光学相干断层扫描辅助经皮肺血管成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压一例

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH)是反复肺动脉血栓栓塞引起肺动脉狭窄或闭塞，肺小动脉重构，导致肺动脉阻力增高和右心后负荷增加，最终导致右心功能失代偿甚至死亡，属于第四大类型的肺动脉高压。CTEPH预后差未经治疗患者3年生存率仅10%，中位生存期2.8年^[1]。肺动脉内膜剥脱术(pulmonary endarterectomy，PEA)过去通常认为是首选治疗方法，但PEA手术难度大、风险高、创伤性大，部分患者术后仍存在肺动脉高压。经皮肺血管成形术(percutaneous transluminal pulmonaryangioplasty，PTPA)是近年来用于治疗CTEPH的新技术。文献报道PTPA能够明显改善CTEPH患者的症状和肺血液动力学，有望成为无法接受PEA患者的有效治疗策略^[2,3,4,5,6]。虽然PTPA创伤性小，但仍存在并发症，包括血管损伤、破裂及术后再灌注肺水肿等。为减少并发症、增加成功率，现引进了新的技术对病变进行实时精准评估，包括血管内成像及压力导丝等。现介绍1例CTEPH患者根据肺灌注检查结果确定治疗范围，术中采用光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)结合压力导丝对病变血管进行形态学和功能学评估，最终成功实施PTPA，以提高对PTPA的认识。

患者男，51岁，因"活动后气促5年"于2016年6月28日入院。患者5年前无明显诱因始出现活动后气促，上楼梯及快步行时明显，外院行胸部CT肺动脉造影示多发肺动脉栓塞，右心导管检查平均肺动脉压力58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，诊断为"CTEPH"。给予波生坦片125 mg，2次/d联合华法林钠片，根据国际标准化比值(INR)调节剂量。规律治疗1年，INR波动于1.7～2.2，仍觉活动后气促明显，步行1层楼梯即感明显气促。遂转入我院，加用西地那非25 mg，3次/d，规范联合治疗3个月后症状仍无改善，为进一步治疗收入院。患者既往史、个人史及家族史均无特殊。入院辅助检查：(1)CT肺动脉造影：主肺动脉及左右肺动脉干增宽。双肺动脉多发充盈缺损，右上、双下肺动脉多发狭窄(图1，图2)。(2)肺通气灌注/显像：可见双肺多发灌注功能受损，与通气显像呈不匹配性改变，符合肺栓塞表现；右上肺野及双下肺血流灌注明显减少，主肺动脉干及左右肺动脉干增宽，拟诊断为肺动脉高压(图3，图4，图5，图6，图7，图8)。(3)心脏彩色多普勒超声：右心房及右心室增大，可见三尖瓣反流(中度)，估测肺动脉收缩压为98 mmHg；二尖瓣反流(轻度)；左心室收缩功能未见异常。(4)下肢静脉彩色超声：双下肢深静脉血栓栓塞声像：左腓静脉后一条不完全栓塞；右小腿一肌间静脉完全栓塞。腹部超声未见明显异常。(5)肺功能：通气功能正常、弥散功能轻度下降。(6)睡眠呼吸监测：呼吸暂停低通气指数为12次/h；风湿免疫学检查及凝血功能检查均阴性；D-二聚体(ELISA法): 188 μg/L(68～494 μg/L)。入院诊断为CTEPH，右心房、右心室扩大，心功能Ⅲ级，下肢深静脉血栓形成。

因规范药物治疗效果不佳，建议行PEA手术治疗，但患者考虑PEA术风险大，拒绝接受。建议患者行PTPA术并告知手术风险，患者及家属同意并签署手术同意书。行右心导管检查，具体数据见表1。术前根据术前肺通气/灌注检查结果提示右上肺和双下肺通气灌注缺损明显区域作为治疗部位，送入5F猪尾导管行双下肺野多体位选择性肺动脉造影确定病变血管确定病变部位(图9，图10，图11)。沿导丝送入6F MPD及6F JR3.5指引导管采用子母技术，将指引导管置于靶血管开口，送入贯穿导丝置于血管远端，沿导丝送入C7 Dragonfly OCT图像采集导管行OCT检查，可见管腔内大量网状结构，管腔狭窄(图12)。回撤OCT成像导丝，送入Pressurewire置于血管行压力测定，狭窄近端压力86/14/39 mmHg、狭窄远端压力16/7/11 mmHg，PPR(Pd/Pp)：0.25。使用Cordis 3.0×15 mm球囊压力8～12个大气压维持8～10 s于病变部位扩张，扩张后造影血流明显改善，局部肺静脉回流明显增多增快。再次送压力导丝及OCT成像导丝，OCT成像导丝可见网格样结构被撕裂、管腔较前增宽(图13)；分别测量压力，狭窄近端压力86/8/34 mmHg、狭窄远端压力33/8/14 mmHg，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)为0.44(图14，图15，图16，图17)。为避免再灌注肺水肿，初次在右上叶和双下叶肺野选择3条血管进行扩张，术毕拔除股静脉鞘管，加压包扎。术程顺利，患者无咯血、恶性心律失常。术后严密观察48 h，未发生灌注肺水肿。术后患者活动后气促症状改善。出院治疗方案为他达拉非10 mg，1次/d，贝前列素钠20 μg，3次/d，利伐沙班20 mg，1次/d。1个月后复查右心导管检查(表1)，再次行右上及左下肺动脉球囊扩张(表2)。手术过程同上，术中和术后患者无咯血、无灌注肺水肿发生。术后患者活动后气促症状明显改善，6 min步行距离延长，行肺通气/灌注检查发现治疗后右上肺和左下肺灌注较前改善(图3，图4，图5，图6，图7，图8)。出院治疗方案为他达拉非10 mg，1次/d，利伐沙班20 mg，1次/d。

注：图9可见右下肺动脉基底段多发狭窄；图10示球囊扩张狭窄肺动脉；图11球囊扩张后复查发现右下肺动脉血流明显改善，肺静脉回流增多增快

注：图14为第1次球囊扩张前；图15为第1次球囊扩张后；图16为第2次球囊扩张前；图17为第2次球囊扩张后；红色波形为病变近端压力波形，绿色波形为病变远端压力波形

早期PTPA主要用于先天性肺动脉狭窄患者的治疗^[7,8]，1988年Voorburg等^[9]采用PTPA成功治疗1例CTEPH患者，该患者前后共行3次PTPA，1年后复查右心导管检查肺动脉压力、血管阻力均改善，开启了PTPA应用于CTEPH的治疗。PTPA是一种微创介入治疗^[6]，利用导丝通过闭塞或狭窄管腔，通过膨胀球囊扩张血管，达到恢复肺动脉血流、降低肺血管阻力下降、改善患者心功能。PTPA的关键在于靶血管的选择、球囊选择、球囊膨胀的压力和维持时间及每次治疗血管的数量等。以上因素影响患者治疗效果和并发症的严重程度。不适当的球囊扩张将导致血管夹层、破裂患者咯血、窒息和死亡的风险。为了避免发生严重并发症，近年PTPA术有许多改进，为了准确选择扩张球囊及扩张压力，准确测量狭窄部位近、远端管腔大小非常必要。OCT是近年发展的一种新的成像技术，图像分辨率约10～20 μm，达到显微水平，比血管内超声图像清晰度高10倍，而且成像导丝细长适用于外周小血管内成像，因此被称为"活体显微镜"。OCT能够清晰显示外周肺动脉腔内结构、形态和部分管壁结构^[10]，为PTPA提供精准的管腔内径数据。Tatebe等^[11]入选9例外周型CTEPH患者行PTPA术中使用OCT和血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)评估。结果发现虽然IVUS也检测到相似的管腔内结构，如血管内膜，管壁情况，附壁血栓、皮瓣及网状物，但IVUS的分辨率明显低于OCT。但是OCT仅提供血管腔内形态，却无法判断管腔内血流功能学情况。近年有学者将压力导丝结合管腔内成像技术应用于PTPA术中。压力导丝已被用于经皮冠状动脉介入治疗，对准确判断病变部位和评价治疗效果有重要作用。FFR<0.8时，提示此病变明确需要处理^[12]。Inami等^[13]将压力导丝应用于PTPA术，同样采用0.8作为判断病变是否需要处理的依据。压力导丝的引入不但能减少非必要扩张，同时，根据压力导丝测量结果决定扩张程度避免过度扩张，减少术后灌注肺水肿发生。Roik等^[14]对9例CTEPH患者进行了50次PTPA术，同时使用OCT进行病变的形态评估以及使用压力导丝评估其血流动力学，术后显著改善患者的血流动力学，增强运动能力和降低生物标志物水平，随访期间没有严重发生严重并发症。

本例患者CTPA存在肺动脉多发血栓栓塞，多发管腔狭窄，我们根据肺灌注结果决定治疗部位，选择治疗血管。术中利用OCT评估病变结构结合压力导丝测定FFR指导球囊选择、扩张压力及精准定位。为避免发生再灌注肺水肿，我们采用逐步、分次扩张策略，避免一次过度扩张，术后患者无发生咯血、再灌注肺水肿，随访患者活动后气促症状及肺血管阻力，患者症状及各项指标明显改善。综上所述，现有的临床研究结果显示，PTPA是CTEPH的有效治疗方法^[6]，术中采用成像技术结合压力导丝及采用分次扩张策略能够减少或避免并发症发生。但是长期疗效尚不确定，仍需大量的临床前瞻性研究结果证实。