随着腔内手术如输尿管镜等微创手术的广泛开展，术后输尿管狭窄等并发症的发生率呈增长趋势^[1] 。当输尿管狭窄段较小时常采取球囊扩张、输尿管镜下激光狭窄切除及冷刀内切开、狭窄段切除端端吻合术等治疗方法^[2,3]。对于输尿管中、下段长段狭窄或缺损的患者，可采用膀胱肌瓣法行成形手术^[4]。而对于输尿管上段长段狭窄，目前多采取永久性肾造瘘、肠代输尿管和自体肾移植的处理方法^[4]，后两者手术复杂，风险高，并发症多，远期疗效不佳^[5,6,7,8]。国外文献报道了颊黏膜替代法治疗输尿管上段长段狭窄的成功案例，我们对此做了尝试和探索，本文回顾性分析2017年3—7月本中心5例机器人辅助腹腔镜颊黏膜替代法治疗输尿管上段狭窄患者的临床资料，初步总结治疗经验，报告如下。

本组5例，均为男性。中位年龄35岁(25～40岁)；体重指数中位值23.5 kg/m²(19～29 kg/m²)；左侧3例，右侧2例。术前血肌酐中位值91 μmol/L(77～104 μmol/L)。

1例因10余年前行左侧输尿管网状金属扩张支架置入术，现网状金属支架处上段输尿管狭窄伴结石形成、左肾积水。CT尿路造影：左侧输尿管上段支架置入后，左侧输尿管上段结石伴其上尿路明显扩张积水。行机器人辅助腹腔探查术，术中取出网状金属支架及输尿管结石，因网状金属支架嵌入输尿管黏膜至肌层，取出支架后，左输尿管上段狭窄段长约6 cm，无法行输尿管狭窄段切除＋输尿管端端吻合，遂决定行颊黏膜替代法输尿管成形术。

1例11年前因右侧肾盂输尿管交界处狭窄在外院行腹腔镜右输尿管成形术，此次CT平扫提示双侧肾盂输尿管连接处狭窄，双肾积水右侧明显，双肾结石。行机器人辅助腹腔镜探查术，术中见右侧肾盂输尿管连接处狭窄，长约2 cm。狭窄段以上肾盂扩张积水明显，压力较高，输尿管周围粘连明显，组织充血水肿。切开扩张的肾盂及输尿管后可见浑浊尿液。因行输尿管狭窄段切除＋输尿管端端吻合困难，张力大，决定行颊黏膜替代法输尿管成形术。

其余3例为输尿管软镜碎石术后输尿管上段狭窄，狭窄段长度分别为2、4、3 cm，均行机器人辅助腹腔镜颊黏膜替代输尿管成形术。

全麻，健侧卧位。在脐旁2 cm置入气腹针，注入CO₂气体3.0～3.5 L，建立气腹后，经该切口置入12 mm套管，用于放入机器人内窥镜，先观察腹腔内脏器如肠管等有无损伤，再分别于锁骨中线肋缘下、腋前线髂前上棘内侧距摄像臂孔8 cm处，在摄像头监视下，插入8 mm套管，连接机器人第1臂和第2臂，分别放置单极电剪和双极电凝，肋缘下剑突旁置5 mm套管，用于牵开暴露。再于耻骨联合上方距摄像臂孔8 cm处置入12 mm套管，用于置入助手吸引器等协助手术。沿结肠旁沟打开侧腹膜，游离显露肾周筋膜，并打开肾周筋膜，分离肾、输尿管周围粘连，游离暴露输尿管狭窄处，游离其上输尿管扩张处，切开狭窄段上方输尿管，用丝线测量输尿管狭窄段长度。

如术中探查发现切除输尿管狭窄段后无法行输尿管端端吻合，则采用颊黏膜替代法，由另一组医师进行口腔颊黏膜取材。常规消毒口腔，暴露取材颊黏膜术区，用亚甲蓝在颊黏膜标记取材范围，通常一侧可取最大面积为4～6 cm×1～2 cm。30 ml生理盐水中加0.1%肾上腺素0.5 ml，抽取10 ml做黏膜下注射，然后沿标记线切开黏膜层，沿正确层面将标记范围内颊黏膜切下。双极电凝止血，用可吸收线缝合关闭黏膜创面，彻底止血，并清除积血。全程注意防止损伤腮腺管开口。

取材完毕，进行颊黏膜替代法输尿管狭窄成形术，其技术要点如下：①将切取的颊黏膜进行修整，并在非黏膜面用记号笔标记，防止成形手术时无法区分黏膜面与非黏膜面。②以管状法(即将颊黏膜自身缝合成管状，再将其两端分别与输尿管远近端作端端吻合，图1A)、半管状法(颊黏膜两边内衬至输尿管后壁，图1B)缝合或补片法缝合输尿管前壁(后壁采用输尿管端端吻合，图1C)。管状法缝合适合输尿管狭窄处后壁缺损的患者，半管状法缝合适合输尿管狭窄处后壁完整的患者，补片法缝合主要用于狭窄段不是很长、前壁缝合张力较大的患者。③输尿管内置F6支架管。④大网膜覆盖颊黏膜处，或将颊黏膜用可吸收线固定至腰大肌，以保障血供。⑤术毕置入腹腔引流管。

记录手术时间、术中失血量，统计术后住院时间、引流管留置时间及术后并发症；记录术前术后血肌酐情况及术后随访复查情况。

5例手术均顺利完成。输尿管上段狭窄段长度中位值3 cm(2～6 cm)，手术中位时间360 min(200～400 min)，中位失血量100 ml(50～200 ml)，引流管留置中位时间5 d(4～9 d)，住院时间中位值11 d(7～12 d)，术后血肌酐中位值85 μmol/L(76～98 μmol/L)。术后无漏尿、感染、颊黏膜坏死及其他严重并发症发生。

术后随访8～11个月，中位时间10个月。术后3周复查CT示患侧肾积水较术前明显好转。2例术后3个月拔除双J管(替代颊黏膜长度<3 cm)，其中1例无肾积水(图2)，1例仍有轻度肾积水，该例患者既往有腹腔镜肾盂成形手术史，术中发现肾盂输尿管狭窄周围粘连最明显。其余3例术后6个月拔除双J管(替代颊黏膜长度>3 cm)，肾积水较术前明显好转(图3)。

输尿管上段长段狭窄的治疗十分困难，常用的治疗手段为肠代输尿管和自体肾移植，前者易出现电解质紊乱、肠梗阻、反复尿路感染等并发症，后者手术复杂、风险高、大血管相关并发症多，因此两种方法均不能令人满意^[7,8]。颊黏膜替代法治疗输尿管上段狭窄已有文献报道，取得了较好的疗效。其适应证为输尿管上段或中段的长段狭窄无法行端端吻合术，尤其适用于那些需要行肠代输尿管或自体肾移植等复杂手术的患者^[9]。颊黏膜之所以能成为输尿管的替代材料主要因为颊黏膜具有上皮层厚而无角化、固有层高度血管化等解剖特点，故有易存活、无排异、无代谢紊乱等多种优点，且取材容易，取材处伤口愈合快，取材相关并发症发生率低，因此在尿路重建手术中尤其是尿道成形手术中(如尿道下裂成形)被广泛应用^[5,6,10,11]。

1999年Naude^[10]首先报道了6例开放颊黏膜替代法输尿管成形术病例，其中5例采用半管状法，1例采用管状法，无术后并发症，随访3～72个月，无复发病例。此后，Kroepfl等^[11]、Pandey等^[12]、Tsaturyan等^[13]分别报道了6例(7侧)、3例、5例的类似病例，均为开放手术，均采用半管状法成形，分别有2侧、1例、0例术后肾积水复发。可见颊黏膜替代法输尿管成形术是安全、可行的。

机器人辅助腹腔镜技术因具有创伤小，放大倍数高，3D视野，缝合操作流畅、精准等优势，近年开始应用于颊黏膜替代法输尿管成形术中^[14,15,16]，并取得了与开放手术相似的疗效。Zhao等^[14]报道了4例机器人辅助腹腔镜颊黏膜替代法输尿管成形术，狭窄段长度平均为3.8 cm(1.5～6.0 cm)，其中1例采用补片法，其余3例采用半管状法，手术均获得成功。Lee等^[16]报道了12例机器人辅助腹腔镜颊黏膜替代法输尿管成形术病例，输尿管狭窄段长度平均3 cm(2～5 cm)，采用半管状法成形；术后1例出现附睾炎，1例气管插管拔除失败进监护室观察1天，随访4～30个月，其中2例肾积水复发。目前，国外机器人辅助腹腔镜颊黏膜替代法治疗输尿管上段狭窄的相关文献报道仍较少，国内尚未见相关文献报道。

本组5例颊黏膜替代法输尿管成形术也均采用机器人辅助腹腔镜技术，输尿管狭窄段最长达6 cm。5例患者使用了文献报道的3种成形术式，其中3例采用半管状法，1例采用管状法，1例采用补片法，手术均获得成功。在成形术式选择方面，我们的经验是：如果患者输尿后壁缺损无法行颊黏膜内衬，则采用管状法成形术；如果患者输尿后壁完整可行颊黏膜内衬，则采用半管状法成形术；如果患者输尿管后壁可行端端吻合，但前壁端端吻合有较大张力，可用颊黏膜替代补片法以减张。Badawy等^[17]报道了5例开放管状法成形术，术后1例出现肠梗阻，1例出现发热，术后随访14～39个月，无肾积水复发，是目前管状成形法报道例数最多的。我们总结颊黏膜替代法输尿管成形术成功的要点为：选择合适的成形术式，精细的无张力吻合，良好的颊黏膜血供，无扭转，无感染等。需要强调的是，术中务必要用大网膜包裹颊黏膜，缝合至腰大肌固定，以保障颊黏膜血供，此为颊黏膜成形术关键步骤，可防止颊黏膜缺血坏死。Sadhu等^[9]采用肾脏周围脂肪组织包裹颊黏膜，也取得了成功。

术后并发症方面本组具有一定优势，所有患者术后均未出现漏尿、感染及颊黏膜坏死等并发症。本组术后随访8～11个月，5例中1例仍轻度肾积水，该例患者既往有腹腔镜肾盂成形手术史，术中发现肾盂输尿管狭窄周围粘连最为明显。其余4例术后肾积水较术前明显好转，近期疗效与国外文献报道的接近。虽然本组病例数量较少，术后随访时间短，但本研究结果显示机器人辅助腹腔镜颊黏膜替代法输尿管成形术治疗输尿管上段长段狭窄，无严重并发症发生，术后近期疗效好，是一种安全、可行的术式，远期疗效有待长期随访。