牙龈瘤是临床工作中较常见的牙周疾病，它是一种局限的刺激反应性瘤样增生物，好发于龈乳头。牙龈瘤来源于牙周膜和牙龈的结缔组织^［1］。牙龈瘤的治疗以手术切除为主。以往认为牙龈瘤易复发，因此需将牙龈瘤波及的患牙一并拔除^［2］。随着患者对菌斑控制意识的提高，尤其是牙周医师参与到牙龈瘤的手术治疗中后，在控制好牙龈炎症的前提下，可以降低牙龈瘤的复发率。因此，拔牙不再是治疗牙龈瘤的常规方法之一。

牙龈瘤的常规手术治疗均采取扩大切除的办法，在瘤体边缘外1~2 mm行手术切口，完整切除瘤体，并去除相应的结缔组织、骨膜、牙槽骨、牙周膜，以防止复发。这种扩大切除的手术方法术后均可造成不同程度的软组织缺损，使骨面暴露，术后遗留“黑三角”。因此，也有医师采取膜龈手术修复软组织缺损^{［3, 4, 5］}。

国外教材显示，对药物性牙龈增生进行手术切除时并非将增生的牙龈完全切除，而是保留部分上皮结构^［6］。笔者将这种微创的手术方法应用到牙龈瘤的手术治疗中，对2例牙龈瘤患者进行微创手术治疗后效果良好，术后随访1~2年均未见复发，报道如下。

（1）病例1：术前及术后照片见图1。患者男性，20岁，于2019年8月以“右下前牙牙龈肿物2个月”为主诉就诊于青岛市口腔医院牙周科。病史：右下前牙无明显诱因出现牙龈肿物，刷牙偶有出血。临床检查：42、43唇侧龈乳头增生，形成7 mm×4 mm大小乳头状肿物（图1A），覆盖部分牙面，探诊易出血，右下前牙探诊深度3~6 mm，其余位点探诊深度2~4 mm，下前牙附着丧失0~1 mm；42、43无明显松动，根尖片示：下前牙牙槽嵴顶吸收，42牙周膜间隙增宽（图1J）。诊断：慢性牙周炎；42、43牙龈瘤。

治疗计划：牙周基础治疗控制炎症后手术切除牙龈瘤。

治疗经过：在完成牙周基础治疗、患者对手术方案知情同意的情况下，以微创方法行牙龈瘤切除手术。手术示意图见图2。

注：a区为切除部分（此部分送术后病理）；b区为去除部分；c区为保留部分

手术步骤：①在瘤体范围内行手术切口（图1B），保留正常的牙龈外形（图1C）；②切除牙龈后翻全厚瓣，暴露骨面（图1D）；③去除基底部对应牙槽骨，平整骨面（图1E），并刮除根面暴露的牙周膜；④修整全厚瓣内侧壁，彻底去除骨膜和牙龈结缔组织（图1F）；⑤龈瓣复位缝合（图1G）。术后病理符合纤维型牙龈瘤表现（图1K）。

随访：术后1个月复查显示牙龈色粉，无明显肿胀，42、43间遗留少量“黑三角”（图1H），患者对手术效果满意。嘱患者平时进行口腔卫生维护，每3~6个月行牙周维护治疗；术后2年复查显示龈乳头充满42、43间隙（图1I），根尖片示42牙周膜间隙恢复正常（图1L）。

（2）病例2：术前及术后照片见图3。患者女性，40岁，2019年7月以“左上后牙牙龈肿物2年余”为主诉就诊于青岛市口腔医院牙周科。病史：左上后牙反复嵌塞多年，牙龈肿物2年余且逐渐增大，无明显疼痛。患侧后牙多年前曾于外院治疗，具体不详。临床检查：26、27颊腭侧龈乳头增生，形成颊侧1.7 cm×1.4 cm、腭侧1.2 cm× 1.0 cm球状肿物，覆盖26、27大部分牙面，肿物无蒂，基底宽大，探诊易出血，左上后牙探诊深度5~9 mm，附着丧失3~5 mm，其余位点探诊深度3~5 mm；26可见大面积牙色充填体，26稍伸长，26、27间隙约2 mm，牙无明显松动，46缺失，缺牙间隙尚可，47近中倾斜（图3A~C）。根尖片示：牙槽骨水平吸收，26远颊根未见根充物影像，根尖周可见低密度透射影（图3M）。诊断：慢性牙周炎；26、27牙龈瘤；26慢性根尖周炎；下颌牙列缺损。

治疗计划：牙周基础治疗控制炎症后手术切除颊腭侧牙龈瘤。待牙龈形态恢复正常后，建议完善26根管治疗后行冠修复，46行种植修复。

治疗情况：在完成牙周基础治疗、患者对手术方案知情同意的情况下，以微创方法行牙龈瘤切除手术。术后病理显示：切除部分被覆复层鳞状上皮，上皮下纤维组织增生，符合纤维型牙龈瘤表现（图3N）。具体手术方法同病例1。术后可见26、27间隙明显（图3E），嘱患者拆线后用牙线或牙间隙刷清洁26、27间隙。术后每3~6个月行牙周维护治疗。

随访：术后3个月复查显示，口腔卫生维持良好，牙龈色粉，无明显肿胀、增生，26、27间隙变小（图3G~I）。术后2年复查显示，患者口腔卫生维持良好，26、27颊腭侧均未见牙龈瘤复发。考虑26根管治疗欠完善，26与27的间隙为嵌塞的主要原因，也是牙龈瘤发生的诱因，因此建议患者进一步完善26的根管治疗后行冠修复关闭间隙，患者选择择期治疗。

本组病例采用的保留部分上皮微创切除牙龈瘤的手术方法^［6］，是基于以下两个条件：第一，手术方法成熟可靠。药物性牙龈增生病变范围大，多涉及上下颌，而牙龈瘤只是局部的牙龈增生。大范围适用的手术方法可以尝试应用于小范围的切除。第二，牙龈瘤来源于牙周膜和牙龈的结缔组织，牙龈瘤的上皮并非牙龈瘤的来源。因此，保留部分瘤体上皮，理论上不会增加牙龈瘤的复发概率。

在进行微创手术切除牙龈瘤时，术前应与患者充分沟通，告知其常规手术方式与微创手术各自的优缺点：①传统切除方式应用广泛，效果明确，复发概率小，但术后软组织缺损大，如进行软组织修复需额外开辟第2术区或应用生物替代材料。②微创手术方法在传统方式的基础上进行改良，手术创伤小，但因为保留了部分龈瘤上皮，可能增大复发风险。在进行微创手术时，需将保留的上皮内侧结缔组织连同骨膜彻底去除，并去除对应的骨组织和牙周膜。

本组病例采用的微创手术方法并不适用于所有类型的牙龈瘤。不同二级学科对牙龈瘤的分型及命名存在差异^［7］。牙周病学教材中将牙龈瘤分为纤维型、肉芽肿型、血管型^［1］。口腔颌面外科教材中将牙龈瘤分为纤维型、血管型（肉芽肿型）和巨细胞型^［2］。由于牙龈瘤的分型不统一，导致有关牙龈瘤的研究之间缺乏可比性。Zhang等^［8］统计了1951至2005年2 439例牙龈瘤病例，其中80%以上为纤维型、纤维骨化型和巨细胞型牙龈瘤，因其能提供完整的龈瘤上皮，均可采用微创的手术方法。部分带蒂的牙龈瘤，手术方法为从蒂处完整分离瘤体，剩余蒂部分再按常规方法切除即可。其他20%的血管型（或肉芽肿型）牙龈瘤，因无完整上皮，需完全去除瘤体，无法使用微创方法。

欧东晨^［9］采用完全保留瘤体上皮，只修整瘤体内侧的手术方法治疗牙龈瘤，其方法适用于10 mm以下、质地中软的牙龈瘤。本组病例采用的微创手术方式更适用于体积较大的纤维型牙龈瘤。体积越大，按传统扩大切除的方法造成的软组织缺损越严重，应用微创手术的优点越凸显，但微创手术的长期疗效仍需进一步观察。

控制牙龈炎症仍然是防止牙龈瘤复发的关键^［10］。对采用微创手术方式保留部分龈瘤上皮的患者，应保持每3~6个月进行牙周复查维护，以获得更持久稳定的疗效。