常规与牙根屏障技术即刻种植修复上前牙的短期美学效果比较

前牙美学区种植修复的重要目标是重建缺牙区的功能和美学，即刻种植因能减少手术次数、缩短疗程并可获得与延期种植相似的种植体存留率及美学效果而得到广泛应用^{［1, 2］}。然而常规即刻种植中牙根的完全拔除可导致周围骨板血供减少和结构破坏，造成不可避免的骨组织吸收^{［3, 4］}，因而临床推荐在种植体与唇侧骨板的跳跃间隙植入吸收速率慢的骨粉，并即刻修复或用个性化愈合基台封闭创口，以更好地维持牙槽骨宽度^{［5, 6］}，薄龈型患者甚至可采用结缔组织移植术以获得更好的软组织美学效果^{［7, 8］}。牙根屏障技术（socket shield technique，SST）即刻种植将牙根分割为唇颊侧和舌腭侧两部分，将舌腭侧拔除，保留部分唇颊侧牙根^{［9, 10］}，并将根片厚度修整为0.5~1.5 mm，略超过或平齐牙槽嵴顶^{［11, 12, 13］}，维持对应部位牙周膜结构完整及血供，从而减少术后骨组织和软组织改建^{［14, 15］}。本项研究比较上前牙美学区常规和牙根屏障技术（socket shield technique，SST）即刻种植修复后12个月的粉白美学效果，以期为临床提供参考。

资料和方法

本项研究为回顾性研究，研究时间为2016年10月至2021年12月，研究经过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审批（批准号：PKUSSIRB-201628062）。

1.研究对象：收集3组志愿者（均被充分告知试验过程并获知情同意）。天然牙组为10名北京大学口腔医学院·口腔医院本科生或研究生（男女各5名，2020年1月招募，年龄25~30岁），上前牙均为天然牙，排列整齐，颜色正常，无修复体及充填体，牙周健康。常规组和SST组分别为2016年10月至2021年1月于北京大学口腔医学院·口腔医院修复科完成上颌中切牙常规即刻种植（男性6例，女性4例，年龄24~35岁）和SST即刻种植（男性7例，女性3例，年龄22~36岁）的患者，入选标准：①1颗上颌中切牙因龋坏、外伤等致牙体大面积缺损而无法保留，术前近远中龈乳头完整，龈缘位置和曲线与对侧中切牙对称，完善检查排除手术禁忌，完成牙周系统治疗；②基台为个性化氧化锆全瓷（Zenostar，威兰德，德国）基台，全瓷冠由氧化锆内冠（Zenostar，威兰德，德国）加饰面瓷（则武CZR，则武，日本）制作，并均由北京大学口腔医学院·口腔医院义齿加工中心同一主管技师制作；③种植术后12个月；④另一颗上颌中切牙为完整天然牙，形态颜色基本正常，无充填体及修复体；⑤天然牙和种植修复体牙面清洁，牙龈软组织健康。

常规组种植术中完全拔除残根，确认唇侧骨板完整，种植体植入后初期稳定性良好（≥35 N·cm），跳跃间隙植骨（Bio-Oss，Geistlich，Switzerland），术后即刻或第2天完成即刻修复，4个月后完成最终修复（图1）。SST组除满足入选标准外，还需符合SST即刻种植适应证^［16］，种植术中近远中向分割牙根，拔除腭侧牙根片，唇侧牙根片厚度修整为0.5~1.5 mm，平齐牙槽嵴顶，种植体植入后初期稳定性良好（≥35 N·cm），跳跃间隙植骨，术后即刻或第2天完成即刻修复，4个月后完成最终修复（图2）。

2.研究过程

（1）照片拍摄：由同一名北京大学口腔医学院·口腔医院修复科主治医师拍摄所有志愿者上前牙照片，使用单反相机（Nikon D800，Nikon，日本）、微距镜头（AF micro Nikkor 105 mm 1∶2.8 D，Nikon，日本）和闪光灯（Nikon R1C1 Wireless Close-Up Speedlight System，Nikon，日本），拍摄范围为上颌前牙区，用拉钩拉开上唇并使用黑色背景。拍摄参数：光圈F/25，快门1/125，感光度200，白平衡设置为闪光灯模式，拍摄时以2颗上颌中切牙为中心，镜头长轴与牙面垂直，闪光灯光线与牙面呈约45°角，为每位志愿者拍摄5张照片，挑选1张清晰度、角度最佳的照片作为评价用照片，共获得30张照片（图3）。

（2）幻灯片制作：用计算机产生的伪随机数字表，将30张照片随机排序，并导入Powerpoint软件（微软，美国）中，设置幻灯片背景为纯黑色，播放模式为75 s自动切换。

（3）评价人选择：选择3组视觉正常者（每组10名，均知情并自愿参加研究）作为评价人（表1）。

（4）粉白美学评价过程：由3组评价人采用改良的粉色美学指数（pink esthetic score，PES）和白色美学指数（white esthetic score，WES）对上前牙照片的天然牙或种植修复体进行评分^［17］。PES包括近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧黏膜曲线、唇侧黏膜位置以及牙槽外形丰满度/软组织颜色质地5项，每项可评为0、1、2分，总分为10分。WES包括牙冠的形态、轮廓、颜色、表面质地和半透明性，通过与对侧天然牙比较，根据相似程度评分^［17］。首先向3组评价人解释PES和WES评分项目和评分标准，待评价人理解项目内容和评分标准后，用同一台笔记本电脑播放幻灯片，幻灯片上仅标记种植牙位，天然牙组将上颌右侧中切牙标记为种植牙位，评分人对标记的牙进行PES和WES评分，评分过程中不告知照片的组别和手术方式。

3.统计学方法：使用SPSS21.0软件，Shapiro-Wilk正态分布检验和Levene检验证实PES和WES分值数据不符合正态分布且方差不齐，用“中位数（下四分位数，上四分位数）［M（Q₁，Q₃）］”形式表达，并采用非参数检验Kruskal-Wallis H检验比较差异，两两比较使用Bonferroni方法。检验水准为双侧α=0.05。

结果

1.天然牙与两组种植修复体PES和WES评分的比较：见表2，3。

（1）PES评分：见表2。天然牙PES总分显著高于常规组及SST组（H=287.08，P<0.001；H=216.01，P<0.001），SST组PES总分显著高于常规组（H=-71.06，P=0.002）。天然牙除唇侧黏膜位置评分与SST组差异无统计学意义（H=34.95，P=0.154）外，其余各分项评分均显著高于常规组和SST组。常规组和SST组近中、远中龈乳头及牙槽外形丰满度/软组织颜色质地3项评分差异均无统计学意义（H=-27.80，P=0.354；H=-9.68，P=0.607；H=-21.45，P=0.735），而SST组唇侧黏膜曲线和唇侧黏膜位置评分均显著高于常规组（H=-71.82，P<0.001；H=-91.19，P<0.001）。

（2）WES评分：见表3。天然牙WES总分显著高于常规组和SST组（H=132.79，P<0.001；H=101.21，P<0.001）；常规组与SST组WES总分差异无统计学意义（H=-31.57，P=0.391）。SST组牙冠颜色、表面质地及半透明性与常规组差异均无统计学意义（H=-11.02，P=0.553；H=-4.35，P=0.810；H=30.57，P=0.102），SST组牙冠形态和轮廓均显著高于常规组（H=-59.71，P=0.003；H=-52.89，P=0.011）。

2.3组评价人PES和WES评分的比较：见表4。口腔医学生PES和WES总分均显著低于修复医师组（H=-120.90，P<0.001；H=-218.86，P<0.001）和非口腔专业组（H=-109.55，P<0.001；H=134.97，P<0.001），修复医师组与非口腔专业组PES评分相近（H=-11.36，P=0.587），而WES评分差异有统计学意义（H=-83.89，P<0.001）。

讨论

本项研究结果显示，SST即刻种植PES总分显著高于常规即刻种植，尤其是唇侧黏膜曲线和位置的评分差异均有统计学意义，这得益于SST即刻种植时保留了唇侧牙根-牙周膜-束骨的完整性，可有效防止唇侧骨板吸收，维持唇侧软组织曲线和位置^［18］，从而获得更好的PES评分，而两个即刻种植组术后12个月近远中龈乳头及牙槽突形态/软组织颜色质地方面的美学效果相近，与已有研究相似^{［19, 20］}。

修复体白色美学效果的牙冠颜色、表面质地和半透明性取决于医师准确全面的比色以及技师通过烤瓷及内外染色对比色信息的呈现^{［21, 22］}，而与即刻种植的手术方式无关，本项研究结果显示，两组最终修复体由同一技师制作时，牙冠颜色、表面质地和半透明性评分差异均无统计学意义。SST组牙冠形态、轮廓评分高于常规组，推测这2个评分项目均与软组织形态尤其是唇侧黏膜曲线和位置密切相关，因而软组织美学效果更好的SST组评分更高。同时，无论是粉色美学和白色美学效果，天然牙组评分均优于2组种植修复体。

即刻种植手术和修复方式，如跳跃间隙是否植骨、是否行即刻修复、最终修复基台和牙冠的材料选择等，均可影响最终美学效果^［23］，因此纳入本项研究的同组即刻种植患者均采用相同的程序和材料完成种植和修复，尽量消除以上因素的影响。两组种植患者均为1颗上颌中切牙为天然牙，对侧上颌中切牙为即刻种植修复体，可更好地比较分析种植修复体与天然牙的美学效果差异。因PES和WES评分大部分项目均通过与天然牙的比较而确定评分，因此2颗上颌中切牙相互比较可避免种植修复体牙位为侧切牙、尖牙时评分较低的情况^［24］。

本项研究采用改良的PES和WES评分，评价标准比原指标更简单易用^［17］，两种评分系统均有一定主观性，因此本项研究设计不同专业背景人员参与评分，设置天然牙组并对评价人实施盲法，即评价人并不预知中切牙组别、种植手术方式，因此评分更谨慎，与已有研究相比，常规组PES评分类似^［20］，而SST组（7分）则低于已有研究（9.13、9.10分）^{［20，25］}，考虑到天然牙所得PES评分也偏低（9分，理论值应接近满分），本项研究SST组评分与文献数据客观差异应更小。已有研究中常规和SST即刻种植的PES评分比较结论并不完全一致，Sun等^［24］的研究显示，术后6、12、24个月常规与SST即刻种植的PES评分差异均无统计学意义；而另一研究显示，术后3、6个月及3年SST组PES评分均显著高于常规对照组^［26］，有学者通过系统综述和荟萃分析发现SST组PES评分显著高于常规组^［27］，以上结果与本项研究结果类似。各组评价人PES和WES评分比较显示，专业背景可显著影响PES和WES评分结果，提示临床工作中患者对粉白美学的理解是个性化的，需要医患双方充分沟通。

本项研究提示，即刻种植术后12个月，SST组可获得较好的软组织美学效果，这得益于SST较少的唇侧骨改建以及对软组织形态的良好维持。随着时间的推移，PES和WES评分可能发生改变，未来研究应纳入更多病例，以及在更长的时间跨度下评价常规和SST即刻种植的粉白美学效果。