基于龋风险评估的龋病治疗计划

龋病是口腔生物膜菌群生态变化引起的疾病^［1］，是一种多因素、呈动态变化的疾病过程。由于可酵解水化合物的频繁摄入，刺激共生的稳态微生物菌群变成产酸性、耐酸性细菌占优势的菌群，生物膜活性的变化引起脱矿与再矿化失衡，导致牙体硬组织脱矿，临床表现就是龋损。

尽管世界许多地区的龋病发病率显著下降，但龋病仍是全世界的主要公共卫生问题，影响着数十亿人的口腔健康^{［2, 3］}。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，5岁儿童乳牙患龋率为70.9%，比10年前上升5.9%，12岁儿童恒牙患龋率为38.5%，比10年前上升9.6%，35~44岁成人恒牙患龋率为89.0%^［4］。近10年来我国居民口腔健康行为状况有一定改善，但龋病高发的状况没有改观。

一、龋损的分类与活跃性

龋病是一个动态的发展过程。如果龋损的脱矿过程正在进行中，即钙磷离子快速丢失，称为活跃龋；一旦脱矿过程停止，即化学反应已终止，则称为静止龋。龋损活跃性可根据表面特性分类。活跃性龋损釉质多呈白垩色或黄色改变，表面光泽度丧失，探诊质地较软，常位于牙齿的窝沟点隙处及龈缘、邻面接触点附近，常有牙菌斑覆盖；牙本质龋常呈浅褐色，探诊质地软，呈奶酪样，易碎。静止龋牙釉质常呈白垩色或褐色，表面光滑，探诊质地较硬，表面无明显牙菌斑覆盖；牙本质常呈深褐色，探诊质地坚实呈皮革样。

丹麦学者Nyvad于1999年提出龋损活跃性和严重程度的评分标准，具体分类及标准见表1^［5］。

2002年国际龋病研究专家及团体提出国际龋病检测和评估系统（International Caries Detection and Assessment System，ICDAS）^{［6, 7］}，该系统根据龋损进展严重程度在视觉特征上的微小变化分为0~6级，对龋损严重程度进行了有效分类，有助于龋病的早期诊断，但未涉及龋损活跃性。

Ekstrand等于2009年提出ICDAS龋损活跃性检测指标（ICDAS-caries lesion activity assessment，ICDAS-CAA），在ICDAS的基础上增加了其他3个临床指标，将4个指标合并计算评估龋损活跃性^［8］。根据龋损的视诊（棕色1分，白色3分，黑浸色/龋洞4分）、龋损部分是否有菌斑滞留（无菌斑滞留1分，有菌斑滞留3分）、龋损探诊（质地光滑2分，软化/皮革化4分）以及牙龈出血（牙龈健康0分，牙龈出血3分）的分值进行龋活跃性评估，总分≤7分为静止龋，>7分为活跃龋^［9］。

ICDAS系统在欧美国家广泛使用并不断完善，随后发展为国际龋病分类与管理系统（International Caries Classification and Management System，ICCMS）。ICCMS根据ICDAS对冠部龋口内检查分类及影像学检查分类，将龋病分为正常牙面（0）、早期龋（ICDAS 1~2）、中期龋（ICDAS 3~4）和晚期龋（ICDAS 5~6），结合龋活跃性分类，ICCMS的龋病诊断分类包括：无龋损、早期活跃龋、早期静止龋、中期活跃龋、中期静止龋、晚期活跃龋和晚期静止龋。

ICDAS-CAA的优点：①使用方便；②无需特殊器械；③可以随访追踪病损变化；④低成本。该系统也存在一些不足：①有一定的主观性；②使用前必须清洁牙面；③检查者必须进行培训和校准。

Nyvad标准和ICDAS-CAA均显示出相对良好的有效性。Nyvad标准显示敏感性为0.71，特异性为0.73~0.75，检查者内部再现性K值为0.68~0.80，检查者之间的再现性K值为0.74~0.90。ICDAS-CAA的敏感性在牙釉质为0.87，牙本质为0.60；特异性在牙釉质为0.50，牙本质为0.95；检查者内部再现性K值为0.11~0.96，检查者之间再现性K值为0.20~0.95。但在全科医师的日常实践中，Nyvad标准和ICDAS-CAA的数据很少被使用。尽管存在着不足，根据现有的循证医学研究证据，Nyvad标准或ICDAS-CAA是进一步开展体内研究的金标准^［10］。

龋损活跃性评估的临床意义在于，通过在临床检查龋损时识别活跃的病变，可以直接指导龋损管理，特别是进展程度严重的龋损，也可以进行随访监测临床干预对病变的效果。对于无龋洞的活跃性龋损，可对患者进行口腔清洁宣教，根据个体情况进行非手术干预（口腔卫生指导、局部使用氟化物），而静止龋除使用基本预防措施（含氟牙膏刷牙）外，并不需要手术干预。大量临床研究已证实非手术治疗可以有效控制龋损^［11］。一旦活跃性龋损扩展到牙本质，则必须进行修复治疗。对于活跃性龋损，需要制定联合治疗计划，即针对个体水平的龋病管理计划，以降低龋病风险，预防未来的龋损；同时还需要制定针对患牙水平的龋损治疗计划，包括非手术治疗和手术修复治疗，管理已有的龋损活性。

二、龋病治疗计划

治疗计划是一个序列化的过程，用于消除或控制致病因素、修复已有损伤、产生一个功能性和可维持的环境。具体步骤包括口腔检查、明确诊断、风险评估、决定治疗方案、明确替代方案以及患者参与的方案选择^［12］。

准确诊断是决策过程和制定个性化治疗计划的基石。在龋损水平，诊断过程应包括检测有无龋损、评估严重程度（龋损深度、有无龋洞），以及龋损活跃性（活跃或静止）。在明确诊断的同时，应对患者进行龋风险评估^［13］。

龋病管理包括控制龋风险因素和龋损管理两方面的内容。龋病管理以患者为中心，以龋病风险评估为基础，采取相应的健康促进、预防或治疗等综合性措施，影响龋病发生发展的多种因素，恢复口腔微生态平衡，进而控制龋病进展和恢复患牙的结构与功能^［14］。龋损管理是指采用干预措施使已存在的、不能自洁的活跃性龋损停止进展，旨在牙齿水平控制龋病的发展^［15］。

根据龋损位于不同组织（牙釉质或牙本质）和部位（如面、邻面和牙根），选择不同的干预措施^［16］。是否为活跃性龋损也影响病变是否需要干预治疗，活跃性龋损转变为静止龋可通过病变与唾液接触达到自洁，或通过干预性措施实现^［9］。

1.无洞型龋损：根据龋风险评估结果、龋损程度（ICDAS 1~2）以及龋损活跃性，制定个性化的龋病治疗计划，采取相应的龋病管理措施^［17］。龋洞未形成的静止龋无需手术治疗，而活跃龋根据龋损部位不同治疗方式不同^［9］。

窝沟封闭剂被认为是预防窝沟龋最经济有效的治疗方法^{［16， 18］}。根据2018年美国牙科协会系统评价和随后的循证指南，推荐使用窝沟封闭剂治疗无洞型窝沟龋^{［19, 20］}。窝沟封闭剂可单独使用或与5%NaF保护漆联合使用（每3~6个月涂1次）。系统评价证实，封闭剂与5%NaF保护漆联合使用是阻止或逆转无洞型窝沟龋的有效治疗方式^［20］。此外，5%NaF保护漆（每3~6个月涂1次），1.23%酸化磷酸盐氟化物（acidulated phosphate fluoride，APF）凝胶（每3~6个月涂1次）或0.2%NaF漱口水（每周用1次）也可作为无洞型窝沟龋的次优治疗策略。

对于无洞型邻面龋，推荐使用树脂渗透技术^［21］。无论单独使用渗透树脂，还是联合每3~6个月涂1次5% NaF保护漆，均能有效阻止无洞型邻面龋的进展^［20］。窝沟封闭剂也可用于无洞型邻面龋，但需要专用器械，技术敏感性高，临床操作较困难。

对于唇颊面或舌腭面的无洞型龋损，建议使用1.23%APF凝胶，每3~6个月1次，或5% NaF保护漆，每3~6个月涂1次^［16］。

为防止龋损发展和促进再矿化，多种形式的含钙产品应运而生。因含钙产品临床疗效有限，因此不能作为氟化物替代品用于无洞型龋损的治疗^［22］。

2.龋洞型龋损：对患者进行龋风险评估，根据风险评估结果给予指导以控制风险因素。根据病损程度及活跃性制定针对患牙的治疗策略。与无洞型龋损相比，龋洞型龋损的龋病管理内容增加了修复治疗计划。如果主要目的是阻止龋病进展，不考虑功能及美观的影响，一些未累及牙髓的龋洞型龋损可以暂时或永久性使用氟化银二胺（silver diamine fluoride，SDF）进行非修复性治疗。研究表明，每6~12个月的SDF治疗可有效阻止龋洞型龋损的进展^{［19, 20］}。然而非修复性治疗措施非常有限，且龋洞型病损一般缺乏自洁作用，多为活跃性龋损，因此修复治疗是龋洞型龋损的主要治疗策略，目的在于控制特定部位的生物膜，利用粘接材料封闭冠部，保护牙髓牙本质复合体，终止龋损活跃性，恢复牙齿功能、形态及美观。对于中期龋（ICDAS 3~4），可在控制菌斑、降低患者龋风险性和龋损活跃性的基础上进行微创修复治疗。

3.深龋：深龋的治疗原则包括终止龋病发展、促进牙髓防御性反应以及优先保护牙髓^［23］。深龋去龋时，应遵循微创及循序渐进的原则，以剩余牙本质的硬度作为评价去龋深度和范围的标准，推荐使用选择性去龋，尽量保留未脱矿或可再矿化的牙体组织，保留牙髓活力^［23］。

深龋可采用分次治疗技术（stepwise technique，SW）^{［24, 25］}，第1次治疗的内容包括预备牙釉质洞缘和侧壁至正常牙釉质和牙本质，髓壁保留韧化或皮革化牙本质，将氢氧化钙糊剂置于髓壁，以高黏度玻璃离子体（high viscosity glass-ionomer cement，HV-GIC）充填和封闭窝洞。嘱患者加强龋病管理措施，观察症状是否改善，如症状改善或无明显症状，则6~12个月复诊；如出现自发痛，则随时预约复诊。第2次治疗为初诊6~12个月后复诊，如症状消失，则去除全部GIC或仅在髓壁保留薄层GIC，使用选择性酸蚀粘接技术和复合树脂直接修复。术后实施常规龋病管理措施，根据龋风险评估结果进行定期复查。

另有研究表明可以省略第2次去龋步骤，因为其可增加露髓风险，且增加了治疗费用、就诊时间以及患者的不适^{［26, 27］}。一项随机对照试验结果显示，1和3年随访时SW组的成功率分别为93%和69%，而选择性去龋一步法组在1和3年的成功率分别为98%和91%，两组成功率差异有统计学意义可能是SW组中大量患者未完成治疗所致^［26］。

4.修复材料：直接修复材料主要包括GIC和复合树脂。银汞合金由于在生产、使用过程中产生汞的排放，联合国已制定并发布公约，要求采取措施逐步减少银汞合金的使用^［28］。修复材料的选择根据剩余的牙体组织、修复体大小、力、龋风险和美学等因素而有所不同^［29］。

GIC具有良好的生物相容性，能与牙体硬组织形成化学粘接，释放氟化物，可以预防继发龋^{［30, 31］}。近年来出现的HV-GIC，其粘接强度在正常牙本质和受累牙本质中相当，而树脂粘接剂与受累牙本质的粘接强度比HV-GIC与健康牙本质的粘接强度低^［32］，因此在选择性去龋至软化牙本质或韧化牙本质后，建议使用HV-GIC进行临时修复^［33］。放射治疗后导致口干的患者为龋风险高危患者，龋病发生率很高。多项研究表明，对这些患者使用HV-GIC进行修复治疗后修复体存活率良好，即使在对氟的使用依从性较差或修复体脱落的情况下也可预防继发龋^{［34, 35, 36, 37］}。对龋高风险患者，建议采用GIC修复，待龋风险因素控制后再行复合树脂修复。近期系统评价结果显示，HV-GIC与混合填料复合树脂修复体之间的失败率差异无统计学意义^［38］。

根面龋在老年人中高发，预防根面龋的发生比治疗更重要。根面龋一旦发生，由于进展较快，须尽快去除龋坏组织，保护牙髓。首选能释放氟化物的GIC进行修复。如果根面龋位于前牙区，考虑美观因素，可使用GIC衬洞后，以复合树脂直接修复。

对于前牙龋损的修复，应注意采用美学修复的方式恢复患者的美观。复合树脂修复具有微创、可修补及美观等特性，常用于前牙缺损修复。复合树脂充填时，当龋坏累及切角时，可利用导板，用膏状复合树脂或流动复合树脂恢复舌侧壁。在舌侧壁上以牙本质色树脂恢复牙本质，透明色树脂恢复切缘，牙釉质色树脂恢复牙釉质面。

后牙修复常规选择复合树脂，特殊情况下也可使用GIC。可根据窝洞部位和深度，选择不同类型的复合树脂材料。浅窝沟龋可采用流动复合树脂材料^［39］，对于深度>2 mm的龋洞，可选择高黏型及黏度可变型大块树脂一次性充填，而低黏型大块充填树脂具有较大的流动性，力学性能低于高黏型，在充填后表面仍需覆盖一层传统复合树脂，临床操作上至少需两次充填才能完成，增加了操作步骤。

综上，口腔医师应在充分评估龋病风险、龋损程度及活跃性的基础上制定个性化龋病治疗方案（图1）^［40］，为患者提供有针对性的个性化诊疗。

三、结语

从牙体牙髓病学专业角度出发进行分析，我国龋病发病率居高不下的原因如下：①患者就诊时未对其进行龋风险因素评估，也未进行龋损活跃性评估；②口腔医师在接诊检查时忽略了未形成龋洞的早期龋，也无针对性治疗计划，未能及早终止早期龋的发展；③未根据患者的评估结果制订个性化综合治疗计划，也未针对个体实施有效的龋病管理措施。

目前国内对龋病治疗计划的关注相对较少，口腔医师更专注于复杂的牙体修复技术。因此，制定龋病的治疗计划需要口腔医师在对龋病的病因学和病理学充分了解的基础上，在个体层面认识和评估龋病风险；在牙齿层面评估龋损的活跃性。在此基础上制定个性化龋病治疗计划，包括控制龋风险因素、预防性治疗方案、非手术治疗方案、修复治疗方案以及针对不同风险采用不同频率的随访监测，恢复口腔微生态平衡，进而控制龋病进展和恢复患牙结构与功能，进一步促进我国民众的口腔健康。