儿童急性淋巴细胞白血病2005方案多中心远期临床报告

儿童白血病是发病率最高的儿童肿瘤，近40年来，发达国家通过多中心大样本研究将儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL) 5年无事件生存率（event free survival, EFS）逐步提高到80%~90%^[1,2,3]。国内多中心研究起步较晚，至今儿童白血病临床多中心研究的远期疗效报道寥寥无几。本研究采用上海儿童医学中心ALL-2005（SCMC-ALL-2005）方案^[4]，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、安徽医科大学附属第二医院、上海交通大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属新华医院和青岛医学院附属医院5家ALL诊治中心建立了儿童ALL多中心研究协作组。SCMC-ALL-2005方案根据形态学、免疫学及细胞遗传学分型指导患儿的危险度分组，并根据微小残留病（minimal residual disease，MRD）监测调整危险度分组，使得不同危险度分组患儿接受不同强度的治疗，改善患儿预后。现回顾性分析2005年5月至2014年12月接受SCMC-ALL-2005方案进行分层治疗的ALL患儿的临床资料，探讨儿童ALL的临床特征和预后。

对象和方法

一、对象

1.　入组标准：

2005年5月1日至2014年12月31日在协作组成员单位明确诊断的初诊有治疗意向的ALL患儿，共1 497例，入组年龄0~18周岁。

2.　剔除标准：

（1）成熟B淋巴细胞白血病、混合表型白血病；（2）为第二肿瘤者、明确的慢性粒细胞白血病（CML）急变；（3）继发免疫缺陷病者；（4）未签署知情同意书。

ALL多中心研究协作组5家ALL诊治中心，本研究中采用了其中3家中心的临床数据[上海儿童医学中心（中心1）、安徽医科大学附属第二医院（中心2）、上海交通大学附属儿童医院（中心3）]，其余2家因数据上交滞后未纳入统计。本研究经伦理委员会批准（上海儿童医学中心伦理委员会，2005-01），所有入组患儿家属均签署知情同意书。

二、方法

1.　诊断方法：

所有患儿均根据骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、特殊融合基因检测诊断。采用流式细胞术（flow cytometry，FCM）确立个体白血病细胞免疫表型标志组合，作为MRD的跟踪标志。细胞遗传学分析包括确定染色体数量和核型改变、采用聚合酶链反应（PCR）方法检测TEL-AML1、MLL-AF4、BCR-ABL和E2A-PBX1融合基因。但检验结果未进行中央复核，质控由各中心自行控制。

2.　危险度分组标准及治疗方案：

SCMC-ALL-2005方案根据危险度不同给予相应强度的化疗，方案由诱导缓解治疗、巩固治疗、再诱导治疗及维持治疗组成，危险度分组标准及治疗方案见文献[5]。2009年对ALL-2005方案进行了以下修正：（1）低危组患儿诱导35 d MRD≥0.01%升至中危组。（2）诱导35 d未缓解和（或）55 d MRD≥1%升至高危组（有异基因造血干细胞移植指征）。（3）诱导治疗期泼尼松剂量由40 mg/m²提高至45 mg/m²。（4）中危组在诱导治疗阶段柔红霉素由25 mg/m² 2次增加为3次，蒽环类累积剂量由150 mg/m²调整为175 mg/m²。（5）中危组在诱导治疗、再诱导治疗增加了门冬酰胺酶的次数，由原来的6 000 U×24次增加至6 000 U×26次，维持治疗阶段增加了10 000 U/周×16次。门冬酰胺酶累积剂量由144 000 U/m²增加至304 000 U/m²。本组均采用普通大肠杆菌门冬酰胺酶。（6）中危组再诱导阶段阿糖胞苷累积剂量由6.1 g/m²增加至8.1 g/m²。

3.　数据采集：

本研究资料信息根据本方案预先设计的信息采集表由专人负责，中心1所有1 085例患儿初诊时有治疗意向病例在诊断后1个月登记入美国St. Jude Children's Research Hospital提供的网上儿科肿瘤学网络数据库(pediatirc oncology networked database, POND)：https://www.pond4kids.org/pond/home，每6个月根据随访结果进行信息更新，文中分析的严重不良反应全部为POND记录。其他中心信息采集项目与标准相同，但未登记入POND。

4.　统计终点及定义：

无病生存（治疗起始日期至未次随访日期）；复发（骨髓复发：骨髓形态学检查幼稚细胞≥25%；中枢复发：脑脊液甩片形态学检查幼稚细胞≥5个/μl；睾丸复发：单纯睾丸复发需病理检查证实，睾丸复发合并骨髓复发时可以依靠体格检查和B超检查确诊）；死亡；放弃；第二肿瘤（恶性肿瘤）；失访。放弃定义为白血病无恶化或复发但未完成治疗而家长主动停止治疗者。失访定义为完成全部治疗而后续未采集到随访信息者。

有下列合并症发生时定义为严重合并症：脓毒性休克；重症肺炎（血氧饱和度低于0.90）；出血性休克；肾功能衰竭；合并需要紧急干预的心律失常或难以控制的惊厥或具有透析指征的肿瘤溶解综合征；坏死性胰腺炎；具有白细胞分离术指征的白细胞瘀滞症等需要入重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗的严重并发症。

三、统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验。生存分析和单因素分析采用Kaplan-Meier生存分析法，多因素分析采用COX回归多因素模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

5个中心接受SCMC-ALL-2005方案治疗，本组完成采集并分析3个中心的1 497例初发ALL患儿，男918例，女579例，男女比例1.58∶1，中位年龄4.8岁（3月龄~17.9岁）。临床危险度分组低危组528例，中危组806例，高危组163例。各中心患儿临床基本信息见表1，中心1 T细胞性ALL病例比中心2和3比例高，中心1高危组病例比中心2和3低（P均<0.05），各中心患儿性别、年龄、初诊时白细胞计数（WBC）组间分布差异无统计学意义（P均>0.05）。

二、形态学早期治疗反应

在泼尼松诱导治疗第8天时外周血幼稚细胞<1 000个/?l为泼尼松反应良好(prednisone good responder，PGR)，外周血幼稚细胞≥1 000个/?l为泼尼松反应不良（prednisone poor responder，PPR)。本组获得PGR 900例（900/1 012，88.9%），获得PPR 112例（112/1 012,11.1%）。诱导治疗第19天骨髓涂片检查幼稚淋巴细胞<5%为M1者926例（926/1 077，86.0%），幼稚淋巴细胞≥5%且<25%为M2者79例（79/1 077，7.3%），幼稚淋巴细胞≥25%为M3者72例（72/1 077，6.7%）。

三、诱导治疗35 d缓解率

1 459例患儿获完全缓解（complete remission，CR）（97.4%）；38例未缓解病例中：8例放弃治疗，2例转院，7例疾病进展死亡，21例延迟缓解（其中9例复发、7例后续异基因造血干细胞移植治疗后无病生存、其余5例延迟缓解患儿无病生存）。

四、MRD监测早期治疗反应

本研究仅收集了中心1的1 085例患儿的MRD资料，通过FCM找到可监测MRD标志者962例，覆盖率为88.7%（962/1 085）。诱导治疗35 d时641例患儿（641/957，67.0%）MRD<0.01%，治疗55 d时792例患儿（792/957，82.8%）MRD<0.01%。

五、严重合并症发生率

1 497例患儿中共发生严重不良反应164例次（11.0%）。包括42例脓毒性休克（22例死亡）、90例重症肺炎（16例死亡）、8例肿瘤溶解综合征（1例死亡）、4例失血性休克（1例死亡），3例肾功能衰竭（1例死亡）、3例坏死性胰腺炎、2例白细胞瘀滞、2例惊厥、2例严重肠道感染、1例肝静脉阻塞症（hepatic veno-occlusive disease，VOD）（死亡）、1例颅内出血（死亡），1例中枢神经系统感染（死亡）、1例造血干细胞移植后重度移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）（死亡），1例合并水痘死亡，1例低血压，胸腔积液、肝活检术后入ICU治疗各1例。累计合并症死亡46例，治疗相关病死率为3.1%，其中诱导期合并症死亡13例，占治疗相关死亡的28.2%。

六、长期生存分析

1 497例患儿中38例（2.5%）患儿诱导治疗失败。51例（3.4%）患儿放弃治疗，其中9例合并严重感染放弃治疗，其余因经济原因和认为疗效差而放弃治疗，50%的患儿于巩固治疗完成前放弃治疗，中位放弃治疗时间为6个月。1 497例患儿中289例（19.3%）复发，中位复发时间为19（2~114）个月，早期复发（<6个月）29例（10.0%），晚期复发（>36个月）74例（25.6%）。骨髓是最常见复发部位，共216例，占复发病例的74.7%，中枢神经系统复发25例，睾丸复发32例，6例患儿同时出现骨髓+中枢复发，7例患儿同时出现骨髓+睾丸复发，1例患儿同时出现中枢+睾丸复发，2例患儿髓外局部复发（卵巢及眼眶局部复发各1例）。8例患儿发生第二肿瘤（恶性淋巴瘤、神经胶质瘤、横纹肌肉瘤、骨髓异常增生综合征、成熟B淋巴细胞白血病、急性髓细胞性白血病M4、急性髓细胞性白血病M5、急性髓细胞性白血病M2各1例）。

高危组中24例接受异基因造血干细胞移植，其中17例（70.8%）无病存活，3例复发，1例植入失败，1例合并感染死亡，1例合并VOD死亡，1例合并重度GVHD死亡。10例复发患儿接受异基因造血干细胞移植，仅4例存活。

随访至2016年12月31日，中位随访时间69（24~141）个月。5年、10年总体生存率（overall survival，OS）为(80.0±1.0)%和(76.0±2.0)%（图1A），5年、10年EFS为(69.0±1.0)%和(66.0±2.0)%（图1B）。如除外51例无疾病恶化放弃治疗患儿，5年、10年EFS为(72.0±1.0)%和(69.0±2.0)%。5年、10年复发率为(23.0±1.0)%和(25.0±2.0)%（图1C）。其中低危组、中危组、高危组5年OS和EFS分别为：(91.1±1.4)%和(83.3±1.8)%、(79.2±1.5)%和(68.9±1.7)%、(52.9±4.4)%和(30.0±3.8)%（图2）。

SCMC：上海儿童医学中心；ALL：急性淋巴细胞白血病；OS：总生存率；EFS：无事件生存率

七、预后相关因素分析

1.　发病时临床信息与预后的相关性分析：

年龄<1岁患儿预后差，女孩的预后比男孩预后好（P=0.000）。起病时白细胞≥50×10⁹/L的患儿预后差（P=0.000）。免疫分型T-ALL者预后差（P=0.000）。遗传学信息中1 160例患儿获得了生物学信息结果，BCR-ABL融合基因、MLL重排者预后差，TEL-AML1融合基因阳性预后较好（P=0.000）。对基数相同的发病年龄、性别、起病时白细胞数、免疫分型和危险度分组进行COX回归多因素模型分析发现，患儿的发病年龄、性别与危险度分组与预后相关（表2）。

2.　早期治疗反应与预后的相关性分析：

PPR患儿预后差，诱导治疗第19天骨髓M1者预后好，未获得CR的患儿预后差。诱导治疗第35天641例（641/957，67.0%）患儿MRD<0.01%，第35天MRD未转阴的患儿预后差（P=0.000），治疗第55天时792例（792/957，82.8%）患儿MRD<0.01%，第55天MRD未转阴的患儿预后差（P=0.000）。对基数相同的泼尼松治疗反应、诱导治疗第19天骨髓涂片、诱导治疗是否CR、第35天MRD结果与第55天MRD结果进行COX回归多因素模型分析发现，诱导治疗是否CR与第55天MRD结果与预后相关(P均<0.05)，泼尼松治疗反应、诱导治疗第19天骨髓涂片、第35天MRD结果未对预后造成有统计学意义的影响（P均>0.05）（表3）。

3.　方案修正与预后的相关性分析：

以2009年4月30日为界根据诊断日期分别采用ALL-2005方案与ALL-2005修正方案进行治疗，524例患儿采用ALL-2005方案（低危组、中危组、高危组比例为37.7%、52.7%、9.6%），973例患儿采用ALL-2005修正方案治疗（低危组、中危组、高危组比例为34.0%、54.4%、11.6%），采用ALL-2005修正方案进行治疗的患儿预后好于ALL-2005方案治疗的患儿，5年EFS差异有统计学意义（71.5%比66.1%，P= 0.015）（图3）。

讨论

本研究通过在多家中心使用统一的SCMC-ALL-2005方案治疗儿童ALL，经过长期随访，得到了较为可靠的儿童ALL多中心大样本临床研究远期结果。SCMC-ALL-2005方案治疗儿童ALL的5年OS达到80%，虽然低于美国St. Jude儿童研究医院XV方案的5年OS 93.5%的疗效^[6]，但与2014年报道的欧洲BFM 95方案5年OS 79.9%的疗效相当^[7]。本方案较以往的方案优势在于结合形态学、免疫学和细胞遗传学分型与MRD结果进行不同危险度患儿的分层治疗，对于危险度低的患儿减轻治疗强度，在不降低疗效的同时降低治疗相关病死率，对于危险度高的患儿增加治疗强度，对高危组患儿常规推荐异基因造血干细胞移植，进而改善高危组患儿的疗效。

纳入统计的3家中心患儿临床基本信息中危险度分组不平衡，说明危险度分组的判断可能存在偏差。综合分析患儿临床信息与预后的相关性，性别与年龄对预后的影响差异有统计学意义，多因素分析时初始白细胞计数与免疫分型对预后影响差异并无统计学意义，考虑性别与年龄在预后影响中起关键性作用，通过根据临床危险因素分层的治疗策略，消除白细胞计数和免疫表型对临床疗效的作用。早期治疗反应与预后的相关性的多因素分析中发现仅诱导治疗是否CR和第55天MRD与预后有相关性，其余早期治疗反应与预后并无明显相关性，说明诱导治疗结束后的MRD评估对预后的判断更加准确。St. Jude儿童研究医院的Pui等^[8]2015年报道诱导治疗后的MRD检测结果对指导预后以及调整治疗具有重要的指导意义，本研究结果与St. Jude儿童研究医院的临床研究结果相符。

近年来，在ALL治疗领域门冬酰胺酶的作用得到了很大的关注。Ahlke等^[9]研究显示累计使用门冬酰胺酶大于26周者较不到26周者生存率提高将近20%。SCMC-ALL-2005改良方案中提高了门冬酰胺酶的使用，降低了ALL患儿的复发比例，尤其是髓外复发率。由于酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）尚未广泛应用，本研究中BCR-ABL融合基因的患儿预后差；TEL-AML1融合基因表达的患儿预后相对较好，上述分子生物学研究结果用于指导建立了ALL-2015多中心研究方案，ALL-2015多中心研究方案中将TEL-AML1融合基因表达的患儿划分为低危组，表达BCR-ABL融合基因的患儿划分为中危组并常规应用TKI，将诱导期结束时MRD结果用于区分是否进入移植组，目前有包括香港威尔士亲王医院在内的20家医院参与该临床研究。随着分子生物学检测技术不断进度，越来越多的ALL相关分子标志被发现，如Ph-like ALL，其基因表达谱和Ph⁺ALL极为相似，而且也往往有酪氨酸激酶的活化^[10]。此外，21号染色体的内部扩增（iAMP21）也是逐渐被认识的一种细胞遗传学异常^[11]，此外，具有MLL重排的ALL尤其是婴儿ALL预后很差^[12]，本组结论相似，也是下一期改进的目标。问题与今后工作改进方向：限于研究经费及人力成本，本方案执行的质量控制和信息采集监督机制不够完善，如危险度分组和MRD等检查各中心自行控制可能出现误差、未对方案依从性实行实地核查可能无法避免方案执行偏差、未将全部中心的病例进入POND登记系统，周期性采集资料使统计结果可能产生偏差等，因此在后续的2015方案研究中避免以上不足是我们重要任务。