龋病防治的临床难度评估

龋病是发生于牙体硬组织的慢性感染性疾病，龋病及其并发症可以加重或诱发全身疾病，是严重危害人体健康的重大口腔疾病，同时带来沉重的经济负担。近年研究发现，龋病具有以下3个特点：第一，龋病患病率高。2016年Lancet发布的全球疾病负担研究结果显示，在328种疾病中恒牙龋患病率排名第一，发病率排名第二^［1］。全球约24.4亿人患恒牙龋。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，5岁儿童乳牙龋患率为71.9%，比10年前上升5.9%，12岁儿童恒牙龋患病率为38.5%，比10年前上升9.6%^［2］。第二，龋病治疗率低。2010年，占全球人口9%的儿童口腔内存在未治疗的乳牙龋，而存在未治疗恒牙龋的人群占全球人口的35%^［3］。第三，龋病治疗失败率高。美国的龋病充填体5和10年的失败率分别为24%和41%，替换这些充填体每年的费用达50亿美元以上^［4］。为有效降低龋病的发病率，我国学者首次提出全生命周期龋病管理的理念，即针对不同年龄阶段患者的生理特点进行龋病的群体管理；针对不同风险因素和风险水平，进行龋病的个性化管理^［5］。在针对龋病患者的个体治疗和管理中，传统口腔修复治疗主要基于“钻-补”模式，缺乏基于风险评估和难度评估的龋病预防和治疗的完善管理。对患者进行龋病风险评估，分析并控制龋病发生的危险因素，制定基于龋风险评估的个性化龋病管理和治疗计划，已成为现代龋病防治的新趋势^［6］。根据全生命周期龋病管理理念，建立龋病防治难度评估系统，不仅可有效指导龋病的临床诊治和转诊，提供客观、科学的术前疗效预测，还有利于提高龋病的治疗质量和远期疗效；同时龋病防治难度评估系统也成为全生命周期龋病管理的重要内容。

一、龋病风险评估

龋病风险评估是龋病防治难度评估的重要环节。治疗前的龋病风险评估影响着龋病防治难度评分和分级治疗；完成治疗后的龋病风险再评估影响着龋病治疗效果及预后，是龋病管理的重要组成部分（图1）。

注：USPHS为美国公共卫生署

患者首先需经过全身及心理状况评估，方可进入龋病的诊治阶段。目前国际上已有应用较广泛的龋病分类和管理标准，2002年提出了国际龋病检测和评估系统（International Caries Detection and Assessment System，ICDAS）^［7］；2009年在原有基础上加入龋活跃性和非活跃性检测，形成龋病临床分类标准ICDAS-Ⅱ^［8］。国际龋病检测和评估系统协作委员会在ICDAS的基础上，提出国际龋病分类与管理系统（International Caries Classification and Management System，ICCMS）。目前龋病风险评估主要有如下系统。

1.美国牙科协会（American Dental Association，ADA）龋病风险评估系统：此评估系统由ADA于2004年提出，分为 0~6 岁和 6 岁以上两种表格，主要包括促进因素、一般健康情况、临床情况3个方面^［9］。促进因素是指可以影响龋病发生和发展的外来因素；一般健康情况是指患者的身体状况；临床情况是指与龋病直接相关的口内情况。该系统将龋病风险分为高、中、低不同等级，主要用于辅助口腔医师进行患者龋风险的临床评估。

2. 龋病风险评估工具（caries-risk assessment tool，CAT）：CAT由美国儿童牙科学会提出，分为

3种表格，①适用于0~3岁婴幼儿（非专业人员使用）；②适用于0~5岁儿童（专业人员使用）；③适用于6岁及以上儿童（专业人员使用）。CAT评估系统包括生物因素、保护因素和临床情况，多用于婴幼儿、儿童及青少年的龋风险评估^［10］。

3. 龋病风险评估和管理系统（caries management by risk assessment，CAMBRA）：CAMBRA由美国加利福尼亚牙科协会于2002年提出，而后经改良形成现有模型，分为 0~6岁和6岁以上两种表格，主要包括疾病指标、危险因素和保护因素3个方面^［11］。其中疾病指标是指临床观察到的过去患龋情况、龋活跃情况、观察对象以及所处的生活环境；危险因素是指能促使患者在未来有新龋发生或现有病损进展后的生物因素；保护因素是指能降低现有危险因素的生物因素或治疗方法。

4. Cariogram：Cariogram是由瑞典学者开发的电脑程序式龋病风险评估系统^［12］，所包含的龋病因素有9个方面，该系统可对输入数据进行加权分析，预测患者的龋病风险，以饼图呈现整体龋病风险；同时也可以展现不同风险因素的影响，推测个体未来一段时间内患龋的可能性，并提出有针对性的预防新龋的方法。

上述龋病风险评估系统主要可分为适用于0~6岁和6岁以上人群（表1，2），其中与成人龋病相关的因素CAMBRA系统涵盖的数量最多（25个），其次是ADA（19个）和Cariogram（9个）^{［13, 14, 15, 16, 17］}。与儿童患龋相关的因素CAMBRA系统同样纳入最多（20个），其次是CAT和ADA（14个），以及Cariogram（9个）。有研究发现，Cariogram对学龄前儿童患龋的预测效果有限，但在评估老年人患龋风险方面效果较好^［18］。Gao等^［19］发现，对3岁人群使用CAT和CAMBRA有高敏感性和低特异性，但不能有效预测新龋的发生，且这种低特异性可能过高估计儿童的龋病风险程度。

龋病管理对早期诊断、干预和预防高度重视，准确有效的龋病风险评估可为龋病的有效管理提供支持，从而有针对性地实施循序渐进式龋病防治手段^［20］。但目前针对儿童的风险评估方法准确性仍较低，还缺乏针对低收入人群的风险评估方法，各评估系统均存在一些不足，适用范围有一定的局限性^{［21, 22］}。因此，在评估龋病风险时，应根据患者年龄段、地区患龋风险等具体情况选择适合的评估方法或进行适当调整。目前国内尚缺乏涵盖多因素的龋病风险评估系统，现有龋病风险评估系统是否适用于国内仍需更多的验证研究。

二、龋病治疗的难度评估

现代龋病病因学认为龋病是敏感的宿主、口腔微生物、碳水化合物以及一定的时间4个因素相互作用的结果，其疗效与全身及口腔状况密切相关。虽然已有相对完善的龋病管理系统，但尚缺乏对龋病治疗难度的评估。我国学者在分析龋病治疗难度的基础上，提出龋病防治难度评估系统，以指导龋病的临床诊治和转诊，提供客观的术前疗效预测，以利于医患沟通，并提高龋病治疗质量及远期疗效。影响龋病治疗难度的因素主要包括全身因素、口腔局部因素、个体龋易感性、技术准确性、陈旧修复体再处理等多种因素^［23］。为方便临床应用，已用于临床的龋病治疗难度评估表首先从4个方面对治疗难度进行评分，即龋损因素、技术因素、修复充填史和附加因素。其中龋损因素包括累及牙面及龋损深度，这些因素直接影响龋病治疗的难度和治疗决策；其次，随着材料和方法的不断发展和进步，增加了龋病治疗的技术敏感性，所以技术因素部分将临床上常用的非手术治疗、充填修复治疗、间接修复治疗等主要技术进行了难度评分；继发龋与陈旧修复体的处理是影响龋病治疗的难点之一，因此充填修复史和充填失败史也是难度评估的主要内容之一；其他因素如张口度、咽反射、唾液分泌量和牙科恐惧症等可直接或间接影响龋病治疗难度，所以将其作为龋病治疗难度评级的附加因素进行评分。

根据治疗难度不同每一项分为1~3级；综合单项评分后将治疗难度综合评分分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，接诊医师也按技术熟练程度分为A、B、C级。具体分级如下。

Ⅰ级：术前评估显示病例难度小，其所有难度因素均符合龋病防治难度评估表的1级难度，低年资医师也能胜任该难度病例的诊治。Ⅰ级难度分级患者转诊至A级医师，即由全科医师进行防治。

Ⅱ级：术前评估显示病例难度较大，有1个难度因素符合龋病防治难度评估表的2级难度，即使有经验的医师诊治此类病例也面临挑战。Ⅱ级难度分级患者转诊至B级医师，即由牙体牙髓专科医师进行防治。

Ⅲ级：术前评估显示病例难度较大，有2个及以上难度因素符合龋病防治难度评估表的2级难度，或1个难度因素符合评估表的3级难度，若想达到理想治疗效果，即使有经验丰富的医师也面临挑战。Ⅲ级难度患者转诊至C级医师，即由龋病临床专家进行防治。

三、龋病治疗后的评估与管理

龋病预防是龋病管理的重要方式之一。口腔医师应指导患者控制龋活跃性，避免充填治疗，达到保护天然牙的目的。当龋损不可清洁且不适于采用非手术治疗时，推荐采用充填修复治疗^［24］。患者完成龋病治疗后，需进一步加强管理以提升龋病治疗的预后，降低新的龋损发生风险。龋病风险评估贯穿龋病治疗前后的整个管理过程，如CAMBRA在实践中要求临床医师根据评估患者的龋病风险（低、中、高、极高），提出专业口腔保健建议，实施相应的管理措施（表3）^［25］。完成龋病充填修复治疗的患者，应在一定时间（1、6、12个月）后对修复体进行复查，同时采用改良美国公共卫生署标准评估治疗效果，根据评分并结合龋病风险评估制定相应的治疗和管理措施^［26］。

四、展望

开展全人群、全生命周期的龋病管理对维护口腔健康和全身健康、守护天然牙意义重大^{［27, 28］}。随着新的诊断和治疗技术的进步，如声波和光学诊断、三维打印及数字导航技术的不断发展，龋病防治的临床难度评估系统将进一步完善。基于龋病病因学和发病机制研究的进展，龋病核心微生物组被认为是影响龋病发生发展的主要菌群，也是调节龋病失衡微生态的关键作用靶点，并有望成为龋病风险评估的主要微生物学评价指标^{［29, 30, 31, 32］}，随着微生物群落研究的不断深入，以及机器学习的应用，可以利用微生物群落大数据开展龋病预测的探索，这也将进一步丰富临床龋病防治评估和管理。由于我国患龋率依然居高不下，因此需要有效整合家庭医生、社区医生、口腔全科医师和牙体牙髓专科医师组成的龋病防治团队，结合群体管理和个性化治疗，通过风险评估和治疗难度评估共同组成的龋病防治难度评估系统，开展分层分级诊疗，推广全生命周期的龋病预防和管理，更高效地利用医疗资源，实现龋病的有效防治。