教育同步，并将相关内容纳入学生课程，运用多种健康教育形式进行宣教^[25]。

（六）成年期

成年期为18~65岁的成年人。做好自我口腔护理，养成良好的卫生习惯是此年龄段人群预防龋病的有效措施。应根据风险评估等级对患龋的成年人采取不同的管理措施，包括诊室干预措施和家庭干预措施（表1）^[26,27]。

（七）老年期

老年期是指65岁以上的成年人。老年人患龋率较高，根面龋多于冠部龋，发生率与年龄呈正相关^[28]。老年人龋病多发展缓慢隐秘，早期自觉症状不明显，出现疼痛等明显症状时已累及深层牙本质甚至牙髓，造成牙髓炎和根尖周炎^[26]。

预防根面龋的措施包括：使用含氟牙膏、局部用氟、使用保健牙刷及用正确的方法早晚刷牙^[29]。

老年人应提高自我保健意识，注重个人口腔卫生。使用间隙刷、牙线、冲牙器等清除邻面、牙根面的食物残渣及菌斑。长期卧床者应加强口腔护理，对生活不能自理或手功能障碍的老年人可选用电动牙刷。建议最好1年2次，至少1年1次进行口腔检查及牙周洁治^[30]。

老年人龋病管理工作的重点除龋病预防和早期治疗外，各级政府、卫生部门和口腔医务人员还应重视防止龋病带来的功能障碍和加强牙齿功能的恢复措施，以提高老年人的生活质量，实现牙龄与寿龄一致^[25]。

二、基于风险因素和风险程度的龋病个性化管理

龋病的个性化管理是以个体龋病风险评估为基础。随着口腔医学向龋病早期诊断和预防的方向发展，采集分析个体龋病风险信息，预测个体龋病风险等级，有针对性地实施无创、微创、有创的递进式龋病防治技术已经成为现代龋病防治的趋势^[3,12,31]。

（一）龋病风险评估的概念

龋病风险评估能确定个体在一定时间内发生新龋的可能性，其概念包括：①辨别出最可能患龋病的个体；②为这些个体提供合适的预防和治疗方法以阻止龋病的发生和发展^[31]。

龋病风险评估可以帮助临床医师分析龋病的发病原因，有助于确定随访频率及治疗方案；风险评估结果也会影响治疗过程中充填材料的选择及窝洞预备方案的设计。此外，风险评估过程和结果有利于口腔卫生宣教和医患沟通，提高患者的依从性，进而提高龋病的管理效果。基于龋病风险评估的龋病管理有利于控制危险因素，加强健康教育，强化规范诊疗，促进医防协同及实现人群全生命周期口腔健康。

（二）风险因素分析

龋病风险因素包括致龋的危险因素和保护因素，前者可以增加龋病发生的可能性，在缺乏或去除后可以减少龋病的发生，后者可以减少龋病发生的可能性，在缺乏或去除后可增加龋病发生。

1．社会、经济与教育因素：

个体依从性和龋病风险行为管理受社会经济地位与教育水平的影响，良好的依从性与行为管理能有效降低患者的患龋风险。社会、经济与教育情况在群体水平具有一定的预测性，但在个体水平通常不太准确。

2．全身因素：

个体的全身健康状况可影响患龋风险。例如接受放疗或化疗的患者免疫功能受损，进而导致其患龋风险升高。对免疫功能降低的患者需采取更多预防措施，其中包括更频繁的复诊。

3．口腔局部因素：

口腔局部因素是直接判断龋活跃性的重要参考指标，可为临床医师制定治疗方案提供有益参考，是龋病风险评估中的重要因素。口腔局部危险因素包括可见的龋洞、白垩斑、釉质棕色斑块、根面暴露、深窝沟、固定或活动义齿、正畸托槽、接触不良及存在悬突的不良修复体等^[28]。

4．唾液因素：

唾液能抑制、稀释及杀灭细菌，缓冲细菌产生的酸并为脱矿的釉质提供再矿化所需的钙磷离子。唾液分泌减少者更易患龋，口干症人群的唾液分析结果可以作为龋病风险预测因素，尤其适用于牙龈退缩的老年人群根面龋的风险预测^[32]。

5．微生物因素：

微生物是龋病发生的主要病因。微生物通常以牙菌斑的形式存在于牙面，因此牙菌斑的聚集量及位置是龋病风险评估的重要因素。利用补充实验分析菌斑生物膜中的细菌组成有助于确定患者的龋病风险水平。CAMBRA、CAT、Cariogram等龋病风险评估系统均将唾液或牙菌斑中的变形链球菌和乳酸杆菌作为检测指标^[27]。

6．氟保护因素：

氟化物能增加牙体组织抑制脱矿的能力，降低龋病发病率。因此，氟化物的使用情况是龋病风险评估的组成部分。氟保护因素包括氟使用频率及使用形式，如含氟牙膏、含氟漱口水、饮水加氟、定期专业用氟等^[6]。

7．饮食因素：

过量和频繁摄入蔗糖可为产酸耐酸菌定植提供有利条件，可使致龋菌数量和代谢产物明显增加，打破口腔微生态平衡，降低牙菌斑生物膜pH值，增加患龋风险^[28]。

（三）风险评估系统与个性化管理

龋病是一种受多因素影响的牙体硬组织疾病，理想的龋病风险评估系统应具备高效性、可靠性，以及使用简便、花费低等特点。龋病风险评估的提出是基于龋病平衡的概念，导致牙齿脱矿的危险因素和促进牙齿矿化的保护因素之间的平衡关系决定了个体新龋发生的风险^[28]。相对于使用单个或几个风险因素的预测方法，使用龋病风险评估系统能更准确地预测龋病的发生，其准确率为60%~90%。最常使用的龋病风险评估系统见表2。

实施时应首先利用风险评估系统区分个体龋病风险等级，根据评估结果确定个体的龋病风险等级，进行以风险控制为主的个性化分级管理。

三、做好全生命周期龋病管理的建议

全生命周期龋病管理理念的提出，为龋病的群体预防和个体治疗提出了新的思路和方向。为做好全生命周期龋病管理，建议：①建立并实施覆盖全生命周期的龋病管理体系及策略；②建立覆盖全生命周期的龋病管理档案，借助信息化手段连续观察全生命周期的生长发育、口腔健康与龋病状况，探索龋病综合病因的积累效应规律并制定有效的应对方案；③建立适合我国人群特点的龋病风险评估系统，采取措施重点控制可防控的龋病风险因素；④强调医院与个人共同承担责任，医院着力营造健康的支持性环境和社会氛围，着力解决健康服务可及性问题，个人应加强对自己和家庭口腔健康负责的意识并积极采取行动；⑤提倡健康的口腔生活方式，通过"减糖"传递合理膳食的健康理念^[40]，培养科学规范的口腔保健行为。