根面龋是指发生于釉质牙骨质界下方的牙根部龋损，累及牙骨质和牙本质。根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，我国35至44岁的中年人群中，25.4%患有根面龋；65至74岁老年人群中，根面龋的患病率达61.9% ^［1］。随着口腔预防工作的深入开展，更多天然牙得以保留，同时社会人口老龄化，老年人根面龋发生率逐渐增加。因此，口腔医师需要对根面龋予以更多关注。

根面龋的主要病因是由细菌引发的根部牙体硬组织脱矿、溶解和破坏。在根面龋中，牙根面微生态发生改变，变异链球菌、放线菌和乳酸杆菌成为根面龋的优势菌，细菌代谢产酸，导致牙骨质和牙本质脱矿，有机基质暴露，牙本质和唾液中的基质金属蛋白酶、组织蛋白酶，以及宿主和细菌来源的胶原酶进一步降解牙根面暴露的胶原蛋白，形成根面龋^［2］。最新研究表明，真菌例如白色念珠菌通过改变口腔局部微生态环境提高口腔生物膜的致龋性，导致多菌种生物膜产酸增加，进一步加剧根面龋的脱矿程度^［3］。牙釉质在pH 值<5.5时可发生脱矿，由于牙骨质的矿化物含量低于牙釉质，当pH 值<6.4时，牙骨质即可发生脱矿，因此根面牙骨质龋通常进展较快^［4］。

年龄是根面龋的重要危险因素，随着年龄增长，老年人群的生理机能、心理状态和饮食习惯等均有明显改变，例如唾液流速变缓、流量减少、口腔卫生保健能力减弱，口腔局部义齿的使用，加之牙龈退缩、根面暴露、菌斑堆积和牙周支持组织丧失，都增加了根面龋的发生率，根面龋是口腔健康状况普遍恶化的重要表征。

大多数根面龋起始于裸露的釉质牙骨质界或牙根的颈三分之一处。在早期阶段，根面龋可能是一个或多个轮廓分明的变色区域，可被软垢和菌斑覆盖。牙根颈部外表面是薄的板层状牙骨质（图1A），矿化程度低；随着时间推移，由于细菌代谢产酸，变色区域的牙骨质快速脱矿软化，继而牙根表面有机基质降解形成根面缺损。缺损区可沿与根面垂直的穿通纤维向深层进展，也可沿牙骨质生长线向周围扩展，使表层牙骨质剥脱，形成浅碟状缺损。根面龋常位于龈下，不易被发现，初期患者无明显自觉症状，但牙骨质剥脱后根面龋可很快侵犯牙本质（图1B），患牙可出现与冠部龋相似的临床症状，临床上患者常以冷热刺激痛为主诉就诊。轻探时脱矿的牙骨质或牙本质质地松软，使用挖器可以去除片状牙体组织。如龋进程减慢，脱矿的组织再矿化后则探诊质地较硬、颜色变深。由于牙骨质生长线环绕牙根，因此相邻多个龋洞可逐渐融合，形成围绕牙颈部的范围较大的环形龋损。

根面龋可分为活动性龋和静止性龋。活动性龋表现为龋损进行性发展，需要医疗干预措施终止病损进程；而静止性龋则停滞不再进展或进展缓慢，通过日常使用含氟牙膏刷牙即可控制龋损^［5］。判断根面龋的活动性对治疗方案的选择有重要指导性，然而根面龋经常延伸至邻面或龈下根面，难以确定龋损的健康边缘，从而降低临床医师检测和对根面龋分类的准确性。临床检查中，利用探诊感受根部牙体组织的质地从硬变软是判断根面龋病变进展的最佳预测指标，然而探诊仍是比较主观的临床检查，在根面龋发展过程中，也容易忽略牙本质质地的微小变化，因此有学者提出更全面的根面龋评分体系，用以区别活动性根面龋和非活动性根面龋，从而有针对性地开展治疗^［6］。

该体系包含4个临床指标：①探诊，轻探龋损组织质地，分为坚硬（0分）、皮革样（2分）、质地软（3分）；②判断是否形成龋洞及龋洞边缘形态，未形成龋洞或龋洞边缘探诊平滑（1分）、龋洞边缘不规则（2分）；③根面龋与牙龈缘的距离，≥1 mm（1分）、<1 mm（2分）；④龋损组织颜色，深棕色/黑色（1分）、浅棕色/淡黄色（2分）。将各项得分累加得到总分，3~5分为非活动性根面龋，6~9分为活动性根面龋。临床上应重视活动性根面龋，及时采取有效的治疗方法和干预措施，阻止龋病发展。

针对该评分体系需要注意的是：使用锋利探针进行探诊可能对脱矿但尚未形成龋洞的早期根面龋造成不可逆的损伤，建议使用钝头探针轻柔探查可疑根面；牙龈上皮和暴露的牙根表面所包围的区域形成菌斑滞留区，产酸微生物易定植于此，导致根面龋的发生及发展，因此，根面龋越靠近龈缘，所处的微生态环境越复杂，龋的活动性越高；根面龋的颜色与根面龋活动性的相关度较低，一些活动性根面龋也可呈棕黑色外观。

牙齿硬组织的脱矿和再矿化是一个动态过程，在牙齿表面经常同时发生，所以理论上根面龋是可以预防的，即通过改变口腔内的脱矿环境促进再矿化。因此，口腔医师的目标应该是通过非手术措施控制根面龋，在预防工作实施前应尽可能避免侵入性治疗。根面龋的预防可分为以下3个阶段^［7］。

1. 一级预防：预防根面龋，即在根面龋发生之前进行的操作和程序。控制牙菌斑仍然是预防根面龋的关键举措，因此应开展多渠道口腔健康教育，宣讲早晚刷牙饭后漱口的重要性；推荐使用牙间隙刷、冲牙器等及时清除根面和牙间隙内的食物残渣；学会对可摘义齿和基牙的清洁；对执行力较差的老年患者，使用电动牙刷刷牙对菌斑的清除更有效。每年定期进行口腔检查1~2次，对根面龋做到早发现早治疗。

改善饮食结构，鼓励患者减少蔗糖和可发酵碳水化合物摄入，每天两次使用含氟牙膏刷牙。在社区一级预防中，公共水氟化计划有助于预防成人根面龋。氯己定能抑制菌斑生物膜的形成，且可以抑制锌离子和钙离子与基质金属蛋白酶结合，降低其催化活性，保护牙本质胶原蛋白^［8］。氯己定漱口水（0.12%）有助于预防龋齿，但长期使用可导致口腔菌群失调和牙齿的外源性着色，适用于行动存在障碍的老年人。对患龋风险更高的人群，如舍格伦综合征、接受过头颈部放射治疗的患者等，除上述举措外还可使用人工唾液弥补唾液分泌量和抗龋成分的不足。

玻璃离子水门汀（glass ionomer cement，GIC）不只用于充填治疗，一些流动性好的GIC可用于预防根面龋。将低黏度的GIC密封剂（GC Fuji Triage ^?）薄薄地覆盖于裸露的牙根表面，可形成物理屏障，防止细菌侵入牙骨质和牙本质小管以及菌斑附着，预防根面龋的发生^［9］。

2. 二级预防：阻止根面龋，即在根面龋的早期及时诊断，利用非侵入性方法阻止或逆转根面龋的进程。在一级预防的基础上，临床上可通过龋损改形或抛光改变根面龋的局部环境，使龋损处更易被清洁从而抑制龋损发展，也可以采用药物或口腔材料等非侵入的方法终止龋损进程或消除龋损，常适用于未形成明显龋洞的早期根面龋。

氟化物不仅可改变致龋菌斑生物膜的平衡，抑制糖酵解和细胞氧化的相关酶活性，减少乳酸形成，终止龋病进展，也可以进入牙体内部置换羟基磷灰石晶体中的羟基，形成更耐酸的氟磷灰石，增强局部牙齿结构、抑制脱矿，使龋不再活跃^［10］。使用浓度为12 000 mg/L的氟化钠凝胶涂布龋损处，每4个月1次，1年内能使活动性根面龋转化为非活动性龋^［11］。也有研究指出，每3个月使用1次22 500 mg/L 氟化钠可有效阻止根面龋的进展^［12］；也可使用含高浓度氟的GIC保护材料（GC Fuji Ⅶ）覆盖在有完整皮革化牙本质的初期根面龋病变上，促进其再矿化，从而避免更复杂的修复治疗^［13］。总之，经常使用低浓度含氟牙膏有助于防止新生根面龋，而高浓度的含氟药物和材料则能更好地使已脱矿的根面龋再矿化。

近年来，渗透树脂已被用于治疗尚未形成龋洞的牙釉质早期脱矿，其机制是低黏度高渗透性的树脂利用毛细作用渗入牙釉质的脱矿孔隙中，聚合后阻塞致龋的酸性物质和溶解矿物质的扩散途径。但关于渗透树脂能否用于根面龋的再矿化治疗研究较少。有学者提出利用盐酸酸蚀120 s可显著增加渗透树脂在根面牙本质的渗透深度，治疗早期根面龋脱矿和预防再脱矿，但盐酸对根面正常牙本质也有损伤^［14］。因此，关于渗透树脂能否用于根面龋治疗尚需更深入的研究。

总之，二级预防是阻止根面龋进展的有效举措，容易实施，过程也易被患者接受，推荐尝试使用上述方法治疗早期根面龋或停止活动性根面龋，如监测得当，有可能避免使用侵入性的三级预防手段。

3. 三级预防：修复根面龋，即修补龋损，恢复功能，消除疼痛，并防止其再发。根面龋如有以下情况：疼痛、敏感等主观症状；二级预防失败，根面龋发展；已形成龋洞的活动性根面龋；复发性根面龋；牙髓可能受累的根面龋；无法进行有效的菌斑控制；有美观诉求等^［15］，则需采用手术方法进行充填治疗，防止根面龋进一步发展，维护患牙的咀嚼功能。

（1）去腐：根面龋对冷热刺激敏感性高，采用高速牙钻去腐治疗前应告知患者可能出现的不适，操作过程中应动作轻柔，必要时可在局部麻醉下操作。

牙本质龋外层有细菌感染时应将其去除；内层存在脱矿和再矿化，无细菌感染，可以再矿化，应予保留以防止去腐时露髓。伴随牙髓的增龄性变化，老年人髓腔钙化缩小，图2为1例68岁女性患者根面龋，去腐后隐约可见髓腔形态，但洞底质地硬，未探及穿髓孔，牙髓活力电测试反应同对照牙，临床上应予以保护洞底深层牙本质。

对于老年人根面龋，多为口大底小的浅碟状龋坏，可以采用非创伤性修复技术（atraumatic restorative treatment，ART），即仅用手用器械去除龋坏组织，避免牙钻产生噪音给患者带来紧张感以及冷水对牙髓的刺激^［16］。但ART可能在洞缘遗留脱矿的牙体组织，导致微渗漏；或遗留龋坏组织，在洞壁内继续发展形成继发龋。应用化学去腐药物可以弥补ART的不足，伢典凝胶（Carisolv）的主要成分为次氯酸钠和多种氨基酸的混合体，可以选择性破坏龋洞腐质中的不饱和胶原纤维，软化龋坏牙本质，之后使用锐利的挖器轻柔去除即可^［17］。整个治疗过程不需要或只需要少量麻醉辅助去腐，疼痛程度低于传统牙钻去腐。此外，伢典凝胶去腐后牙体表面粗糙，且与牙钻去腐不同，伢典凝胶去腐不导致牙本质变性形成过厚的玷污层，有利于增强粘接效果^［18］。因此，ART联合化学去腐，可以简化治疗过程，降低患者的痛感和紧张情绪，尤其适用于全身条件较差或对口腔治疗恐惧的老年患者。

（2）术区隔离的方法：根面龋术区易受渗出的龈沟液污染，且龈壁可能被游离龈覆盖，术区可视范围小。如何有效暴露且隔离术区，防止修复材料与粘接过程受到唾液、龈沟液等影响，是根面龋治疗中的关键点和难点。

如果患者的牙周情况较差，牙龈炎、牙周炎导致的龈沟液渗出量增加，牙龈出血可使隔湿更加困难，在修复治疗前应先进行牙周治疗。

橡皮障法是最理想的术区隔离方法。如根面龋仅位于牙颈部，可以选用212或B4号橡皮障夹进行术区隔离（图2B）。如颊侧根面龋累及龈下，不利于放置橡皮障夹，可以参考Owens^［19］提出的方法，用平喙正畸钳将212号橡皮障夹的颊侧喙向根方弯曲，使其能稳定卡抱在龈下的牙面上，有效推开颊侧牙龈、暴露根面龋。该方法在前牙和后牙均适用。

排龈最常用的方法是机械排龈和化学药物排龈。排龈线是最常用的机械排龈法，内含止血和血管收缩药物以缓解牙龈出血，可获得0.19~0.23 mm的牙龈退缩量，牙根暴露者可获得的龈沟深度较浅，且易破坏上皮附着从而导致额外的创伤。化学药物排龈（如排龈膏）是更微创的排龈方法，其主要成分为高岭土和氯化铝，具有良好的收敛止血作用，牙龈退缩量为0.02~0.46 mm^［20］，但有报道显示排龈膏可能削弱自酸蚀粘接系统的粘接强度，使用后需注意冲洗和清理，或辅以磷酸酸蚀再次清洁牙面^［21］。

上述方法仍无法完善隔离的根面龋，需采用牙龈翻瓣的方法暴露术区，在牙龈上做两个垂直切口，及连接两个垂直切口的沟内切口，翻瓣暴露术区止血后完成根面龋充填，该方法具有一定的侵入性。

（3）修复方法：根面龋的边缘可能同时涉及牙骨质、牙本质和牙釉质，临床上尚缺乏能同时与这些组织产生牢固粘合的材料，因此修复往往具有挑战性。目前最常用的根面龋修复材料是GIC、树脂改良型GIC（resin-modified GIC，RMGIC）和复合树脂。

GIC能与牙体组织间形成化学性结合，无需使用粘接剂，尤其适用于不易隔湿的邻面根面龋或龈下根面龋，能抵抗一定的潮湿环境和牙面污染，并通过释放氟离子防龋，且费用较低，可以在口腔诊所和社区口腔保健中心等多数医疗机构中使用。但GIC的缺点是固化时间短，可操作性较差，溶解度高，易发生表面龟裂，若操作不当失败率较高。GIC充填后需要涂布保护剂（如凡士林），以防止材料在固化早期吸收水分而发生溶解，终末抛光应至少在GIC充填24 h后进行。

RMGIC结合了GIC和复合树脂的优点，具备释放氟和再摄氟的能力；与GIC相比降低了材料的溶解度，更耐磨；固化早期对水的敏感性降低，固化时间延长，便于操作；可以在固化后即刻进行抛光，更美观。此外，牙根易受力发生屈曲，为减少根面龋充填后材料脱落，应尽可能选择与牙体组织弹性模量相近的修复材料^［22］，因此，弹性模量较低的高黏度GIC和RMGIC被认为是修复根面龋较佳的材料选择^［23］。

与上述两种材料相比，大部分复合树脂不含氟，防龋性较弱。近年来，一些添加了甲基丙烯酸十六烷基二甲铵和无定形磷酸钙纳米颗粒的改性树脂能抵抗根面龋生物膜的酸性环境，促进钙磷释放，抑制脱矿，维持牙本质硬度，未来值得进一步关注^［24］。复合树脂与牙体组织之间的粘接强度高于GIC和RMGIC，且颜色与牙体相近，更适用于能严格控湿或同时累及牙釉质、影响美观的唇颊侧根面龋（图2C）。流体树脂弹性模量低，能缓冲和吸收应力，有研究认为与膏状树脂相比，流体树脂更适用于颈部或根面龋的充填^［22］。需要注意的是，复合树脂的聚合收缩可能引起边缘微渗漏导致继发龋，临床上应分层充填以降低收缩率。对于同时累及牙釉质和根面的龋坏，或根面龋部分位于龈下，为避免血液、龈沟液对复合树脂粘接的影响，可联合应用GIC和复合树脂分别修复根面及牙釉质龋损。

对于一些有认知障碍、身体衰弱、丧失行动能力或处于生命末期的老年人患有的多发活动性根面龋，围绕根面龋病变是否需要充填治疗的决策就不能只限于对病变本身的考量，还应基于患者的社会和个人背景以及从生命关怀的角度综合考虑，因此对于已形成龋洞的多发性根面龋的特殊老年患者，如何将活动性龋通过非侵入性手段快速转变为静止性龋更具实际意义。38%氟化氨银价格低、局部应用操作简单，银离子可抑制生物膜的生长，氟化物则可促进矿物质形成，银离子和氟离子也可抑制胶原酶活性，保护胶原免于降解，能较其他氟化物更有效地阻止根面龋的发展^{［25, 26］}。也有学者认为，氟化银与氟化氨银相比，对软组织的刺激性更低^［27］；氟化亚锡的锡离子能抑制基质金属蛋白酶，防止胶原降解^［28］；40% 氟化银与10%氟化亚锡联合使用能有效阻止根面浅表性大面积龋损的发展，被处理的根面龋可以长时间保持在完全静止的状态^［27］。在清洁干燥的根面龋上涂布40%氟化银1~3 min，再涂布10%氟化亚锡，可立即在病变部位形成黑色沉淀，该沉淀物在非龋损的牙表面上是暂时的，可被抛光掉或在几天内被磨损掉，2至5周后软化的龋坏组织脱落，留下坚硬的黑色磨砂样牙根表面，再覆盖高黏度GIC以遮盖着色根面。该过程操作时间短，基本无需钻磨，除可导致根面着色外，易于被患者接受，可为生命末期的老年患者根面龋提供适当的姑息性治疗。

综上，老年根面龋的患病率逐年提高，其独特的临床特征使口腔医师在精确诊治策略上存在困难，因而无法对这些可能存在行为和意识障碍的老年人群的根面龋做出最优化的治疗。因此，不断提升整个社会对老年人群口腔健康的关注，加强对根面龋的认识和重视程度，尽可能采用非侵入方法简化根面龋的治疗流程，制定根面龋标准化的防治方案，将是未来有效控制根面龋齿的重要举措。