急性梗阻性肾衰竭是由于结石、肿瘤等多种原因造成尿路梗阻，导致肾功能急剧下降，临床出现少尿、无尿等症状，血肌酐、尿素氮升高，甚至出现尿毒症。及时解除梗阻是临床常规处理尿路梗阻引起肾衰竭的方法，可以保护肾功能，以免发展为慢性肾衰竭^[1]。但由于梗阻时间长短的差异，部分患者解除梗阻后肾功能可出现不同程度的损害，甚至发展为慢性肾功能不全。能否早期判断患者肾功能的转归，从而对可能发生慢性肾功能不全的患者加强监测和干预，以及决定是否进行透析等下一步治疗，有重要的意义。本研究回顾性分析2012年1月至2017年8月我院收治的76例急性梗阻性肾衰竭患者的资料，采用CT平扫检查测量诊断急性梗阻性肾衰竭时的肾面积，探讨CT平扫检查预测患者肾功能转归的价值。

本组76例。男50例，女26例；年龄25～93岁，平均58.5岁。导致肾积水的病因包括：输尿管结石38例，肾结石4例，肿瘤压迫32例(膀胱肿瘤8例，卵巢癌6例，结直肠癌4例，胃癌5例，宫颈癌7例，盆腔占位2例)，腹膜后纤维化2例。患者上尿路梗阻解除方式为放置双J管53例，行肾穿刺造瘘置管23例。解除梗阻后，38例二期行输尿管镜碎石术，4例行经皮肾镜碎石术，18例定期更换双J管或肾造瘘管。

所有患者符合以下诊断标准：①48 h内血肌酐绝对值升高≥26.5 μmol/L，或相对基础值升高>50%；②少尿，尿量<0.5 ml/(kg·h)，持续时间>6 h，或无尿；③CT检查确定尿路梗阻部位和原因。除外以下疾病患者：有慢性肾脏病病史和慢性尿路梗阻病史(>3个月)、慢性肾功能不全者；肾占位性病变、肾结核、肾囊肿、海绵肾患者；未行CT平扫检查者。

采用64层螺旋CT测量患者诊断为急性梗阻性肾衰竭时的肾面积，参考文献[2]计算肾面积＝肾皮质厚度×肾薄层数×1.25。选取肾实质达到肾集合系统的第一个层面和最后一个层面，测量肾脏内、外、后3个方向的肾皮质厚度，取平均值记为肾脏厚度；以1.25 mm间距薄层扫描所包含的扫描层数记为肾薄层数。

解除梗阻后3个月复查血肌酐并根据公式^[3]计算内生肌酐清除率(creatinine clearance rate，CCr)，评估患者肾功能恢复情况。根据我国慢性肾脏病分级标准^[4]，分为肾功能恢复组(CCr≥50 ml/min)和肾功能失代偿组(CCr<50 ml/min)。肾功能恢复组26例，年龄(48.3±9.7)岁，术前肌酐中位值633.0 μmol/L(150～1 628 μmol/L)，血钾(4.2±0.7)mmol/L，血钠(135.8±5.3)mmol/L，术后3个月肌酐中位值96.0μmol/L(43～139 μmol/L)，术后3个月CCr(65.3±12.8)ml/min。肾功能失代偿组50例，年龄(63.8±13.7)岁，术前肌酐中位值583μmol/L(152～1 712 μmol/L)，血钾(4.3±0.7)mmol/L，血钠(132.7±20.1)mmol/L，术后3个月肌酐中位值160 μmol/L(87～1 379 μmol/L)，术后3个月CCr(28.9±11.9)ml/min。两组的年龄、术后3个月肌酐、术后3个月CCr比较差异均有统计学意义(P<0.001)，术前肌酐、血钾、血钠比较差异均无统计学意义(P>0.05)。比较两组的总肾面积、优势侧肾面积的差异。

应用SPSS 19.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料，采用(±s)描述，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料，采用中位数(范围)描述，两组比较采用wilcoxon秩和检验。对，有统计学意义的指标进行logistic多因素回归分析。绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析有意义指标对患者肾功能转归的预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

肾功能恢复组总肾面积为(3 765.5±628.6)mm²(2 375.3～4 853.6 mm²)；肾功能失代偿组总肾面积为(2 493.0±830.6)mm²(476.9～4 225.1 mm²)，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。肾功能恢复组优势侧肾面积(2 283.5±430.2)mm²(1 654.6～3 383.3 mm²)；肾功能失代偿组优势侧肾面积(1 655.5±496.2)mm²(476.94～2 816.0 mm²)，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

单因素分析结果显示，年龄、总肾面积、优势侧肾面积为有统计学意义指标。多因素分析结果显示，年龄(OR＝0.899，95%CI 0.838～0.965，P＝0.003)和总肾面积(OR＝1.002，95%CI 1.000～1.003，P＝0.008)是解除梗阻后肾功能转归的相关因素，优势侧肾面积(OR＝1.001，95%CI 0.999～1.003，P＝0.297)不是解除梗阻后肾功能转归的相关因素。

以总肾面积作为预测肾功能转归的指标，其ROC曲线(图1)下面积为0.89，总肾面积最佳预测值是3 238.3 mm²，其判断肾功能转归的敏感性为88.5%，特异性为84.0%。

对急性梗阻性肾衰竭的治疗原则是早期解除梗阻，解除梗阻的主要方法包括置入双J管、金属支架，以及肾穿刺造瘘置管^[5]。上尿路梗阻解除后，患者肾功能可以得到不同程度的恢复，但对残留肾单位数量和恢复程度的评估手段仍存在一定的不足^[6]。梗阻性肾病是引起慢性肾衰竭的重要原因，早期干预慢性肾脏病进程可以减少并发症，延缓肾功能下降，降低病死率^[7]。因此，早期预测急性梗阻性肾衰竭患者解除梗阻后的肾功能转归，对可能出现慢性肾功能不全的患者加强监测和早期干预，具有十分重要的意义。

目前，判断肾功能的无创检查有B超、静脉尿路造影(IUV)、CT、磁共振、肾动态核素显像等。IUV检查可了解患侧肾功能，但对于不显影的积水肾解除梗阻后的肾功能恢复情况不能准确地判断；通过B超测量肾内段间动脉血流阻力指数(RI)可以预测梗阻解除后肾功能恢复情况，RI>0.81时，可以初步判断该侧肾功能不可恢复^[8]。目前评估肾功能的无创检查首选肾动态核素显像，其可检测出肾小球滤过率和分肾功能，但缺点是价格昂贵，对设备要求高，仅在大型医院才能开展，不能作为常规检查，因此有学者尝试通过CT检查评估肾功能。有学者通过研究CT增强扫描结果与分肾功能的相关性，发现肾皮质厚度及皮质期增强程度对判断分肾功能有一定的临床价值^[9]。对于慢性梗阻性肾病患者，可在CT多期扫描的增强期，根据肾体积和肾脏平均增强强化程度计算出CT检查的GFR，与肾核素显像测量的GFR具有较好的相关性，可作为评估肾功能的方法^[10]，但由于需要注射增强造影剂，限制了在急性肾衰竭患者中的应用。

对于急性梗阻性肾衰竭患者，采用CT平扫检查来判断引起梗阻的原因、部位以及积水程度，对于疾病的诊断和术式的选择有重要的价值。因此，我们尝试通过肾脏CT扫描图像，找到可以预测患者解除梗阻后肾功能转归的方法。肾皮质厚度、皮质容积与GFR均有良好的相关性，能在一定程度上反映单位肾功能^[10,11,12]。Feder等^[2]通过CT平扫检查测量肾实质面积，发现分肾实质面积与分肾功能有很高的相关性，可通过CT检查测量肾实质面积来判断分肾功能，避免不必要的核素检查。本研究中，参考文献^[2]方法根据患者诊断急性梗阻性肾衰竭时的螺旋CT平扫图像计算总肾面积和优势侧肾面积，发现解除梗阻后3个月肾功能恢复组总肾面积和优势侧肾面积明显大于肾功能失代偿组，差异有统计学意义。logistic多因素分析结果显示总肾面积与解除梗阻后3个月肾功能转归明显相关，总肾面积预测解除梗阻后肾功能转归的ROC曲线下面积为0.89。以总肾面积3 238.3 mm²为预测值，其判断肾功能转归的敏感性为88.5%，特异性为84.0%。我们认为根据螺旋CT平扫结果测量的肾面积，可以早期预测解除梗阻后肾功能的转归，区分出肾功能可能会出现失代偿的患者，以便对其加强随访和监测。

本研究结果显示，肾功能恢复组与肾功能失代偿组诊断时的血肌酐、电解质差异无统计学意义，但肾功能恢复组患者较肾功能失代偿组年轻，logistic多因素分析结果显示患者的年龄与肾功能恢复显著相关。文献报道在肾积水引起肾功能严重下降的患者中，行肾穿刺造瘘置管引流后，82.8%的≤35岁患者的肾功能可以恢复，而>35岁患者中仅25.0%的肾功能恢复^[13]。年轻患者的肾脏有更强的恢复能力和肾单位储备，因此解除梗阻后，年轻患者的肾功能更有可能恢复。

综上所述，部分急性梗阻性肾衰竭患者解除梗阻后可能发展为肾功能失代偿，需要更严密地随访及采取相应的保护肾功能、透析等治疗措施。年龄是影响肾功能恢复的重要因素，年轻患者在解除梗阻后，肾功能恢复的可能性更大。通过CT平扫测量肾面积，可以在急性梗阻性肾衰竭诊断早期判断患者解除梗阻后的肾功能转归，早期区分出可能出现肾功能失代偿的患者，以便对这类患者加强监测和干预，保护肾功能，提高患者的生存率和生活质量。本研究的局限性在于入组分析的患者样本量偏少，可能会使结果产生一定的偏倚，对于本研究得出的结论，仍需更大样本量的前瞻性研究进一步验证。