基于尿动力学检查结果的原位回肠新膀胱功能训练模式的构建

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的肿瘤，在世界范围内的发病率居恶性肿瘤的第9位^[1]。根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式^[2]。新膀胱患者的膀胱压主要依靠收缩膈肌、腹肌和盆底肌提供腹压。当新膀胱压力大于尿道阻力时即可形成正常排尿，异常时则排尿困难^[3]。新膀胱术后患者有时腹压不够，不能够维持一次排尿，容易出现排尿无力，临床表现为排尿困难、排尿时间延长、尿流率低^[4]。对于原位回肠新膀胱的管理方法主要是控制尿失禁及排空残余尿，同时患者要根据尿动力学检查结果调整原位回肠新膀胱的训练方法^[5]。本研究回顾分析2013年8月至2017年8月我院行根治性膀胱切除术＋原位回肠新膀胱的38例患者的尿动力学检查结果，将患者进行分期，并根据分期提出相应的护理措施。

对象与方法

本组38例。男36例，女2例。年龄45～84岁，平均63.4岁。

术后3个月、6个月、1年、2年、3年对患者进行问卷调查记录患者排尿日记，并行尿动力学检查(内容包括充盈期各时段膀胱内压、有无蠕动波、膀胱形态、尿道外括约肌肌电情况，排尿期膀胱内压、腹压、逼尿肌压等)。统计患者术后日/夜间控尿情况、最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、膀胱残余尿量、功能性膀胱容量及相关并发症等。

根据尿动力学检查结果将原位回肠新膀胱患者术后膀胱功能训练进行分期，并形成不同时期膀胱功能训练模式。

结　果

本组38例，平均住院时间为18.4 d，术后平均住院时间为15.3 d。术后3个月、6个月、1年、2年、3年分别有38、33、29、19、12例获得随访。

一、术后日/夜间控尿情况

本组38例中，术后3个月57.9%的患者可以日间控尿，28.9%的患者可以夜间控尿；术后6个月84.8%的患者可以日间控尿，48.5%的患者可以夜间控尿；术后1年患者日间控尿率可以达到89.7%，夜间控尿率达到79.3%；1年以后控尿情况基本稳定(表1)。

二、尿流率情况

对38例患者行自由尿流率检查，术后各时间点自由尿流率各项指标存在差异(表2)。

三、残余尿量

B超检查测定患者新膀胱残余尿量。患者术后早期残余尿量>50 ml的发生率较高，术后3个月达76.3%(29/38)，6个月达到39.4%(13/33)，1年为17.2%(5/29)，2年为15.8%(3/19)，术后3年为16.7%(2/12)。

四、充盈期尿动力学检查结果

尿动力学检查记录的膀胱基础压、膀胱充盈状态内压以及最大膀胱容量时膀胱顺应性见表3，术后随着时间推移，膀胱基础压降低，膀胱顺应性增高，且术后1年后趋于稳定。原位回肠新膀胱充盈状态内压较稳定，说明新膀胱能够达到低压储尿。

五、排尿期尿动力学检查结果

尿动力学检查记录的排尿期最大膀胱内压、排尿时最大腹压以及最大逼尿肌压力见表4。随着术后时间推移，患者排尿时最大膀胱内压及最大腹压增高，术后1年后达到稳定；最大逼尿肌压力增高，术后1年后稳定。

六、原位回肠新膀胱分期护理模式

通过上述指标可以发现，术后3个月、6个月、1年患者的日/夜间控尿率提高，最大尿流率、平均尿流率升高，排尿时间缩短，功能膀胱容量增加，膀胱基础压降低，膀胱充盈状态内压、膀胱顺应性提高，排尿时最大膀胱内压、最大腹压及最大逼尿肌压升高，且术后1年后各项指标均趋于稳定。根据患者术后日/夜间控尿情况、尿流率情况、残余尿、充盈期/排尿期尿动力学检查结果，将原位回肠新膀胱术后护理阶段分为4期：住院期、恢复期(出院后至术后3个月)、康复期(术后3个月至术后1年)、稳定期(术后1年以后)，根据各期尿动力学检查结果的特点，形成不同时间的护理模式，具体如下：

1．住院期：

住院期主要为新膀胱与输尿管及尿道吻合口生长期，此期患者留置盆腔引流管、输尿管支架管、尿管，此期的护理重点是引流管的护理，要维持各引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性状，指导患者合理运动及饮食。因新膀胱是由回肠代替，回肠会分泌肠黏液，使尿液混有肠黏液导致浑浊，容易堵塞尿管，尤其当输尿管支架管拔除后更易堵塞，故术后第2天开始每天2次用500 ml生理盐水手动冲洗膀胱，保持尿管通畅。拔尿管前2 d进行膀胱充盈感觉训练，结合膀胱容量测量仪，进行尿管夹闭训练，在术后2周时新膀胱容量约50 ml，当容量达到50 ml时指导患者开放尿管，让患者记住膀胱胀满的感觉。

2．恢复期：

此期的重点是对尿失禁的护理。对新膀胱的功能训练方法主要有盆底肌训练、膀胱储尿功能训练。出院后膀胱容量会逐渐扩大，术后1个月膀胱容量约100 ml，术后2个月膀胱容量约200 ml，故指导患者出院后1个月内每30 min排尿1次，术后1～2个月每1 h排尿1次，术后2个月后每2 h排尿1次。

3．康复期：

此期的重点是进行排尿功能训练。由于新膀胱不具备收缩功能与排尿唤醒机制，故患者要定时排尿。指导患者正确使用腹压排尿，进行增强腹肌肌力的训练。结合患者的残余尿量进行间歇清洁导尿，当残余尿量<80 ml时患者可自主排尿；残余尿量<100 ml时，每天导尿1次；残余尿量为100～200 ml时，每天导2～3次。同时仍然要进行储尿功能训练，即盆底功能锻炼。

4．稳定期：

此期的重点主要是对并发症的处理。新膀胱结石、新膀胱感染较常见，故指导患者合理饮水、及时排尿、合理运用腹压，如出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状及时就医。

讨　论

一、控尿情况

本研究对38例患者的随访结果显示，新膀胱术1年后患者的日间控尿率稳定在90%左右，夜间控尿率稳定在80%左右。Neuzillet等^[6]对329例回肠新膀胱的膀胱功能进行了平均59个月的随访，日间控尿率为92%，平均术后6.8个月达到控尿；夜间控尿率为87%，平均术后10.8个月达到控尿，本研究的日/夜间控尿率与其基本一致。黄健等^[7]指出大部分患者术后都有尿失禁，术后1年左右新膀胱才趋于稳定。本研究结果与文献一致，患者术后3个月时可获得日间控尿，夜间控尿率在术后6个月～1年明显提高，这与患者生活习惯及控尿神经调控有关，1年后患者的控尿率基本维持平稳状态。

二、自由尿流率及残余尿

对于回肠新膀胱患者，由于其用肠管代替了膀胱壁，没有膀胱逼尿肌，新膀胱无法主动收缩，需要通过增大腹压和尿道外括约肌协同作用来达到排尿。术后患者最大尿流率和平均尿流率也有一个由低到高上升的过程，最大尿流率由术后3个月的平均9.5 ml/s上升至术后2年的19.6 ml/s并维持在这个水平；平均尿流率由术后3个月的6.5 ml/s上升至术后2年的10.8 ml/s。有研究对61例原位回肠新膀胱患者进行随访，术后最大尿流率为(15.8±4.9) ml/s，平均尿流率为(7.9±3.0) ml/s^[8]，本研究结果与此基本一致。

新膀胱术后的患者由于肠道作为储尿囊没有正常的膀胱排尿反射，使尿液在储尿囊中的停留时间延长，或新膀胱的收缩力明显弱于膀胱逼尿肌的收缩力导致新膀胱有大量残余尿的存在。且有些患者由于饮水量不足，尿液中有较多黏液产生，出现排尿费力，存在残余尿。后期患者经过增加饮水量及学会用腹压排尿，且新膀胱产生黏液减少，基本不存在残余尿。

三、储尿期/排尿期尿动力学结果

在充盈期尿动力学检查结果中，随着术后的恢复，膀胱基础压下降，膀胱充盈状态内压降低，膀胱顺应性增高，且手术1年后变化趋于稳定。在排尿期尿动力学检查结果中，随着术后恢复时间的增加，排尿期最大膀胱内压增加，最大腹压增加，最大逼尿肌压增加，且在手术1年后增加趋势趋于稳定。Porru等^[9]对22例患者进行了长期的随访，并收集了完整的尿动力学检查结果，其中14例排尿较好，8例排尿不畅。他们认为膀胱颈部是决定排尿情况好坏的关键因素，如果膀胱颈末端可以张开，则排尿顺畅；对患者进行肌电图分析发现，当达到新膀胱最大容量时尿道括约肌收缩，不论排尿是否顺畅，排尿时括约肌肌电图显示括约肌均有放松。新膀胱患者的膀胱压主要依靠收缩膈肌、腹肌和盆底肌而提供的腹压。当新膀胱压力大于尿道阻力时即可形成正常排尿，异常时则产生排尿困难。单位时间的排尿量是由新膀胱收缩力和尿道阻力双重因素来共同决定的^[10]。

四、原位回肠新膀胱功能分期

丁萍^[11]将原位回肠新膀胱的功能训练分为两个阶段，第1阶段(术后2～3周)和第2阶段(3周后)，但是其并未对3周后进行细分，也未对患者进行尿动力学检查分析。本研究并未对术后3个月内的患者行尿动力学检查，因新膀胱的恢复需要约3个月时间，故3个月内应避免对新膀胱进行侵入性操作。Thomas等^[12]通过对119例回肠新膀胱患者的随访研究发现，超过80%的患者拔除尿管后有尿失禁，夜间尿控差，盆底肌训练能够改善尿失禁的发生。原位新膀胱术后尿失禁包括日间尿失禁、夜间尿失禁，后者更常见^[7]。林小燕等^[13]运用定时排尿训练、盆底肌锻炼等方法对原位回肠新膀胱进行训练。故本研究恢复期结合以上研究结果，训练膀胱功能达到控制尿失禁目的。本研究结果显示术后3个月～1年，排尿时最大膀胱内压、最大腹压、最大逼尿肌压显著增加，而此时的最大尿流率及平均尿流率也显著增加，说明此期的重点主要是排尿功能训练和残余尿处理。Hatakeyama等^[14]研究指出原位回肠新膀胱术后患者的残余尿多易引起尿路感染和肾积水等并发症的发生，患者进行间歇清洁导尿能够降低尿路感染及肾积水的发生率，本研究结果与其一致。Jensen等^[10]长期随访67例患者，34%的患者有晚期并发症，术后中远期主要并发症为腹股沟疝、盆腔肿瘤复发、新膀胱结石、新膀胱感染等。本研究中术后1年患者各项指标均趋于稳定，对于稳定期患者而言护理重点即是处理并发症。

综上所述，依据尿动力学检查结果，将原位回肠新膀胱的膀胱功能训练分为4期：住院期、恢复期(出院后～术后3个月)、康复期(术后3个月～术后1年)、稳定期(术后1年以后)，需要针对新膀胱不同时期的特点进行训练和护理。