上尿路结石性梗阻是泌尿系统常见疾病，易引起尿路感染，处理不及时可能导致尿源性脓毒血症，甚至危及生命^[1,2]。当上尿路梗阻合并感染时，尿常规及尿培养并不能明确有无上尿路感染，梗阻完全时，尿常规检查中白细胞及尿培养结果可呈阴性^[3]，但患者有腰痛、发热症状，这给临床上诊断肾内感染带来一定困难。临床工作中我们发现肾积水合并感染患者的CT图像上尿液密度高于无感染者，因此本研究收集2014年6月至20l6年6月我院收治的185例结石导致上尿路梗阻患者的临床资料，探讨CT值判断肾积水合并感染的价值。

本研究185例，男82例，女103例。年龄(52.2±13.1)岁，范围18～80岁。根据患者肾穿刺尿液检查的性质、尿常规、尿培养结果以及患者临床表现分为3组：无感染肾积水组、急性肾盂肾炎组、肾积脓组。无感染肾积水组58例，男38例，女20例；年龄(53.8±10.4)岁，范围35～76岁；诊断标准为尿液清澈，尿常规检查白细胞阴性；主要表现为结石等原发病的临床表现，如腰痛、血尿。急性肾盂肾炎组55例，男12例，女43例，年龄(47.5±14.0)岁，范围21～72岁；诊断标准参考2014版中国泌尿外科诊断治疗指南，即患者有发热、腰痛、尿频、尿急等临床表现，结合血常规、尿常规及尿培养相关辅助检查结果明确诊断^[4]。肾积脓组72例，男32例，女40例；年龄(54.5±13.3)岁，范围18～80岁；均通过经皮肾穿刺或内引流出脓液确诊；主要表现为发热、腰痛、尿频、尿急、脓尿、消瘦等，查体可有肾区叩击痛；尿常规检查结果示14例(19%)白细胞正常，20例(28%)白细胞(＋)，15例(20%)白细胞(＋＋)，23例(33%)白细胞(＋＋＋～＋＋＋＋)；35例(47%)尿培养(＋)。

AS128 CT机(德国西门子公司)。测量各组肾盂内尿液CT值，每个患者CT值的测定以肾盂或肾盏积水最大横截面积处作为测量的区域，并在积水最大横截面上下5 mm层面各测量1次，共3次取其平均值，尽量避开肾组织及结石。将肾积水、肾积脓及肾盂肾炎的CT值进行对比分析，得出各自的CT值范围，分析三者之间CT值的差异。

采用SPSS18.0软件处理数据，计量资料采用±s表示，组间比较采用F检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

本研究3组患者CT检查图片见图1。CT平扫时，无感染肾积水组的尿液密度较低，与肾实质界限较清楚；急性肾盂肾炎组肾盂尿液密度增高；肾积脓组肾盂尿液密度增高更为明显，有时与肾实质界限不清，甚至超过肾实质密度。CT增强扫描时，3组的肾实质均明显强化，肾盂尿液无强化，CT值无明显变化，肾实质与尿液界限清楚。

无感染肾积水组平扫时肾盂内尿液CT值为0.99 HU，增强扫描时CT值为0.24 HU；急性肾盂肾炎组平扫时肾盂内尿液和肾组织CT值分别为21.64 HU和33.70 HU，增强扫描时肾盂内尿液CT值为19.27 HU；肾积脓组平扫时肾盂内尿液和肾组织CT值分别为39.04 HU和47.50 HU，增强扫描时肾盂内尿液CT值为38.50 HU

3组患者肾盂内尿液的CT值分别为：无感染肾积水组(5.61±3.67)HU，95%CI(4.64～6.57)HU；急性肾盂肾炎组(8.35±5.63)HU，95%CI(6.83～9.87)HU；肾积脓组(13.92±6.21)HU，95%CI(12.46～15.38)HU，3组间比较差异有统计学意义(F＝40.98，P<0.01)，急性肾盂肾炎组与无感染肾积水组比较差异有统计学意义(P<0.01)，肾积脓组与无感染肾积水组和急性肾盂肾炎组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。

上尿路结石常见的并发症有泌尿系梗阻、感染等，而继发于梗阻的急性感染可导致严重的肾积脓、肾功能不全，甚至发展为尿源性脓毒血症^[5]。尿路梗阻导致尿液集聚，细菌不易被冲洗清除，在局部大量繁殖造成感染，尿路梗阻合并感染可使肾组织结构快速破坏^[6]。输尿管镜或经皮肾镜碎石治疗过程中灌注液使肾盂压力增加^[7]，文献报道对肾积脓患者行经皮肾镜取石术时脓液内细菌反流进入血液，可导致感染扩散，出现败血症或感染性休克等严重并发症^[8]，此时全身炎症反应综合征的发生率高达29.9%^[9]。因此上尿路梗阻时如早期能有效评估肾内感染情况，对指导上尿路结石的微创治疗有重要意义。

泌尿系感染的诊断主要是通过尿常规和尿培养检查，但在上尿路梗阻发生肾感染时，肾盂内感染的尿液不能进入膀胱，本研究中肾积脓组中近50%的患者尿培养结果为阴性，尿常规检查白细胞增高也不明显，部分肾积脓患者尿常规检查白细胞甚至正常，因此上尿路梗阻患者的尿常规和尿培养结果有时并不能反映肾内感染真实情况，给上尿路梗阻合并感染的临床诊断带来困难。对于尿路完全性梗阻的患者，肾积脓的诊断往往需通过经皮肾穿刺引流出脓液方能明确，但该方法为有创性，风险较高。因此，术前对于肾积脓的诊断主要通过影像学检查，文献报道行泌尿系MRI检查时，T1加权像低信号、T2加权像高信号，可能提示肾积脓存在^[10]。肾积脓B超检查的主要表现为肾盂或肾囊内密度不同的低回声像，图像较模糊，脓液较为黏稠，脓液与尿液可有分层现象及强回声点^[11]。由于MRI费用高，在泌尿系统疾病检查应用较少，而B超检查相关文献报道其对肾积脓的诊断准确率差别较大。

近年来，CT检查在泌尿系统疾病如肿瘤和肿瘤样病变、外伤、尿路梗阻性病变的诊断中发挥着极其重要的作用，特别是对结石的诊断准确率高达95%～100%^[12]，已作为结石患者术前的常规检查。但CT检查对泌尿系感染的诊断在临床中并未引起重视，文献报道肾积脓时肾盂尿液的CT值增高^[13]，因此，我们通过本研究进一步探讨CT值与上尿路梗阻患者肾内感染的关系。本研究结果显示，当肾积水合并感染时，尿液密度高于单纯肾积水，感染越重，其CT值增高越明显，当形成肾积脓时，CT图像显示肾盂尿液与肾实质的界限不清，部分肾积脓患者的尿液CT值甚至高于肾实质。肾积水合并感染时的尿液密度增加，可能是由于发生尿路梗阻后，细菌及代谢产物不易随尿液排出，细菌局部大量繁殖，以及坏死细胞碎片、白细胞聚集等导致肾盂内尿液密度增高，行CT检查时对X线的吸收量增加，使CT值增高。

由于CT设备不同、肾内出血、积水较少时测量误差较大等可能会对尿液CT值造成影响，限制了CT检查对上尿路梗阻合并感染的诊断价值。上尿路梗阻患者由于肾盂内尿液不能顺利通过输尿管进入膀胱，泌尿系常规检查如尿常规及尿培养等不能真实反映肾内感染情况及感染部位；虽然对于急性肾盂肾炎患者通过临床症状和实验室检查较易诊断，但尿常规等常规检查方法不能有效评价病变的严重程度及范围，不能准确反映肾脏受损情况，影响对病情预后的评估^[14]。上尿路梗阻合并感染时CT检查主要表现为患侧肾实质密度较健侧肾实质密度减低，肾周包膜增厚并毛糙不整，肾周筋膜及桥隔增厚，或肾周渗出积液^[15]。由于肾盂内尿液排出不畅，其CT值增高，并且与感染的严重程度成正比，我们认为CT值能有效评估肾内感染情况，结合尿常规及尿培养等相关检查结果，可有效提高上尿路梗阻导致感染及肾积脓的诊断准确率。

尿路结石患者多合并感染，通过本研究我们总结经验：对于术前尿常规检查提示无明显感染而存在腰痛或发热的患者，CT值可较好地评估肾内是否存在感染，从而指导治疗。如结石引起尿路梗阻合并严重感染时，应先控制感染以及经皮微穿刺造瘘术引流^[16]，二期处理结石；对合并感染者，术前应用抗生素是经皮肾镜取石术后防止脓毒血症的主要保护因素^[8]，术中需保持较低的灌注压力，可选用超声碎石系统吸引脓液或脓苔以减少毒素的吸收，尽量减少反流入血的细菌。因此，对上尿路结石合并肾积水患者术前常规行CT检查，当CT值增高时应与患者和家属充分沟通，术中可能仅行内引流或外引流，二期处理结石；当结石较小合并感染时，应尽量缩短手术时间或先行引流再二期手术。通过选择恰当的手术方式，以及围手术期积极抗感染治疗，可以明显减少感染性休克的发生率。