保存健康牙髓是牙根继续发育的先决条件，以往观点认为对罹患不可逆性牙髓炎及根尖周炎的年轻恒牙应进行去髓治疗，如根尖诱导成形术、根尖屏障术等^［1］。

随着牙髓生物学研究的发展，学者们发现：患牙临床症状甚至根尖阴影均无法准确反映牙髓真实的组织学状况^［2］，即使根尖周感染的患牙根管内仍然有残余活髓组织^［3］。研究者认为，在根管探查时，如果术者感觉根方有阻力、患者有疼痛感或即使在局部麻醉下患者仍然感到不适，均提示根管内有活髓组织^［4］。这些炎性活髓组织可能仅是炎症状态而非感染状态，因此在炎症消除后可以恢复增殖和分化，从而恢复牙髓功能^［5］，保存这些炎性活髓组织是牙本质-牙髓复合体修复和再生的先决条件^［6］。诸多病例报道也显示在控制感染的基础上，保存这些炎性活髓组织可促进患牙牙根生理性发育^{［7, 8］}，这种治疗方式称为炎性活髓保存治疗（vital inflamed pulp therapy，VIPT）。尽管该治疗方法在临床中的应用越来越广泛，但迄今有关其疗效的研究仅限于病例报道^{［7, 8］}。因为病例报道存在偏倚，所以其治疗有效率或成功率如何并不清楚。本研究拟通过对病例进行回顾性分析，将各观察指标进行量化，分析炎性活髓保存技术治疗年轻恒牙不可逆性牙髓炎及根尖周炎在临床症状及影像学（牙根长度及根尖孔直径）改善方面的疗效，以评估该治疗方法的有效性。

本研究获得上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会审批（批准号：SH9H-2019-T350-1号），收集上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科进行VIPT的病例资料进行研究（已向伦理委员会申请知情同意豁免并已获同意）。

1.资料采集：收集上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科2015年6月至2016年6月收治并随访1年以上的VIPT病例（无论治疗效果如何），从中筛选符合纳入标准的病例。纳入标准：①身体健康、无系统性疾病的7~12岁患儿；②初诊时牙齿发育处于Nolla 7~9期、临床诊断为不可逆性牙髓炎或根尖周炎；③按规范进行VIPT并进行永久修复的患牙^［7］；④病史完整，病史记录应包括患儿术后3、6、12个月及随后每6个月的规律随访病史（设定随访窗口期为±2个月），以及平行投照方法拍摄的患牙根尖片。

为保护患者隐私及避免统计偏倚，隐藏纳入患者的个人信息并对之进行编码。收集符合纳入标准患者的人口学特征、病因、诊断、治疗细节、复查时间和结果等资料，将其录入Excel表；相关的X线片扫描后以JPG图片格式保存，用于后续测量。

2.VIPT过程：常规局部麻醉（2%利多卡因）后使用橡皮障隔离患牙，开髓后使用20号手用K锉探查根管内是否有活组织，诊断标准参考相关文献^［4］。如探查到根管内有炎性活髓组织，则记录冠方至根管内炎性活髓组织的距离，并以其作为后续根管工作长度。不对患牙进行拔髓处理或机械性根管预备，仅使用足量1%次氯酸钠溶液、3%双氧水溶液及0.9%氯化钠溶液交替、慢速、轻力反复冲洗牙髓创面及上方根管，以去除坏死组织，生理盐水作为终末冲洗液。用2.5%次氯酸钠无菌棉球按压牙髓创面无活动性出血后，使用消毒棉捻干燥根管，将氢氧化钙糊剂（CALXYL，OCO Praparate GmbH，德国）置于活组织上方根管内，玻璃离子水门汀（GlasIonomer FX-Ⅱ，Shofu Inc，Kyoto，日本）封闭窝洞。术后2周复诊，进行常规临床检查。如患牙仍有自发痛、叩诊或牙龈肿胀、瘘管等临床症状，则重新进行根管冲洗，根管内放置氢氧化钙制剂，完善封闭患牙，2周后复诊。如临床症状消失，则局部麻醉后使用橡皮障隔离患牙，去除冠方暂封物，使用上述根管冲洗液完善根管清理。至牙髓创面无明显渗出后，使用消毒棉捻干燥根管，使用手用根管输送器械（SybronEndo，Orange，美国）放置三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）（Pro-Root MTA White，Densply International，Inc，德国）或氢氧化钙糊剂于根管内炎性活髓组织上（距根管口3~5 mm以保证其厚度）。玻璃离子水门汀及光固化复合树脂（Z350，3M ESPE，美国）严密冠方封闭。

3.疗效评价：通过分析术前，术后3、6、12个月及末次（术后17~37个月）随访资料，对疗效进行评价。

（1）临床疗效评估：通过临床症状和影像学检查评价临床疗效。临床症状包括患者自发疼痛或患牙叩痛、松动、牙龈红肿及瘘管等。影像学检查则主要观察患牙根尖阴影消退情况。临床症状消失且根尖阴影消退定义为成功，其余为失败。

（2）牙根继续发育情况：通过比较治疗前后患牙根尖孔直径及牙根长度的变化对牙根的继续发育情况进行评估。使用TurboReg插件（Biomedical Imaging Group，Swiss Federal Institute of Technology，瑞士）对术前和术后X线片图像进行一致性修整，并统一标尺，再转入ImageJ软件（Version 1.41，National Institutes of Health，美国），测量治疗前后各时间点根尖孔直径及牙根长度^［9］。牙根近远中釉质牙骨质界间直线中点“A”至根尖孔中点“B”的距离为牙根长度；根尖孔近远中“C”和“D”间连线的距离为根尖孔直径（图1）。计算牙根长度及根尖孔直径的变化：牙根长度增加百分比=（术后牙根长度-术前牙根长度）÷术前牙根长度×100%；根尖孔直径缩小百分比=（术前根尖孔直径-术后根尖孔直径）÷术前根尖孔直径×100%。根据Saoud等^［10］研究提示，在改变大于20%时认为差异有显著临床意义。

注：A为牙根近远中釉质牙骨质界间连线中点；B为根尖孔中点；C为根尖孔近中点；D为根尖孔远中点；A、B间连线的距离为牙根长度；C、D间连线的距离为根尖孔直径

所有测量均由1名主治医师完成，2周后进行重复测量，取两次结果的平均值作为测量结果。

4.统计学分析：将ImageJ测量的数据转到SPSS 25.0统计软件中进行分析。对根尖阴影消退及根尖孔闭合情况进行Fisher确切概率法检验，将术后随访3、6、12个月的数据与初诊情况进行比较，数据以“x?±Sx?”的形式表示，采用重复测量的方差分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。使用GraphPad Prism 8软件（GraphPad Software，Inc，La Jolla，美国）制做柱状图及散点图。

1.基线情况：共收集VIPT病例21例，其中2例由于初诊年龄大于12岁排除，6例由于未按时随访、随访资料不全或X线检查未采用平行投照被排除，满足纳入标准者共13例。入组的13例患牙，牙根发育处于Nolla 7~9期，来自13例7~12岁患儿（男性6例，女性7例），年龄（9.9±1.4）岁，包括2例前牙、6例前磨牙及5例磨牙。病因包括外伤1例、发育畸形7例、龋病5例。临床诊断包括2例不可逆性牙髓炎及11例根尖周炎（11例中伴瘘管或脓肿9例、松动7例，叩痛11例）；2例放置了MTA，11例放置了氢氧化钙糊剂于根管内炎性活髓组织上。治疗结束后随访（26.5±6.8）个月（17~37个月）（表1）。

2.临床疗效评估：13例病例在随访至术后12个月时均实现了临床症状消失（主诉无疼痛，临床检查无叩痛、无松动，牙槽脓肿及瘘管已愈合）。9例根尖周感染患牙在随访12个月时根尖阴影消退（P<0.05）（图2）。典型病例见图3、4。失败病例2例，1例为12岁因畸形中央尖折断致根尖周感染病例，初诊时根尖片显示：45牙根未成形，根尖硬骨板消失、根尖低密度影且有根尖囊肿形成，随访过程中患儿无不适主诉，患牙颊侧牙龈肿胀愈合，无叩痛、无松动，但至末次随访（17个月）X线片检查根尖阴影始终未消退且牙根停止发育；另1例为9岁因牙中牙畸形导致的根尖周感染病例，随访过程中临床症状消退，至末次随访（19个月）X线片检查根尖阴影未消退，但牙根实现继续发育。

注：^a表示与治疗前相比P<0.05；末次随访为术后17~37个月

3.根尖孔直径及牙根长度变化情况：随访至术后12个月时，入组的13例患牙有11例实现根尖孔直径缩小及牙根长度增加（有效率为11/13），7例实现根尖孔闭合，具体见表2。随访3、6及12个月根尖孔直径（F=18.80，P<0.001）和牙根长度（F=4.64，P=0.047）的重复测量方差分析结果显示，随时间变化，根尖孔直径及牙根长度的改变差异均有统计学意义。

在随访至术后12个月时，11例患牙根尖孔直径缩小有显著临床意义（其中7例实现根尖孔闭合），4例牙根长度增加有显著临床意义。末次随访时，12例患牙实现根尖孔直径缩小有显著临床意义（其中11例实现根尖孔闭合），5例实现牙根长度增加有显著临床意义（图5）。

注：误差条示均数及标准误；水平线（虚线）表示20%的变化，代表差异有临床意义；末次随访为术后17~37个月

本研究中VIPT病例的治疗操作者并不唯一，但对于VIPT，首先，上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科于2015年即已建立标准的操作流程，可避免临床操作偏倚；其次，在影像学资料整理中，参考Alobaid等^［9］对二维X线片测量的优化方案，使用ImageJ软件及TurboReg插件进行术前和术后图像一致性修正，并统一标尺和角度，以控制统计误差；再次，Almutairi等^［11］研究发现牙髓再生治疗（regenerative endodontic treatment，RET）的大多数失败病例均于随访2年后出现，本研究随访时间为（26.5±6.8）个月，多数病例随访时间大于2年，有利于全面评估疗效。上述措施是VIPT治疗质量的保证。

对年轻恒牙不可逆性牙髓炎及根尖周炎的治疗，本研究结果显示VIPT在患牙保存、临床症状改善及根尖周骨组织愈合方面与传统的去髓治疗疗效接近^［12］。在根尖孔直径缩小方面，有效率接近Lin等^［12］报道的RET后65.2%的根尖孔闭合率。根尖孔直径缩小百分比与Li等^［13］报道的RET结果（72.9%）接近。在牙根长度增加方面，有效率与Lin等^［12］报道的RET后81.2%的牙根长度增加有效率接近，优于根尖诱导成形术（26.5%）。牙根长度增加百分比接近于RET牙根长度增加平均值（14.0%~23.4%）^{［12, 13, 14］}。综上，VIPT能有效改善临床症状且实现根尖周炎症愈合，并能有效促进牙根继续发育（根尖孔直径缩小及牙根长度增加），疗效优于根尖诱导成形术，与RET接近，可作为年轻恒牙不可逆性牙髓炎及根尖周炎的治疗方法。

患牙充足的炎性活髓组织及富有活力的根尖处牙乳头干细胞是VIPT成功的基础^［5］。有学者报道根尖周骨组织愈合及牙髓-牙本质复合体继续发育依赖于根尖处的牙乳头干细胞及上皮根鞘的活力^［9］。治疗中根管探查后保存这些炎性活髓组织，可在炎症消退后恢复增殖和分化，从而恢复牙髓功能，实现牙根继续发育。其次，在Nolla分期为7~8期的患儿中，观察到更多的牙根长度增加和根尖孔直径减小，这可能是由于根尖孔宽大、牙根较短的年轻恒牙根尖处牙乳头干细胞及牙髓组织中存活的细胞更易在感染控制后进入根管恢复增殖和分化^［15］。

本研究中1例牙根停止发育的病例治疗失败的原因可能为：剩余活髓组织少，患儿畸形中央尖折断后未及时就诊，导致过大的根尖阴影及根尖囊肿，根尖处牙乳头干细胞丧失活力；或无活髓组织，医师对感染程度判断具有主观性，局部麻醉后根管探查时，患儿精神紧张表现出假阳性疼痛，也促使医师实施VIPT操作。因此，对VIPT应进行长期有规律的随访评估疗效。

本研究结果提示，对于年轻恒牙病例局部麻醉下开髓后，应先对根管内炎性活髓组织进行探查并标记深度。为取得VIPT的良好疗效，选择合适的适应证（排除根尖阴影过大及根尖囊肿病例）、进行完善的根管内感染控制、确保根管封闭材料（MTA或氢氧化钙）充填厚度以及完善的冠方封闭都至关重要。