小头畸形-骨发育不良-原基性侏儒综合征Ⅱ型(Microcephalic or Majewski′s osteodysplastic primordial dwarfism type Ⅱ，MOPD Ⅱ)(OMIM 210720)是一种极其少见的综合征，表现为宫内极度生长迟缓、出生后生长延迟、小头、骨骼以及牙齿发育不良等。该病多呈常染色体隐性遗传，主要由位于染色体21q22的编码关键的中心体粒周蛋白(Pericentrin，PCNT)基因功能性突变所引起[1]。PCNT是参与微管形成的一种高度保守的中心体蛋白。在体细胞内PCNT是中心粒周围物质成分之一，参与构成中心体的结构平台并募集一系列调控蛋白和微管释放蛋白，形成活跃的中心体，调控纺锤体组装。中心体蛋白在有丝分裂纺锤体极的强力定位需要PCNT，这对有丝分裂纺锤体定向非常关键[2]。本文报道1例PCNT基因新发现突变的MOPD Ⅱ男童，伴有生长激素缺乏症、2型糖尿病、高血压、黑棘皮病、牛奶咖啡斑和牙发育不良等，其中高血压、牛奶咖啡斑等体征为首次报道，旨在加深临床认识。
患儿，男性，13岁，浙江人，因"身高增长缓慢13年余，肤色加深半年余"入院，患儿系第二胎第二产，有"宫内发育不良"史，母孕27周＋1d因"前置胎盘"行剖宫产，产时无窒息，出生体重1 420 g(第25～50百分位)，出生时身长约39 cm(第25～50百分位)。自幼发现生长缓慢，每年身高增长小于4 cm，2011年曾行生长激素激发试验显示完全性生长激素缺乏(表1)，2011年9月～2012年10月曾用生长激素治疗，期间身高共增长7.1 cm，后自行停止治疗。患儿有隐睾病史(10岁时发现)，未予特殊处理，后复查双睾丸均降至阴囊内。患儿自幼皮肤较黑，略胆小，平素进食偏少，半年前起发现颈部、腋下及腹股沟处皮肤颜色加深，食量增加。2012年发现血压增高(具体不详)，多次测血压150/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，平素无头晕头痛，无视物模糊，无恶心呕吐，无多饮多尿，无体重减轻。患儿发病以来，纳可，精神可，二便无殊。否认麻疹、水痘、猩红热等病史。按时接种疫苗，否认药物及食物过敏史。生后混合喂养，按时按需添加辅食。该患儿父亲47岁，母亲44岁，均体健，否认父母近亲婚配。有1名姐姐，现20岁，体健。
 | 表1 生长激素激发试验 |
生长激素激发试验
| 0 min | 30 min | 60 min | 90 min | |
|---|---|---|---|---|
| GH(精氨酸μg/L) | 0.037 | 0.048 | 0.567 | 0.073 |
| GH(可乐定μg/L) | 0.132 | 0.236 | 0.055 | 2.836 |
注：GH：生长激素
入院体格检查：神清，精神反应可，血压：左上肢144/77 mmHg，右上肢150/80 mmHg，左下肢155/86 mmHg，右下肢152/82 mmHg，身高123 cm(<－5 SD)，体重30.8 kg(<－5 SD)，体重指数(BMI)20.35 kg/m2(约第50百分位)，指尖距118.5 cm，营养中等。皮肤弹性可，颈部、腋下、腹股沟明显黑棘皮，躯干和双下肢可见散在若干咖啡斑，双手指短。头略尖，小头畸形(头围47.6 cm)，头发分布均匀，特殊面容。双眼无殊，耳廓偏小，外耳道无分泌物。鼻道通畅，鼻中隔居中。牙胚发育不良，牙列紊乱、牙齿偏小且稀疏未出全(共16颗牙齿)，口腔黏膜完整。颈静脉无怒张，气管居中。胸部对称，心脏体检无殊，全腹软，未扪及包块。外生殖器男性，阴囊色素明显沉着，阴茎长度约5 cm，双侧睾丸大小约4 ml。神经系统检查阴性。患儿临床特征见图1。
注：第一行3张图可见：特殊面容，头尖、脖颈短、眉梢及眼角下斜，双耳小，颈部黑棘皮；第二行3张图可见：全身多发牛奶咖啡斑；腋下黑棘皮明显；第三行左图牙齿稀疏缺失、排列紊乱且偏小；第三行右图：阴囊阴茎偏小、色素沉着，腹股沟色素沉着
一般检查如血、尿常规及电解质均正常。肝功能谷丙转氨酶(ALT)偏高(57IU/L)，余无殊；血脂正常；糖代谢相关检查显示患儿多次餐后血糖>12 mmol/L，HbA1C较高(6.2%)，存在胰岛素抵抗。口服糖耐量试验及胰岛素释放、C肽释放试验结果见表2，糖尿病相关抗体阴性。肾上腺皮质功能检测显示促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇水平及节律正常。甲状腺功能正常(FT3 6.05 pmol/L，FT4 9.79 pmol/L，TSH 2.77 μIU/ml)。甲状旁腺素偏低(6.0 ng/L)。甲胎蛋白(AFP)正常(2.10 ng/ml)。性激素激发试验显示垂体促性腺激素分泌正常(表3)，睾酮3.13 ng/ml，偏低，提示睾丸功能不足。
 | 表2 LHRH激发试验 |
LHRH激发试验
| 激素 | 0 min | 30 min | 60 min | 90 min | 120 min |
|---|---|---|---|---|---|
| FSH(mIU/ml) | 10.06 | 29.84 | 32.30 | 25.60 | 26.31 |
| LH(mIU/ml) | 3.64 | 30.29 | 44.50 | 21.60 | 16.92 |
注：LHRH：促黄体生成激素释放激素；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素
 | 表3 口服糖耐量试验及胰岛素释放、C肽释放试验 |
口服糖耐量试验及胰岛素释放、C肽释放试验
| 指标 | 0 min | 30 min | 60 min | 120 min |
|---|---|---|---|---|
| 血糖(mmol/L) | 4.50 | 8.30 | 10.30 | 11.90 |
| 胰岛素(μIU/ml) | 52.90 | >300 | >300 | >300 |
| C肽(ng/ml) | 7.04 | 24.65 | 36.37 | 35.42 |
影像学检查显示骨龄约13岁。胆、胰、脾、泌尿系统、肾上腺、甲状旁腺、心脏超声未见明显异常。肝脏超声提示脂肪肝、右后叶内"肝岛"可能。甲状腺超声示甲状腺较同龄儿小(右叶：上下径24 mm，前后径6.3 mm，左右径8.8 mm；左叶：上下径28 mm，前后径4.6 mm，左右径8.8 mm；峡部厚度2.2 mm)。头颅MRI增强显示脑室系统形态可，脑沟、池未见明显异常，中线结构无移位，两侧脑实质内未见异常信号，未见颅内动脉瘤等信号。垂体MRI平扫显示垂体柄上段稍粗，垂体形态无异常。睾丸超声显示：右侧睾丸24 mm ×1 mm ×18 mm，左侧睾丸24 mm ×11 mm ×17 mm；右侧附睾头与阴囊内壁间见一外径约4 mm、边界清、透声好的薄壁无回声团，内部未见血流信号；提示右侧附睾或肉膜囊肿。
采集患者及父母的血样进行检测。外周血基因组DNA采用德国Qiagen的QIAamp Blood DNA Mini kit试剂盒提取。3 μg的基因组DNA经美国Covaris公司的M220打断仪处理后得到150～200 bp的DNA片段，采用美国Agilent公司SureSelect试剂盒建库，最后使用美国Illumina公司HiSeq 2500 System进行高通量测序。测序数据经Illumina Sequence Control Software(SCS)评估合格后，使用美国SoftGenetics公司的NextGENe®软件进行数据读取，读取完毕后的数据上传到美国Ingenuity Systems公司的Ingenuity® Variant Analysis?软件进行生物信息学分析。全外显子组测序及生物信息学分析结果显示，患者PCNT基因存在无义突变c.502C>T(p.Gln168*突变)和c.3103C>T(p.Arg1035*突变)。
扩增PCNT(GenBank序列号：NM_006031.5)基因突变位点的引物使用UCSC在线软件。使用TAKARA公司的rTaq DNA聚合酶进行PCR，PCR产物经1%的琼脂糖凝胶电泳确认后使用Qiagen公司的QIAquick Gel Extraction Kit试剂盒纯化，纯化产物经美国Applied Biosystems公司的ABI3730XL测序仪Sanger测序，测序数据使用美国SoftGenetics公司MutationSurveyor软件进行分析。进一步Sanger测序验证家系成员，患儿父亲携带无义突变c.3103C>T，p.Arg1035*突变(杂合)，其母携带无义突变c．502C>T，p.Gln168*突变(杂合)，基因测序图见图2。
注：患者PCNT基因(NM_006031.5)存在：(1)无义突变c.502C>T，p.Gln168*；(2)无义突变c.3103C>T，p.Arg1035*突变(杂合)；其父携带无义突变c.3103C>T, p．Arg1035*，其母携带无义突变c.502C>T，p.Gln168*
患儿入院后完善相关检查，并多次检测收缩压均在130 mmHg以上，结合各项化验检查诊断为：(1)MOPD Ⅱ型；(2)2型糖尿病；(3)黑棘皮病；(4)高血压。予二甲双胍片(500 mg，bid)口服及保肝等对症治疗，现随访2个月，患儿血糖趋于正常，肝功能正常，黑棘皮较治疗前减轻。因考虑患儿存在2型糖尿病，不建议生长激素治疗，并定期复查肝脏超声以及头颅DSA检查。
原基性侏儒症为一组以极端的全身性增长受限的人类单基因遗传病，包括MOPD Ⅰ、Ⅱ型、塞克尔综合征(Seckel syndrome，其特征为侏儒样体型、头面部畸形酷似鸟头)、Silver-Russell综合征(特点是严重宫内和出生后生长发育迟缓、喂养困难，同时具有身材矮小、脸小呈三角形、低位耳、第五手指弯曲等特点)和迈尔-格林综合征(Meier-Gorlin syndrome，矮小-小耳畸形-髌骨发育不良等)[3]。MOPD是原基性侏儒症中最常见的类型，由Brizard等1973年首次报道。Majewski等[4]1982年将MOPD与塞克尔综合征等区分开来，并将MOPD分为上述3种类型。但各综合征之间临床特征及分子生物学病因存在相互重叠，故其分类尚存较大争议。另MOPDⅡ型还需要与Dubowitz综合征(Dubowitz综合征特征为身材矮小、小头畸形、面部异常、湿疹)鉴别[5]。由于以上疾病主要致病基因不同[6]，因此，遗传学检测成为精准诊断的重要手段。
MOPDⅡ临床特征为严重的宫内和生后生长不足、小头畸形、骨骼发育不良等。骨骼畸形可表现为鼻突出且窄、拱形上腭、釉质发育不全、身材矮小、骨盆高且狭窄、前手臂和腿不成比例的缩短，轻度髋内翻等[7]。MOPDⅡ患者常伴发脑动脉瘤或其他渐进性脑血管畸形或烟雾病[8,9]。Dieks等[10]报道1例22岁患者，曾因冠状血管病变接受冠状动脉搭桥手术，因颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血康复治疗，最后死于脑动脉瘤再次破裂。Perry等[5]发现已报道的147例MOPDⅡ患者中，47例(32%)有脑血管疾病，包括阻塞性动脉病(包括烟雾病)和脑血管瘤病。本例患者无肥胖、BMI正常，无高血压家族史，但有高血压症状，提示其存在血管病变的可能。Unal等[11]发现，白细胞增多、血小板增多症是MOPDⅡ患者常见的血液学异常。部分患者MOPDⅡ有严重的牙齿畸形和牙槽骨发育不全，包括严重的小牙、乳白色的异型齿、无根的磨牙、恒牙过早脱落等[12]。MOPDⅡ患者其他临床特征有早发2型糖尿病、躯干肥胖，声音高尖和皮肤色素变化、轻度精神发育迟滞，外向的性格。除MOPDⅡ的基本表现外，有2型糖尿病、黑棘皮、牛奶咖啡斑、高血压以及牙列异常，丰富了MOPD Ⅱ的表现谱。
针对MOPD Ⅱ的各种问题需采取特异性的措施。Bober等[13]调查26例MOPD Ⅱ患者，发现在骨骼成熟后，其身高、体重低于人群平均值的－10.3 SDS、－14.3 SDS；MOPDⅡ患者无青春期生长突增。生长激素治疗不能改善最终身高，可能与患者存在生长激素抵抗有关。Faienza等[14]用重组人胰岛素样生长因子Ⅰ(rhIGF-Ⅰ)治疗了1例因其胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)极低且肝功能不全MOPD Ⅱ患者，rhIGF-Ⅰ治疗早期，身高从1.8 cm/年(－4.6 SDS)增加到4 cm/年(－1.9 SDS)。rhIGF-Ⅰ治疗虽不能替代该患者IGF-Ⅰ的生理作用，但可避免其矮小进一步加重。对于PCNT基因突变的MOPDⅡ患者，需通过脑成像和心脏超声等评估明确血管异常情况和进行预防性治疗。Perry等[15]提出了一种循证医学方法：诊断MOPD Ⅱ时需进行颈动脉和颅内循环的磁共振成像和血管造影筛查，在10岁前应该每年重复1次，10岁后每2年重复1次，并建议这种重复检查需要持续终生，同时应采取措施以保持患者血管健康。MOPDⅡ儿童常见髋内翻(发生率约31%)等病变，因此，需重视髋关节常规临床和放射学评估，必要时给予手术治疗[16]。因为颅缝过早融合，MOPD Ⅱ患者儿童期出现嗜睡、视乳头水肿等颅内压增高体征，可行外科手术，打开异常关闭的颅缝进行颅骨重建，增加颅内容积，缓解颅内压增高[17]。但本例患者存在完全性生长激素缺乏，曾予生长激素治疗13个月，期间身高增长7.1 cm，提示生长激素治疗对其有一定效果；在糖尿病控制后，可考虑谨慎使用生长激素以改善身高。
中心体、中心体相关蛋白和纺锤体相关蛋白缺陷是人类原发性小头畸形(Primary microcephaly，PM)和小头原基性侏儒(Microcephalic primordial dwarfism，MPD)综合征的最常见原因。细胞有丝分裂的进入、进展和终止受损均对PM和MPD发生起作用[18]。PCNT是一个关键的中心体结构蛋白，可通过募集γ-tubulin、蛋白激酶A(PKA)、蛋白激酶C(PKC)以及DICS1等蛋白来调控中心体的结构和功能。真核细胞的细胞核和细胞质之间存在着频繁的物质交换，PCNT还具有核质穿梭的功能，可以在Crml/RanGTP以及importin β的协助下进行出入核[19]。Pericentrin可通过其保守的C-末端PACT区域定位到细胞的中心体，从而在有丝分裂时可有效组织中心体周围物质[20]。目前PCNT基因突变引起MOPDⅡ的发生存在以下3种可能机制：PCNT缺失导致中心体异常，抑制了DNA损失时G2/M检验点的活化，从而导致有丝分裂阻滞或细胞死亡；中心体异常影响了微管的核化和组织，导致纺锤体缺陷，导致有丝分裂阻滞或细胞死亡；微管核化/组织异常阻碍了星体微管的形成，使纺锤体定向发生紊乱，细胞发生不对称分裂，减少了干细胞数目。PCNT基因缺陷小鼠组织和细胞均显示纺锤体定向误差；MOPDⅡ患者的成纤维细胞也显示同样的表型[21]。本例患者PCNT基因存在：(1)无义突变c.502C>T，p.Gln168*突变；(2)无义突变c.3103C>T，p.Arg1035*突变，均为新突变，经Alamut功能软件预测可使氨基酸翻译提前终止，形成截断型蛋白，进而导致疾病的发生。该新突变对功能的影响尚需要进一步研究。
不同PCNT突变位点所伴发的临床表现有异质性。如PCNT基因10号外显子c. 1468C>T突变的患者，骨骼畸形较为突出[7]。Li等[8]报道1例中国MOPD Ⅱ伴发蛛网膜下腔出血与多发性颅内动脉瘤的患者，发现其PCNT基因存在3种单基因突变或小缺失，分布在30、41和45号外显子。Kiliç等[22]报道1例PCNT基因14号内含子c.2609＋1G>A纯合剪切突变患者，在18个月时出现复发性中风和偏瘫，脑磁共振成像和血管造影显示脑回模式异常、皮质急性脑梗死、双侧颈内动脉狭窄和脑动脉血流下降。本例患者目前没有发现颅内动脉瘤征象，但仍建议患者每年定期复查MR或DSA以严密监测。Kantaputra等[12]报道2个泰国MOPDⅡ家系中携带PCNT基因p.Lys3154del、p.Glu1154*和p.Pro1923*突变表现为严重的牙齿畸形，恒牙牙列严重受影响。本例患者牙列异常明显，与泰国患者类似。
总之，MOPDⅡ表型有异质性，本文报道1例MOPDⅡ男童，伴有生长激素缺乏症、2型糖尿病、高血压、黑棘皮病、牛奶咖啡斑和牙发育不良等，其中高血压、牛奶咖啡斑等为首次报道，患者带有PCNT基因无义突变c.502C>T(p.Gln168*)和c.3103C>T(p.Arg1035*)，均为新突变。PCNT基因突变与临床表型的相关性研究还有待于更多资料的积累。
小头畸形-骨发育不良-原基性侏儒综合征Ⅱ型(Microcephalic or Majewski′s osteodysplastic primordial dwarfism type Ⅱ，MOPD Ⅱ)主要由中心体粒周蛋白(Pericentrin，PCNT)基因功能性突变所引起，临床上极其罕见。本文报道1例13岁男孩，因"身高增长缓慢13年余，肤色加深半年余"入院，除MOPD Ⅱ表现外还合并完全性生长激素缺乏症、2型糖尿病、高血压和黑棘皮病，多发牛奶咖啡斑。但头颅磁共振无动脉瘤等血管畸形。二代测序显示患者PCNT基因存在无义突变c.502C>T(p.Gln168*杂合突变)和c.3103C>T(p.Arg1035*杂合突变)，均为新突变，其父携带无义突变c.3103C>T(p.Arg1035*杂合突变)，其母携带无义突变c.502C>T(p.Gln168*杂合突变)。给予患儿二甲双胍片等治疗后，其血糖趋于正常，黑棘皮较治疗前减轻。针对PCNT基因突变的MOPD Ⅱ患者，需要定期评估血管异常情况。