超声引导下的经支气管针吸活检的并发症及处理研究进展

超声引导下的经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)是一项近年来兴起的检查技术，主要用于纵隔、肺门病变的诊断及肺恶性病变的分期^[1]。通过支气管镜前端的实时超声探头，临床医师能够提高对病变组织及周围血管的辨别能力，增加跨壁穿刺检查的安全性及准确率^[1]。越来越多的证据表明，作为肺恶性肿瘤的诊断，特别是分期的工具，EBUS-TBNA有取代纵隔镜的趋势^[2]。随着EBUS-TBNA的广泛应用，相关并发症的报道也逐渐增多^[2]。现将EBUS-TBNA相关并发症及其防治措施综述如下。

一、EBUS-TBNA并发症的国内外研究现状

随着EBUS-TBNA在国内的广泛应用，相关研究也逐步增加。但国内对于EBUS-TBNA的研究主要集中在其临床应用及诊断价值方面^[3]，尚未见EBUS-TBNA并发症相关的系统性报道，可能与国内应用EBUS-TBNA时间较短及其本身并发症较少等原因有关。

发达国家对EBUS-TBNA的应用相对时间更早也更为广泛，因而对其并发症及处理的研究也更完善。2015年土耳其一项回顾性研究表明EBUS-TBNA严重并发症的发生率为0.16%^[4]。2014年von Bartheld等^[5]报道EBUS-TBNA的严重不良事件发生率为0.05%。2013年日本呼吸内镜协会回顾分析显示总并发症发生率为1.23%，死亡率0.01%；并且此次调查第一次提到操作器械损坏，其中最常见的并发症是置入穿刺针的工作管道断裂^[6]。而此前Eapen等^[7]的前瞻性分析报道的并发症发生率为1.44%。相关并发症的发生率不同，可能与研究方法、研究范围、操作者熟练程度及并发症定义不同等有关。

二、与患者相关的并发症及其防治措施

1．出血、血肿：

在日本全国范围的调查中^[6]，出血是最常见的并发症，发生率为0.68%。活检后出血是支气管镜检查一项已知的并发症，但通过实时超声探头的检测，操作者更容易辨别及避免穿刺至大血管，因此致命性大出血是极其罕见的^[8,9,10]。文献中仅见一例凝血功能障碍的患者出现致命性大出血^[11]。EBUS-TBNA导致出血、血肿的原因可能与患者呼吸运动、EBUS引起的咳嗽、主动脉或肺动脉搏动不同步，导致穿刺针偏移，加重血管壁的撕裂有关^[9]。出血、血肿并发症的预防及治疗措施：(1)术前完善凝血功能检测；(2)根据病灶位置和直径大小调节穿刺针长度；(3)穿刺过程中注意观察针尖的位置，稳住针尖前端；(4)如果术中有血液吸出应立即停止操作并严密观察生命体征，用水囊轻压穿刺部位对轻微的出血通常会有帮助^[12]；(5)当发生大出血时需要应用止血药物，必要时完善血管造影，明确出血情况，给予相应处理；(6)出现血肿时应动态观察血肿有无进行性增大，无症状者可待其自行吸收^[9]，若血肿导致气道狭窄，应根据患者情况决定是否置入支架等进一步治疗^[8]。

2．感染性并发症：

尽管出血性并发症最常见，但文献中感染性并发症报道更多，且可能更为严重。日本呼吸内镜协会报道的感染性并发症发生率为0.19%^[6]，较常见的感染性并发症包括纵隔脓肿、肺脓肿、心包炎等^{[13,14,15,16,17,18,19]}。虽然EBUS-TBNA有7%的可能发生菌血症^[20]，但感染性并发症被认为主要是由口咽部常见菌群污染穿刺针，进而直接播散至靶组织所致^[15]。这些常见菌群包括溶齿放线菌、变形链球菌、草绿色链球菌、乙型β溶血性链球菌、肺炎链球菌等。Hass^[15]提出，穿刺过程中穿刺针完全伸出可能会增加感染性并发症的发生。此外，囊性病变及坏死区域在穿刺后可能更容易发生感染性并发症^[19]，可能与局部血流少，机体清除细菌能力弱有关^[14,19]。感染性并发症的预防及治疗措施：(1)避免穿刺针全部伸出，确保操作全程视野中能到看到针尖^[15]；(2)在收集及准备细胞学样本时，严格避免污染穿刺针；(3)如果影像学已经能高度提示病变部位为囊肿或坏死区，应尽量避免穿刺^[21]；(4)操作后观察有无感染迹象(如发热、胸闷等)，目前常规诊断性支气管镜检查不推荐预防性使用抗生素，但有学者^[14,17,19]推荐某些特殊病变部位穿刺(如囊性、坏死性病变)应预防性使用抗生素；(5)当已经出现感染性并发症时应积极经验性抗感染治疗，并尽快获得病原学证据对因治疗。必要时需考虑局部引流、支气管灌洗甚至外科手术干预^[13]。

3．炎性息肉：

文献中两例结核性淋巴炎患者行诊断性EBUS-TBNA术后出现支气管内息肉^[22,23]。Lee等^[23]报道了1例73岁纵隔淋巴结核的女性，在EBUS-TBNA后先后2次出现结核结节，结节经支气管镜氩等离子体凝固术及抗结核治疗好转。Lee等^[24]提出了息肉发生发展的过程：各种理化损伤引起毛细血管通透性增加及炎细胞浸润，进而引起局部充血及组织水肿，最终导致支气管黏膜受到破坏，肉芽组织沿着破损黏膜向周围组织扩散形成。炎性息肉的预防及治疗措施：(1)淋巴结穿刺次数不应过多，避免支气管黏膜过度损伤；(2)行EBUS-TBNA的患者术后若出现呼吸困难或持续性咳嗽，应及时行支气管镜检查以排除恶性肿瘤种植或肉芽肿性炎症扩大^[22]；(3)若无明显症状可定期随访观察^[24]，造成支气管狭窄时，可在支气管镜下行息肉切除或经活检钳钳夹^[22]。对于是否使用糖皮质激素治疗，仍需进一步探讨。

4．气胸、纵隔气肿：

日本呼吸内镜协会报道的气胸发生率为0.03%^[6]。在第1例气胸并广泛皮下气肿病例中，患者在给予鼻导管吸氧及对症支持治疗后好转^[25]。Gnass等^[26]报道了1例有慢阻肺及肺大疱病史的患者在行EBUS-TBNA 30 min后出现张力性气胸。也有报道气胸可延迟至操作后36 h出现^[10]。气胸的发生可能是穿刺活检时损伤了正常肺组织或意外刺入肺大疱，咳嗽致胸内压增大也可导致自发性肺大疱破裂。气胸的预防及治疗措施：(1)在操作前确定患者有无危险因素，比如重度肺气肿或同时行肺活检(Transbronchial lung biopsy, TBB)等，操作后也应对此类患者严密监测^[26]；(2)根据患者病变范围、临床症状及体征选择氧疗、胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流等操作。

5．其他并发症：

文献提到的其他并发症包括利多卡因中毒、脑梗死、肿瘤破裂以及心肺并发症(例如低氧血症、呼吸衰竭、支气管哮喘发作、低血压、心律失常等)都是极罕见的^[6]。这些并发症提醒我们依据指南规范操作的重要性，预防措施包括：(1)预防性应用支气管舒张剂；(2)继续使用抗血小板或抗凝药物或依据潜在疾病换用其他药物代替；(3)术前充分评估操作指征；(4)在安全剂量内应用利多卡因；(5)选择合适的麻醉方式，尽可能减少穿刺部位及操作时间；(6)做好充分的术前准备，良好的术中配合及术后规范护理。

三、与设备相关的并发症及其防治措施

1．断针：2014年土耳其首次报道了EBUS-TBNA过程中穿刺针断裂的情况^[27]，在为一位62岁的男性患者准备第3次穿刺时，穿刺针前向运动发生断裂，超声成像显示屏发现针尖在支气管内，然而当支气管镜及时进入时，断针已不在支气管内，3 h后行腹部立位X线片发现了针尖在左上腹横结肠部位。分析原因可能是咳嗽或镜身接触带动导致断针离开支气管及气管，被吞咽至胃肠道。该病例追踪观察无其他并发症，推测断针可能随粪便排出。Tariq^[28]报道了1例穿刺针刺入支气管软骨环导致的断针，断针在可视支气管镜下及时钳出。Vial等^[29]报道了1例淋巴结内断针，多次尝试移除断针失败，因断针未造成进一步损伤，最终没有移除。这些病例均未造成患者严重损伤或不适，因此断针滞留引起的进一步并发症尚不明确，推测可能出现的并发症包括断针移位致血管破裂或血管栓塞，以及局部慢性炎症反应等^[29]。分析穿刺针断裂的原因可能是：(1)针尖部位浅凹样的特殊设计(利于穿刺针超声显像)可能使得该处的针管壁较其他部位更薄，更容易发生扭曲断裂^[27]；(2)穿刺针细长的尖部和粗短的尾部之间可能存在一个受力薄弱点，因此，该部位在穿刺取样时可能变细或损坏断裂^[28]。为防止穿刺针发生断裂，应对措施如下：(1)早期发现异常和及时干预是防止对患者造成伤害及设备损坏的有效方法；(2)在每次操作甚至每次进针之前检查器械(穿刺针等)的完整性；(3)操作时避免扭转或弯曲穿刺针，向前推进时避免用力过度^[30]；(4)插入和拔出穿刺针前应确保针尖位于鞘管内^[27]；(5)一旦发生断针，应立即行支气管镜检查确定有无进一步损伤并去除残留的断针部分^[28]；(6)支气管镜取出失败时，是否采取进一步措施取出断针应权衡风险与益处并进行个体化评估^[29]，当病变为良性且无进一步损伤或不能耐受手术时，可暂予观察；如果断针靠近大血管，良性病变及有手术条件的恶性病变应手术移除断针^[29]。

2．滑动手柄断裂Dhillon和Yendamuri^[30]还报道了1例滑动鞘杆断裂。在给一位女性患者行左肺门下淋巴结活检时，鞘杆调节器断裂成两半，在更换新的装置后操作顺利进行。分析造成滑动手柄断裂的原因可能是穿刺针插入气道的时候用力过度。因此在操作时应动作轻柔，用力适度^[30]。

3．弹簧圈脱出Zamora等^[31]报道了1例穿刺针过早穿出导致的异物滞留。一例52岁的患者在行EBUS-TBNA时，镜下将外鞘管调整到位后，进针时明显感觉到阻力，将鞘管退出后发现穿刺针已无意中超过鞘管进入工作管道。患者在操作结束2 d后自诉咳出"支架"样异物，该异物被证实为穿刺针前段用来保护工作管道的金属弹簧圈。该意外并未对患者造成损伤。对此，操作者应避免过早释放穿刺针至管外，并保持穿刺针远端在视野范围内^[31]。

四、EBUS-TBNA并发症相关的危险因素

EBUS-TBNA并发症相关的确切危险因素尚不完全清楚，可能与下列因素有一定相关性：(1)穿刺针型号：目前EBUS-TBNA所用穿刺针针径有22 G和21 G两种规格，相较22 G而言，后引进的21 G穿刺针理论上能获得更多的细胞组织故而提高诊断率，但其质地更硬，造成气道粘膜损伤的风险更高^[32]。Giri等^[33]的一项荟萃分析显示，21 G与22 G穿刺针在诊断率、样本量、平均穿刺数方面无统计学差异，且两者并发症相似，发生率低。但穿刺针型号是否对并发症产生影响，仍需进一步研究探讨。(2)穿刺部位病变性质：局部有坏死组织存在、囊性病变等在穿刺时发生并发症的风险相对增加^[10]。(3)同时进行的其他操作：美国一项研究研究唯一确定的危险因素即在EBUS-TBNA同时行支气管肺活检^[7]。(4)穿刺部位：在结节病的诊断中，穿刺隆突下淋巴结能获得较高阳性率^[3]，对并发症的影响尚无报道。(5)穿刺次数：每个淋巴结穿刺4针可获得足够的标本，累积阳性率最高^[3]，并发症发生率也较低。(6)其他因素：患者的生理状态、合并症、麻醉方式及医疗水平等不同的确会影响并发症的严重程度，但可能不会影响并发症发生率^[7]。另外，操作者的熟练程度、对病变及周围解剖的了解程度均可能与并发症的发生有关^[10]。

五、总结

EBUS-TBNA总并发症发生率低，操作较安全。为减少并发症的发生，操作者应接受专门的培训，熟悉相关器械的使用，严格遵守操作流程，尽可能减少穿刺次数，缩短操作时间。早期识别及处理相关并发症可以避免病情恶化。器械本身故障发生率低，术前术后应常规检查其完整性。