牙髓钙化的病因、诊断和治疗策略

牙髓钙化在临床上较常见，发生率为12%~63.6%，随着年龄增长牙髓钙化的发生率呈上升趋势^{［1, 2, 3, 4, 5, 6, 7］}。牙髓钙化分为两种形式：一种是结节性钙化，即髓石；另一种是弥漫性钙化。前者又可分为附壁髓石和游离髓石。临床上较多见的是牙髓病伴牙髓钙化。牙髓钙化可造成根管狭窄甚至闭塞，是导致根管治疗困难的最常见原因^［8］。钙化根管治疗的失败率可达20%~70%^［9］，提高牙髓钙化患牙的治疗成功率是根管治疗领域的热点问题。本文结合临床病例，对牙髓钙化的病因和发病机制、诊断和治疗策略进行系统阐述，以期为牙髓钙化病例的诊断和治疗提供参考。

一、牙髓钙化的病因和发病机制

牙髓钙化属于病理性矿化，其发生机制至今不甚清楚。牙髓钙化的形成模式主要包括两种^{［10, 11, 12］}。第一种为起始于牙髓组织的钙化，即牙髓组织中的胶原纤维、基质变性或细胞坏死后成为钙化中心，钙盐在钙化中心周围呈同心板状或放射状沉积，形成钙化组织。目前认为，病理性因素导致的牙髓钙化大多符合这种模式。血管损伤及局部代谢功能障碍是形成钙化灶的诱发因素，因此牙髓钙化常发生于血管、神经分布的区域。第二种为上皮-间充质的相互作用，即在牙齿发育过程中，上皮条索从成釉器分离后被牙乳头包绕分离，上皮与牙乳头中的间充质相互作用，促使未分化的间充质细胞成牙本质向分化并形成牙本质，从而成为钙化的起始中心。最初形成的结构中心可见上皮结构，周围被牙本质包绕。第二种模式形成的牙髓钙化通常位于根管或根分叉处，但这种模式多为间接证据，其真实性仍然存疑^{［10, 11］}。牙髓钙化物根据组织学结构可分为管状牙本质、规则钙化物和不规则钙化物，通常牙髓钙化物是这几种结构的联合体。但牙髓钙化物的组织结构并非总能反映其形成模式，而是与牙髓组织对相关刺激的反应能力有关。比如，髓石最初由无定形的钙化物形成，但随着体积的增大，其周缘也可形成管状牙本质，此时管状牙本质的形成不是来源于上皮-间充质的相互作用，而是与年轻牙髓对外界刺激的反应有关，即在钙化物刺激下，未成熟牙髓中的细胞可在髓石周缘分化并形成管状牙本质^{［10, 11］}。临床上引起牙髓钙化的病因及可能机制主要包括以下几种。

1.局部病理性因素：龋坏、外伤、磨损、牙髓组织的慢性炎症、牙周病等均可引起牙髓钙化^［7］。牙髓钙化的程度与刺激的强度、持续时间以及频率有关^［1］。龋坏牙的髓石发生率增高^{［1，7，13］}。龋损可引发牙髓的炎症反应，激活促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）等信号通路，从而促进细胞分化及矿化的发生；龋病进展过程中，牙本质脱矿并释放其中的生物活性分子，如牙本质涎蛋白、牙本质基质蛋白-1等，这些参与牙齿发育和形成的生物活性分子通过暴露的牙本质小管进入牙髓，可促进牙髓钙化的发生，牙本质涎蛋白可调控牙髓钙化物基质矿化的启动，而牙本质基质蛋白-1可调控牙髓钙化物基质中羟磷灰石晶体的成核与生长^{［14, 15］}。龋损还可以加速牙髓组织的退行性变化，后者与牙髓钙化的发生密切相关。此外，有研究发现不可复性牙髓炎的牙髓组织中碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的表达水平显著升高，而ALP升高可引发钙化物的形成，提示牙髓的慢性炎症可通过激活ALP促进牙髓钙化的发生^［16］。牙周袋内定植的细菌及其毒素可引发牙髓组织的炎症反应，受损细胞及炎症细胞产生的非特异性组织胺、缓激肽、白介素等炎症因子可导致组织缺血缺氧，牙髓细胞变性、坏死，成为钙化中心。研究表明，重度牙周炎的无龋患牙发生牙髓钙化的概率显著增加^［17］。牙外伤可损伤根尖处的神经血管束，导致牙髓的血液循环发生障碍，出现细胞变性、坏死及钙盐沉积。约1/4的外伤牙可发生不同程度的牙髓钙化，牙髓钙化在外伤后3个月即可被发现，但多数牙髓钙化是在外伤后1年才被发现^［18］。牙髓钙化在外伤乳牙中的发生率为14.9%，多在外伤后12个月内出现，反复多次外伤的牙齿发生牙髓钙化的概率更高^［19］。

2.医源性因素：临床研究表明，盖髓术、活髓切断术等均可引起牙髓钙化^{［20, 21］}，这与治疗过程中应用的氢氧化钙、三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）、生物陶瓷材料iRoot BP Plus等制剂有关，这些制剂可在局部形成碱性环境，使牙髓细胞的ALP活性增高，骨成形蛋白-2的表达上调，二者协同促进了钙化结节的形成，增加了牙髓钙化的风险^［22］。iRoot BP Plus还可激活成纤维细胞生长因子介导的胞外信号调节激酶、c-Jun氨基端激酶和蛋白激酶B 信号通路，促进牙髓细胞迁移和钙化物形成^［23］。另外，充填治疗及冠修复也可导致牙髓钙化的发生增多。研究显示，在有充填体的牙齿中髓石的检出率增加了2.1~5.33倍，且随着充填深度的增加，髓石发生的风险升高^［7，24］。与完整的牙齿相比，冠修复及树脂充填的牙齿根管缩窄更明显，其中根颈1/3的缩窄程度最高，而根尖1/3的缩窄程度最低，提示钙化由根管冠方向根尖发生^［25］。冠部充填及修复引起的牙髓钙化，一方面与患牙治疗前导致牙体缺损的疾病，如龋坏、外伤、磨损等有关，另一方面与治疗操作本身对牙髓的刺激有关。

3.其他：牙髓钙化还可见于牙本质发育不良、牛牙症等牙齿^{［26, 27］}。牙本质发育不全的发生与牙本质涎磷蛋白基因的突变有关，该基因编码的牙本质涎磷蛋白可裂解为具有生物活性的牙本质涎蛋白，后者对牙髓钙化具有重要的调控作用^［15］。某些全身系统性疾病也是牙髓钙化的高危因素。髓石在心血管疾病及糖尿病患者中的检出率显著高于健康者^［28］，糖基化终末产物可促进糖尿病患者牙髓钙化的发生^［29］。

二、牙髓钙化的诊断

牙髓钙化一般无临床症状，个别患者可出现与体位有关的自发痛，多数情况下牙髓钙化是在影像学检查时偶然发现。通常患者是因为其他可引起较严重临床症状的牙髓病或根尖周病就诊，检查诊断过程中发现同时合并牙髓钙化，此时应以引起临床症状的牙髓疾病作为临床诊断。

影像学检查结果是牙髓钙化重要的诊断依据。传统的影像学检查方式包括根尖片、曲面体层片、翼片等。当X线片显示髓腔内有团块状阻射影像即为髓石；而弥漫性钙化则表现为髓腔及根管的影像狭窄、模糊不清，甚至完全消失（图1）。关于牙髓钙化程度的分级，目前尚无统一标准。美国牙髓病医师协会根据X线影像检查结果将牙髓钙化分为3级：1级为根管可见且体积未减小；2级为根管和髓室可见但体积减小，可见髓石；3级为根管影像模糊不清或不可见^［30］。研究表明，牙髓钙化程度每增加1个级别，钙化根管的疏通难度即增加7倍^［31］。牙髓钙化治疗前应仔细研读X线片，了解髓腔系统的解剖形态及钙化情况，初步判断根管治疗的难度。

由于X线片提供的是二维影像，有时牙根与邻近骨组织的影像重叠可造成对牙髓钙化的误判。而锥形束CT可提供三维立体图像，能从不同层面、多个角度显示复杂的根管系统以及牙髓钙化的位置、程度、长度等，可弥补X线片的不足，避免因影像叠加导致的对牙髓钙化的误判。有些牙髓钙化在X线片上表现为根管影像不清晰，但在锥形束CT上可找到缩窄的根管影像。也有研究认为曲面体层片对髓石的检出率高于锥形束CT^［7］。

三、牙髓钙化的治疗策略

牙髓钙化虽然是牙髓病临床分类的一种，但并不是根管治疗的指征。即使由于外伤导致的牙髓钙化，多数也不会发展为牙髓坏死及根尖周炎^［18］。有学者对外伤导致的牙髓钙化进行长期追踪观察，20年后牙髓的存活率为84%^［32］。组织学检查显示，根管发生闭塞的牙髓组织中并未检测到微生物，且绝大多数无炎症迹象^［33］。因此，对于无临床症状及根尖周透射影的牙髓钙化观察即可，无需治疗。但当牙髓钙化患牙出现严重的临床症状或根尖周透射影时，应进行相应的牙髓治疗以消除症状或病变。牙髓钙化后髓腔入路变小，根管结构复杂化，治疗难度增加。临床医师应根据牙髓钙化的不同情况采取相应的治疗策略（图2），以获得良好疗效。

1.根管治疗：牙髓钙化出现与体位有关的自发痛，或伴发于牙髓炎、根尖周炎时，需要进行根管治疗（图3）。组织学检查发现，即使X线片显示完全钙化的根管，仍然存在根管间隙^［34］。这些间隙可成为细菌繁殖、感染扩散的潜在通道。因此，设法建立根管通路是控制感染、保存牙髓钙化患牙的关键步骤。牙科显微镜具有良好的放大和照明功能，可直接观察髓石或钙化物，帮助口腔医师准确判断牙髓钙化物及根管走向^［35］。超声工作尖能精确地切削硬组织，二者结合用于钙化根管的治疗，可视性高、操作精确，可使钙化根管疏通的成功率显著提高。建议常规使用显微超声技术进行牙髓钙化的根管治疗。

髓腔发生钙化后，开髓应避免造成髓室壁侧穿及底穿。在牙科显微镜高倍镜下，术者可通过颜色的细微差别鉴别牙髓钙化物和牙本质。如果根管仅仅是狭窄，不存在阻塞，用小号根管锉逐段扩大根管后再行常规根管预备。若发现牙髓钙化造成根管阻塞难以疏通，应及时拍摄锥形束CT，从三维角度进行评估，指导治疗操作。阻塞部位越接近根尖，根管的疏通率越低，治疗难度越大。当阻塞位于根管上段或弯曲以上时，可在根管冠方建立直线通路，然后小心去除钙化物，超声工作尖可在无水状态下操作，以确保视野清楚，避免造成根管偏移及侧穿。用DG-16根管探针及预弯的C锉探查钙化物断面，一旦找到冠方的根管入路，器械可相对容易地到达根尖狭窄区^{［18，25］}。当阻塞位于根管下段或弯曲以下时，显微镜下也很难观察到钙化的部位，根管疏通常比较困难。可将已疏通的上段根管预备后，再用预弯的C锉结合乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）凝胶分次疏通下段根管。使用EDTA有利于扩大细小的钙化根管，减少器械分离^［36］。治疗过程中应多次插诊断丝拍摄根尖片，确认器械进入根管的深度及方向。研究表明，钙化根管牙颈部去除过多的牙体组织可导致牙齿抗力降低，增加牙根折裂的风险；另外，若术中发生并发症，钙化根管治疗的成功率可大大降低^［37］。因此，对于根尖周无明显炎症表现的患牙，若疏通根管可造成患牙难以保留的不可逆损伤时，建议不再疏通，可定期追踪观察；如果根管无法疏通且根尖周组织有炎症时，则考虑进行根尖手术倒充填治疗。

传统的根管治疗术在用于牙髓钙化患牙的治疗时，即使结合显微超声技术，仍无法避免根管壁穿孔等并发症的发生，甚至无法建立根管通路。基于数字化技术的导航技术突破了经验性指导的治疗模式，为牙髓钙化治疗提供了新的思路和方法。导航技术包括静态导航技术（数字化导板技术）和动态导航技术。数字化导板是指基于患者术前的三维图像和口内扫描数据，运用计算机辅助设计与辅助制作技术加工制作而成的引导装置，术中通过导板引导钻针的角度、方向及深度，实现临床操作的精准定位。研究表明，数字化导板在定位根管时，定位车针的偏差距离及偏差角度均很小，说明这种方法的精确性和安全性高，可用于钙化根管的定位^［38］。已有研究显示，数字化根管定位导板用于钙化根管的治疗，能保留更多的牙体组织，减少并发症的发生，获得良好疗效^{［39, 40, 41, 42］}。但这种技术存在一定的局限性，如根管定位导板的制作和使用需建立直线通路，只能用于弯曲度较小的根管；受操作空间限制，后牙导板的使用比较困难；定位车针在使用时可能导致根管壁产生微裂，产生的热量可能会损伤牙周组织^{［39，43］}。另外，根管定位导板的制作周期较长，费用较高，术中无法修改设计方案，目前临床研究较少，多为个案报道。动态导航技术是通过定位跟踪系统在术中完成配准与追踪，指导医师在实时导航的情况下按照设计好的位置、方向进行操作。Torres等^［44］研究发现，动态导航技术用于定位钙化根管模型的成功率为93%，且不受操作者经验的影响；根尖的平均偏差为0.63 mm，前牙低于后牙；预备通道与设计通道的平均偏差角度为2.81°。Dianat等^［45］研究发现，动态导航技术在定位钙化根管时比自由手更精确、有效，能避免严重并发症的发生。与数字化导板技术相比，动态导航技术灵活度高，在术中能适时调整方案，另外，动态导航技术无需导板的额外空间，因此更适用于后牙区及开口受限的患者。但是，受仪器、患者、患牙及操作者等多因素影响，动态导航技术在体内产生的偏差可能会影响该技术本身的精确性^{［45, 46］}。目前动态导航技术在钙化根管非手术性根管治疗中的应用仅见于体外实验和个案报道，该技术还需一步优化以满足临床应用的需要。

2.手术治疗：对出现严重临床症状或根尖周透射影的牙髓钙化，仅在根管治疗或再治疗失败的情况下考虑行根尖手术。钙化根管的根尖手术难度通常较大。这是因为钙化的根管末端未经过根管预备及充填，根尖切除后缺乏管腔及根充物的引导，根管的定位及倒预备比较困难，必须在显微镜下进行^［18］。对于骨皮质完整、毗邻重要解剖结构的患牙，根尖及病损区的定位是显微根尖手术的难点。将导航技术引入根尖手术可有效解决这一问题。研究显示，利用数字化导板及动态导航技术引导根尖手术，均能准确定位术区及切除根端，减少损伤，减轻术后反应，促进伤口愈合，获得良好的手术效果，但钙化根管的定位及倒预备仍是牙髓钙化患牙根尖手术的难点^{［47, 48, 49］}。

对于受解剖或其他因素影响，牙髓钙化的患牙无法行根尖手术时，可考虑尝试意向性牙再植。意向性牙再植在体外操作，能更好地观察根尖细微的解剖结构，更容易控制车针方向，避免倒预备时造成根管偏移及侧穿。牙根固连及外吸收是导致牙再植失败的重要因素，但目前意向性牙再植用于牙髓钙化的治疗多为个案报道，其长期疗效尚需大样本的临床研究进一步验证^［50］。

四、展望

牙髓钙化为根管治疗带来挑战，在治疗过程中术者对牙髓的钙化情况应有准确的认知和判断，针对不同情况采取不同的治疗策略。当根管难以疏通时，应权衡利弊，选择最佳治疗方案，必要时转诊，防止造成牙齿难以保留的不可逆损伤。锥形束CT、牙科显微镜、超声器械以及导航技术的引入，极大提高了牙髓钙化治疗的成功率。但导航技术在牙髓钙化治疗中的应用目前仍处于探索阶段，尚无牙髓病学专用的导航软件，导航技术用于牙髓钙化治疗的精确性和临床疗效仍需进一步提高和验证。随着相关软件及技术的发展，导航技术有望成为牙髓钙化治疗中的重要辅助手段，使牙髓钙化的治疗更加精准和安全。