牙髓根尖周病是一类由微生物引起的牙髓根尖周组织感染性疾病，通常采取根管治疗术能实现患牙的疾病治愈和保存。目前临床流行病学研究显示，根管治疗的成功率为90%左右^[1,2]。失败的患牙可以通过非手术根管再治疗术和根尖手术进行治疗。对临床上通过非手术根管再治疗术仍无法解决的病例，以及根尖外科手术路径建立困难的患牙，可以通过意向性牙再植术保存患牙。

意向性牙再植术的开展已有近千年的历史。11世纪Abulcasis首先报道1例意向性牙再植病例，之后陆续有相关的病例报道。1890年Scheff首次将患牙牙周条件作为意向性牙再植术的考虑因素^[3]；1964年Counsell^[4]报道2例意向性牙再植术病例；1982年Grossman系统性地提出"意向性牙再植术"（intentional replantation）或称"刻意性牙再植术"的明确概念^[5]。意向性牙再植术是指为保存天然牙将牙髓根尖周病患牙完整拔除，在体外对牙根进行检查并评估，进行根管处理与充填，去除病变感染组织和阻断感染源，然后将患牙植入原牙槽窝内，从而达到控制感染、保存患牙和恢复咀嚼功能的目的^[6]。随着根尖外科手术理念的更新和生物材料的发展，意向性牙再植术的治疗效果非常明显，疗效可以预期，其作为根管再治疗及疑难病例的保牙治疗手段已逐渐被认同。

包括对根管再治疗时根管系统通路无法重建的患牙，以及采取非手术治疗疗效不肯定而患者愿意选择该项手术的患牙^[7,8]。

患者开口度小、颊脂垫厚、前庭沟过浅、下颌升支外斜线过粗、牙根尖向舌侧倾斜，均可导致下颌磨牙特别是第二磨牙根尖手术通路建立困难^[9]。

上颌磨牙区应关注与上颌窦的关系，有些牙根已伸入上颌窦内，有些上颌窦底凹陷进入上颌磨牙根分叉外或牙根颊侧，此时根尖手术通路可能导致上颌窦穿孔^[10]。下颌磨牙应关注下牙槽神经管与根尖的距离，下颌前磨牙应关注颏孔与牙根尖的距离，如果距离太近则手术入路造成神经损伤的风险高，可导致术后麻痹。下颌切牙区应关注与舌动脉分支间的关系，两者间距离太近根尖手术时可能损伤舌动脉引起大出血。

包括根分叉穿孔并伴有牙胶尖误充填到根外的磨牙、磨牙根分叉侧的根管壁侧穿修补，采用体内根尖手术可能对牙槽骨和牙根破坏过多。

为减少创伤、避免去除健康牙槽骨，可选择意向性牙再植术。

如上颌侧切牙的畸形舌侧沟，可以在完成根管治疗后行意向性牙再植术去除沟内感染，并使用生物材料填补凹沟^[11]。

可试行拔除患牙，体外树脂粘接修补裂纹后再重新植入^[12]。

如果行根尖手术，在保证去除根尖3 mm后根管桩直接暴露，口内超声倒充填窝洞预备困难，选择意向性牙再植手术可在口外完成倒充填窝洞预备和充填。

是否患心血管疾病、糖尿病、免疫性疾病，是否长期口服或静脉注射双膦酸盐，是否长期服用或静脉注射大剂量皮质激素等，是否存在人工植体包括心脏瓣膜及人工关节等。

评估牙冠、牙根、牙周、根尖周病变等情况。为全面准确地评估牙齿及牙根的数目、分布及弯曲情况，避免拔牙引起牙根折断，术前应常规进行锥形束CT检查。

对采取非手术根管再治疗术和根尖手术不能保留的患牙，意向性牙再植术并非唯一选择，也可采取拔除患牙进行种植牙修复。循证医学研究表明，从患牙保存率看，单颗种植牙的留存率（>95%）好于意向性再植牙（89%），但后者的成本效用（cost-effectiveness）显著优于前者^[13]。因此在制定治疗方案时不仅需考虑效果，还应考虑患者的经济状况和治疗意愿。

行意向性牙再植术的患牙，因在拔牙过程中对牙周软组织存在机械性撕裂伤，患牙植入牙槽窝后牙周组织需重新生长，因此在术前不仅需清除患牙及其邻牙的牙菌斑，还应对牙周组织进行维护，使其保持健康状态。通常于术前1周行全口龈上洁治和龈下刮治术，并使用0.12%氯己定漱口水含漱。术前检查患牙的牙龈、牙周状态健康。

临床牙冠是意向性牙再植术拔牙钳作用的部位，直接影响能否完整拔除患牙，往往决定手术能否取得成功。由于患牙为死髓牙，牙体组织质地较脆，甚至可能存在牙根骨粘连，导致拔牙过程中牙冠或牙根折裂甚至折断，此时患牙只能拔除。术前应与患者充分交流沟通，以便发生上述情况后可得到患者的理解。对未行冠修复的患牙，可对牙体组织的缺损情况进行充分评估，在拔牙过程中拔牙钳的喙应尽量作用于靠近釉质牙骨质界的冠方。对已行牙冠修复的患牙，术前应与患者充分交流，告知患者在拔牙时牙冠可能被破坏或脱落而需要重新修复。

与外科拔牙不同，拟行意向性牙再植术的患牙拔除后需在体外治疗，之后还需重新植入牙槽窝内，因此拔牙技术的管理是取得良好治疗效果的关键。原则上应完整拔出患牙，同时使牙周组织损伤微创化，牙骨质、牙槽骨及牙槽窝无损伤，应维护牙周膜细胞的活力和完整性^[10]，为患牙植入后牙周组织再生奠定良好基础。临床上应选择专用拔牙钳或微创拔牙钳，将拔牙钳置于不触及牙骨质表面的牙冠处，然后轻微缓慢地颊舌向摇动患牙，同时适当旋转，使牙周膜逐渐撕裂水肿，牙齿松动，然后拔出患牙^[7]。

再植牙拔除是否使用牙挺曾引起争议，Guy和Goerig ^[14]提倡在使用拔牙钳之前先用牙挺挺松牙齿，但因牙挺可损伤牙周组织及牙根表面的牙骨质，可导致术后牙根外吸收^[15]，因此目前提倡拔牙时不使用牙挺^[16]。

拔牙过程一定要动作轻柔，不能将牙齿暴力拔出。如果操作不当可能造成牙冠或牙根折断而导致治疗失败，也可能造成牙槽骨破坏影响预后。

患牙拔出后牙槽窝四周应为完整的骨壁，其表面应被牙周膜完整覆盖，其内的牙周膜细胞是患牙牙周膜再生重建的主要种子细胞，为维护牙周膜细胞的活力和完整性不能用挖器或刮匙搔刮牙槽窝。根尖周肉芽肿如量少则可不处理，病变大则需要在显微镜下利用适当大小的挖器刮除；如果是根尖周囊肿，则可以在显微镜下利用适当大小的挖器剥离囊肿并取出，需注意在操作过程中挖器不要撞击牙槽窝壁。在体外操作时可用生理盐水湿纱布覆盖牙槽窝，预防口腔内唾液细菌和食物残渣等掉入牙槽窝内^[17]。

牙齿一旦拔出，在体外保持牙根表面湿润，维护牙周细胞的活力与健康，与意向性牙再植术的成功直接相关。目前采用的湿润液包括无菌生理盐水或Hank's平衡盐液，不宜使用无菌水或三用水枪内的水。临床上输送湿润液的方法包括将无菌纱球浸透液体，然后用手包住牙冠，使液体浸润牙根表面，或用注射器连续冲洗牙根，使牙根表面的牙周膜始终保持湿润状态。在体外操作过程中，对离体牙的握持除以上方法外，也可用拔牙钳的喙夹持住牙冠，注意不要伤及牙根表面的牙周膜和牙骨质。

有研究表明，术后发生牙根吸收与体外操作时间相关，时间越长发生牙根吸收的风险越高^[16]。因此，应尽量缩短牙齿在体外的治疗时间，时间越短则牙周膜细胞坏死的概率越低，再植后发生牙根吸收的风险越小。目前提倡体外操作时间应控制在15min以内^[15,16]。

20世纪70年代，一些学者认为将再植牙拔出体外只是为了处理牙根表面的缺陷和炎性肉芽组织，对牙根尖部不作处理。但患牙常因根管内感染引起根尖周组织病变，如不处理则患牙的病因无法消除，再植术后可能再次感染导致治疗失败，因此现代显微根尖手术都强调牙根尖部的处理^[16,17]。

利用显微镜可以对根尖部的操作更加精准，观察更细致。一般采用高速手机应用金刚砂车针或去骨钨钢钻，在生理盐水或Hank's液冷却下切除根尖部。一般建议根尖切除长度为3 mm，可去除绝大部分根尖分歧和侧支根管。根尖切除过少则可能残留根尖分歧或侧支根管，切除过长则影响患牙治疗后的冠根比例。如果根尖有吸收，可适当减少根尖切除量，如果铸造根管桩的末端距离根尖小于5 mm，则为了预备倒充填窝洞，在评估侧副根管的情况下可酌情切除根尖^[17]。

倒充填窝洞可沿根管走向制备洞深为3 mm的标准Ⅰ类洞，以保证倒充填材料的固位和边缘封闭。临床上可采用标号为黄色的金刚砂车针在无菌生理盐水或Hank's液冷却下预备，也可使用专用手术超声工作尖预备。在显微镜下检查根尖末端所有根管是否包括在内，牙根末端是否存在细小裂纹等。

意向性牙再植术的根管倒充填材料也随着口腔材料的发展而不同。银汞合金因其边缘密封性、金属离子使牙龈染色以及银汞合金的毒性，目前临床上已不使用。除银汞合金外，也有学者采用氧化锌丁香油粘固粉、玻璃离子粘固粉等倒充填窝洞。随着生物活性材料的出现及其在牙髓病治疗领域中的应用，倒充填材料也逐渐更换为具有生物活性的材料。由于生物活性材料不仅能严密封闭窝洞，还具有良好的生物相容性及诱导根尖组织再生的性能，因此推荐采用具有生物活性的材料倒充填窝洞^[16,17]。

在体外完成患牙的根尖部切除、倒充填窝洞预备及充填后显微镜下检查牙根表面感染是否去净、倒充填是否严密。拔牙窝内的血凝块可用吸唾器吸出，然后将牙齿沿牙长轴方向重新植入牙槽窝内，轻轻按压就位。为保证患牙完全就位，可在牙齿面放置一个纱球，嘱患牙轻轻咬合，此时可听到牙根就位时的咕咕声。患牙就位后，可用手指轻轻按压患牙颊舌侧骨板复位。

将棉球置于患牙面，嘱患者轻咬5min后观察患牙是否松动。对于患牙术后是否采用牙周夹板固位仍存在争议。有学者认为意向性牙再植患牙术后都需要牙周夹板固位，而另一些学者则认为如果存在Ⅰ~Ⅱ度松动，则不应进行牙周夹板固位，对Ⅲ度及以上松动需用不吸收缝线颊舌向或十字交叉缝合固位，或用牙周夹板固位。一般情况下，牙周组织的愈合和再附着形成在术后2~4周完成，因此建议在术后7~10 d拆除牙周夹板，但也有学者建议术后3~4周拆除牙周夹板。笔者建议对Ⅱ度以上松动患牙可采用牙周夹板固位，对Ⅰ度松动患牙则不建议使用牙周夹板固位。

由于患牙牙根尖已去除3 mm，因此患牙完全就位后其平面一般低于正常咬合面，与对牙脱离接触，不需要特意降低咬合；如检查出现患牙与对牙有早接触点，首先应检查患牙是否完全就位，如未就位则重新复位直至完全就位。

由于患牙是完整拔除经口外治疗后再次植入牙槽窝，术后初期牙周组织处于开放创伤状态，因此维护口腔卫生非常重要。除患牙及其前后牙齿外，其余牙齿应进行常规刷牙和牙线清洁；坚持用0.12%氯己定含漱液漱口，每天2~3次；术后1周内患牙不能咀嚼食物。如果术后疼痛明显，可口服布洛芬（300~600 mg/次，2次/d）。术后2周、1个月、3个月、半年和1年复查，必要时可延长复查追踪时间。

意向性牙再植术目前最大的问题是根外吸收和牙根粘连，术后根外吸收的发生率为3%~4.9%，牙根粘连的发生率为0~7%^{[16,17,18,19]}。有研究报道，在体外操作时间越短，发生牙根粘连和根外吸收的概率越低，一般操作时间应控制在15min以内^[16]。由此可见控制体外操作时间，维护牙根表面牙周膜细胞的活力，是预防意向性牙再植术后并发症的关键。发生根外吸收的患牙牙槽骨可代偿性替代，对后期牙种植术的骨量无影响。如发生牙根粘连，在无临床症状的情况下可继续保留患牙，成人意向性再植牙即使术后发生牙根粘连，也能存活5~20年直至牙根完全吸收，牙齿自然脱落^[20]。牙根粘连对处于发育期的儿童可影响牙槽突的生长造成骨缺失，而对于成年人牙槽骨则无影响。牙根粘连可能增加患牙的拔除难度，在拔出过程中需去除更多的牙槽骨，有可能影响牙种植的骨量。

图1，图2为1例37根管再治疗术后颊侧牙龈瘘道不愈，转诊行意向性牙再植术的临床病例。因该牙根管为C形，根管之间存在峡部，再次行非手术根管再治疗术疗效无法确定，因此为保存患牙可选择手术治疗。因37在口内位置较深，行显微根尖手术操作不便，同时该牙颊侧骨板厚，下颌升支外斜线越过该牙颊侧，建立到达根尖的手术入路受限，最后经充分沟通后患者同意选择意向性牙再植术。37术后半年颊侧牙龈瘘道愈合，无咬合不适，根尖X线片显示根尖下方透射影内有骨质生长。

意向性牙再植术临床疗效的评价分为术后1周的短期评价及半年以上的长期疗效评价。术后1周，着重评估手术牙的术前临床症状是否改善，包括疼痛是否减轻或消失、牙龈瘘道是否愈合；同时应评估患牙拔除过程对牙周组织损伤的愈合情况，包括术牙能否咀嚼、咀嚼是否疼痛不适或难以忍受、临床检查牙龈是否红肿、牙齿是否松动、有无叩痛、压痛等，牙齿与对牙是否存在早接触点，如有应进行调处理。长期成功疗效包括术牙无临床症状、无咀嚼痛、无松动、能行使正常的咀嚼功能；临床检查牙龈无红肿、无明显退缩、无叩痛、无松动；根尖X线片显示牙齿根尖周病变愈合、无新生病变、根周牙周膜间隙宽度恢复正常；牙根未见吸收、未见与牙槽骨粘连。

自从Grossman 1982年定义了意向性牙再植术以后，有关该手术治疗效果的报道很多，成功率为60%~100%。Mainkar^[13]通过严格的循证医学分析，意向性牙再植术的成功率达89.1%；Choi等^[7]追踪观察术后4.4年的成功率为91.2%；Raghoebar和Vissink^[21]追踪观察术后5.2年的成功率为86%。上述研究显示，意向性牙再植术实现了对判断为"无望患牙"的保存，是牙髓根尖周病患牙保存治疗手段的有益补充及最后一道防线，也是治疗疑难病例的必备技术。